Uvod

Endometrioza je stanje u kojem tkivo nalik endometriju raste izvan maternice i povezano je sa simptomima poput bolova u zdjelici, neplodnosti, dismenoreje i boli tijekom odnosa (dyspareunije). Iako se često koriste slikovne pretrage poput MRI-ja i ultrazvuka, laparoskopija i dalje je zlatni standard za dijagnozu, jer se lezije ne moraju uvijek vidjeti na snimkama. Dijagnoza se često kasni, obično traje 5 do 8 godina, što može dovesti do slabijih ishoda za pacijente.

Pacijentice s endometriozom mogu imati i nespecifičnu bol u donjem dijelu leđa (LBP), što može dovesti do preklapanja između ta dva stanja. Fizioterapeuti bi trebali biti svjesni ovih sličnosti i prepoznati znakove koji upućuju na endometriozu kod LBP-a kako bi mogli pružiti odgovarajuće zbrinjavanje i pomoći smanjiti dijagnostičko kašnjenje.

Metode

Istraživanja o povezanosti između križobolje i endometrioze su ograničena. Delphi studije pružaju metodu za prikupljanje i usporedbu dokaza te postizanje konsenzusa među stručnim mišljenjima u područjima gdje su dokazi oskudni.

Studija je uključivala tri runde upitnika (sl. 1). Prve dvije runde ispunile su dvije zasebne skupine stručnjaka, od kojih je jedna bila specijalizirana za endometriozu, a druga za bol u donjem dijelu leđa. U trećoj rundi obje su skupine objedinjene kako bi se postigao konačni dogovor. Sa prvim upitnikom dostavljen je sažetak literature, a sa svakom sljedećom rundom dijeljeni su sažeci prethodnih rundi. Studija je planirana da obuhvati tri runde.

Autor studije pripremio je zajednički dokument koji obuhvaća ciljeve, metodologiju, sažetak postojećeg znanja o endometriozi i bolovima u donjem dijelu leđa te utvrđenu poveznicu između ta dva stanja. Sastavljanje te zajedničke dokumentacije temeljilo se na prethodnom pregledu znanstvene literature.

Odabir stručnjaka

U regrutiranju za dvije odvojene podskupine, stručnjaci za endometriozu (fizioterapeuti za zdjelično dno) i stručnjaci za bol u donjem dijelu leđa (fizioterapeuti iz područja mišićno-koštanog sustava, MSK grupa) odabrani su na temelju kriterija uključenja, pri čemu je svaka podskupina uključivala najmanje devet stručnjaka. Ovaj je broj odabran u skladu s minimalnim brojem sudionika koji su, za Formalizirane smjernice konsenzusa (RCF), preporučili Francuska nacionalna zdravstvena vlast (HAS).

Prvi krug

Prvi krug obuhvaćao je 3 odjeljka:

1. Karakteristike sudionika i njihov status stručnjaka;
2. Otvorena pitanja o kliničkim indikatorima koji upućuju na endometriozu kod pacijenata s LBP-om. Sudionicima nisu dostavljeni nikakvi sadržaji. Od njih se tražilo da za svaki korak kliničkog razmišljanja (uzimanje anamneze, klinički pregled i ponovna procjena) predlože najmanje tri elementa te da ocene njihovu kliničku važnost (niska, umjerena ili visoka). Klinička važnost definirana je na sljedeći način:
   • Nisko: blago povećava verovatnoću endometrioze i mora se kombinovati s drugim elementima.
   • Umereno: umereno povećava vjerojatnost i treba je kombinovati s najmanje jednim drugim elementom.
   • Visok: značajno povećava verovatnoću i samo je dovoljno za sumnju na endometriozu.
3. Izjave o upućivanju pacijenata, ocijenjene na Likertovoj skali sa 7 stupnjeva.

Drugi krug 

Drugi krug provedен je odvojeno u okviru svake podskupine. Cilj je bio postići konsenzus o stavkama predloženima u prvom krugu, proceniti slaganje stručnjaka o stavkama koje su postigle gotovo-konsenzus te vrednovati nove stavke koje su proizašle iz preoblikovanja predloženih tijekom prvog kruga.

Treća runda 

Cilj trećeg kruga bio je postići konsenzus između dviju podskupina. Stoga je upitnik uključivao stavke koje su bile prihvaćene ili su ostale nejasne u obje podskupine tijekom prva dva kruga, kao i stavke izvedene iz preformulacija i komentara.

Kriteriji analize 

1. krug

Svi predloženi stavci zadržani su za drugi krug. Svrstani su u tablicu i rangirani prema tome koliko su često predlagani. Ta je tablica poslana stručnjacima zajedno s drugim upitnikom. Odgovori koji se nisu mogli interpretirati ili su bili neprimjereni bili su isključeni. Stavci koji se odnose na upućivanje pacijenata, procijenjeni pomoću Likertove skale, analizirani su prema kriterijima definiranim za krugove 2 i 3.

Runde 2 i 3

Stručnjaci su ocenjivali svaku stavku na Likertovoj skali od 7 stupnjeva (1 do 7). Sporazum je definiran kada su sve ocene bile ili ≤ 4 ili ≥ 4. Sve ostale raspodele smatrane su neslaganjem.

Svaka stavka klasificirana je na sljedeći način:

• Snažan dogovor (prihvaćeno): Medijan ≥ 6, dogovor među stručnjacima i sve ocjene u rasponu [6–7]
• Sadržajna suglasnost (prihvaćeno): Medijan ≥ 5, suglasnost među stručnjacima, i sve ocjene unutar [4–7] ILI sve ocjene unutar [4–7] osim jedne
• Nesigurno: Medijan između 4 i 7, pri čemu najviše troje stručnjaka ocjenjuje ≤ 4
• Odbijeno: Sve ostale situacije

Posebni slučajevi (kako bi se ograničio utjecaj odstupanja)

• Ako je medijan bio > 5,5, a sve su ocjene bile unutar [6–7], osim jedne (2. runda) ili dviju (3. runda) ocjena koje su bile niže (< 7), stavka se smatrala prikladnom uz snažan stupanj slaganja
• Ako su sve ocene bile u okviru [4–7], osim jedne (2. runda) ili dviju (3. runda) ocena koje su bile < 4, stavka se smatrala prikladnom uz relativni stupanj slaganja

Dodatni kriterij

Prag konsenzusa za razine kliničke važnosti postavljen je na 75%.

Rezultati

Sudjelovanje

U MSK podskupini, 9/10 stručnjaka (90 %) odgovorilo je na 1. krug, a 7 (70 %) na 2. i 3. krug. U PP podskupini, 10/11 (90,9 %) odgovorilo je na 1. i 2. krug, a 7 (63,6 %) na 3. krug. Svi su stručnjaci završili postdiplomsku edukaciju o endometriozi ili bolovima u donjem dijelu leđa. Oko polovica bila je edukatori ili su održavali predavanja; 47 % bilo je članovima znanstvenih društava, 37 % predavalo je na školama za fizioterapiju, a troje je pridonijelo publikacijama.

Ishodi rundi

U 1. rundi generirano je 64 stavke (MSK) i 61 (PP). Nakon 2. runde, u 3. rundu je prošlo 43 stavke (MSK) i 27 stavki (PP).

U 3. krugu prihvaćeno je 12 stavki (9 kliničkih sumnji koje upućuju na endometriozu u bolovima u donjem dijelu leđa i 3 preporuke za upućivanje).

Uključen je dogovor o upućivanju:

• Upoznavanje pacijenata s mogućom endometriozom i predlaganje razgovora s liječnikom (snažan stupanj slaganja)
• Upućivanje obiteljskom liječniku uz pisani sažetak i nastavak fizikalne terapije (relativni stupanj slaganja)

Analiza rundi

Rezultati su bili stabilni između rundi 2 i 3 (bez značajnih promjena).

Većina konačnih stavki (82%) predložena je od strane obje skupine na početku; 18% je došlo samo iz MSK skupine.

Razlike između skupina:

• PP stručnjaci bili su selektivniji za stavke u procjeni anamneze
• MSK stručnjaci bili su selektivniji za stavke kliničkog pregleda
• Manje neslaganja oko stavki za ponovnu procenu i upućivanje

Pitanja i razmišljanja

Kod bolova u zdjelici, postignut je konsenzus samo za stavke iz anamneze koje se odnose na zdravlje zdjelice i probavne simptome. Intenzivna dismenoreja bio je jedini simptom koji je postigao konsenzus kao znak koji upućuje na endometriozu kod LBP-a, što je potaknulo upućivanje pacijentice. Što se tiče bolova u donjem dijelu leđa, postignut je konsenzus samo o prisutnosti cikličke boli. Međutim, ostali gore spomenuti elementi iz anamneze i dalje mogu biti klinički relevantni i lako ih je uvrstiti u procenu pacijenata s bolovima u donjem dijelu leđa.

Ovi nalazi su u skladu s postojećom literaturom. Narativeni pregled ističe da su simptomi povezani s menstruacijom ključni pokazatelji te da bi trebali potaknuti upućivanje na pregled. U literaturi se također podupiru probavni simptomi i mogući genetski čimbenici, uz dobro poznate simptome kao što su dismenoreja, kronična bol u zdjelici, dispareunija i neplodnost.

Iako ne postoji jedan jasan mehanizam koji objašnjava povezanost endometrioze i bolova u donjem dijelu leđa, postoje brojne hipoteze. Jedno moguće objašnjenje je upućena bol iz zdjelice u lumbosakralno područje. Osim toga, centralna senzibilizacija—koja se često viđa kod pacijentica s endometriozom—može dodatno pridonijeti pojavi bolova u donjem dijelu leđa.

Zanimljivo, prikaz slučaja opisao je endometrijsko tkivo smješteno na L3 kralješku kod 33-godišnje pacijentice koja je imala cikličku, ponavljajuću bol u donjem dijelu leđa, potvrđenu MR-om i kirurškom biopsijom.

Pričaj štreberski sa mnom

Ova studija potječe iz magistarskog rada i stoga ima inherentna ograničenja. Provedena je od strane jednog istraživača, što je možda ograničilo opseg rada. Kako autor navodi, to je moglo dovesti i do pristranosti potvrđivanja (confirmation bias), uz mogućnost da su neka pitanja bila usmjerena i otvorena za subjektivnu interpretaciju.

Unatoč tim ograničenjima, studija daje vrijednu osnovu za prepoznavanje kliničkih značajki koje upućuju na endometriozu kod pacijentica/pacijenata koji dolaze s bolovima u donjem dijelu leđa. Međutim, uključivanje samo francuskih fizioterapeuta može ograničiti mogućnost primjene (generalizacije) rezultata na širu populaciju. Buduće Delphi studije koje bi uključile širi i raznolikiji panel stručnjaka iz različitih regija i podrijetla—uključujući ginekologe, primalje i druge relevantne zdravstvene djelatnike—mogle bi pružiti sveobuhvatnije uvide i omogućiti iscrpnije prepoznavanje preklapajućih značajki između ovih stanja.

Metodološki gledano, primena strukturiranih pitanja mogla je uvesti pristranost. Uključivanje odgovora otvorenog tipa uz kvalitativne metode, kao što je tematska analiza, moglo bi omogućiti dublje istraživanje odnosa između bolova u donjem delu leđa i endometrioze. Dodatno, potrebne su još studije validacije kako bi se procenila osetljivost i specifičnost identificiranih kliničkih obilježja.

Poruke za ponijeti kući

Ključne sumnjive znakove endometrioze u kriobolima

• Teška dismenoreja (jaka bol, izostanak iz škole/na poslu ili slab odgovor na analgetike prve linije) – najsnažniji konsenzus za upućivanje.
• Bol u donjem delu leđa povezan s menstrualnim ciklusom – ciklički obrazac može upućivati na endometriozu.
• Duboka dispareunija (bol tijekom spolnog odnosa).
• Kronična bol u zdjelici lokalizirana u donjem dijelu trbuha.
• Gastrointestinalni simptomi poput nadutosti, zatvora, proljeva, mučnine ili bolova tijekom probave.
• Obiteljska anamneza kod srodnika u prvom koljenu (majka, sestra) s endometriozom.
• Ostala istodobna bolna mjesta – mogu povećati sumnju, ali su manje specifična.

Nalaz iz kliničkog pregleda

• Ponavljanje ili pogoršanje boli u donjem delu leđa pri palpaciji trbuha (hipogastrično) – može upućivati na visceralnu komponentu.

Razmatranja za ponovnu procenu

• Prati da li okidači iz menstrualnog ciklusa pokreću ili pogoršavaju bol u donjem delu leđa, posebno ako je povezana s ano-rektalnim, mokraćnim ili seksualnim simptomima.

Klinička integracija

• Uključite skrining za menstrualne i zdjelične simptome u procenama bolova u donjem dijelu leđa, čak i kada pacijenti dolaze s navodno mišićno-koštanom boli.
• Uzmite u obzir da se upućena bol iz zdjelice i središnja senzibilizacija mogu pridonijeti bolovima u donjem dijelu leđa kod endometrioze.

Ograničenja koja treba imati na umu

• Većina dokaza temelji se na stručnom konsenzusu među francuskim fizioterapeutima; nalazi se možda neće moći primijeniti globalno.
• Potrebno je više visokokvalitetnog istraživanja kako bi se detaljnije ispitala povezanost između bolova u donjem dijelu leđa i endometrioze. 

Referenca

Cély, J. (2025). Perzistentne lumbalgije: koji nalazi (znakovi) iz mišićno-koštanog pregleda i liječenja pomažu u sumnji na endometriozu? Prijedlozi preporuka na temelju Delphi studije. Kineziterapija, časopis.