Uvod

Ahilova tendinopatija je stanje koje karakterizira produljeno razdoblje simptoma koji mogu utjecati na kvalitetu života osobe i sposobnost sudjelovanja u sportu ili tjelesnoj aktivnosti. Unatoč tome što je rehabilitacija temeljena na vježbanju najbolja opcija, mnogi ljudi i dalje imaju simptome nakon prekida rehabilitacije. U tom svjetlu, često se smatra da pruža terapiju vježbanja u kombinaciji s edukacijom o boli kako bi pojedinac naučio o stanju. Biopsihosocijalni model naširoko je uključen u rehabilitaciju i istraživanja, ali često ga se optužuje da zaboravlja "bio" dio. U ovoj studiji, autori su pokušali usporediti edukaciju o boli pruženu putem biopsihosocijalnog objašnjenja naspram patoanatomske edukacije koja je bila više biomedicinski orijentirana, o ishodima boli i funkciji.

Metode

Ovo je istraživanje ispitivalo je li važno kako pacijentu objasniti Ahilovu tendinopatiju. Stoga su usporedili sudionike s kroničnom Ahilovom tendinopatijom koji su sudjelovali u programu vježbanja i bili nasumično raspoređeni da dobiju ili biopsihosocijalno ili biomedicinsko objašnjenje boli na vrhu. Primarni cilj bio je usporediti razliku u boli i funkcionalne ishode nakon 8 tjedana.

I osobe sa srednjom porcijom i insercijskom Ahilovom tendinopatijom mogu biti uključene kada je Ahilova tetiva primarno mjesto boli. Simptomi su morali biti izazvani aktivnostima s utezima i porasti na najmanje 3/10 prilikom hodanja, podizanja pete ili skakutanja.

Sudionici su bili uključeni u program vježbanja u trajanju od 7 tjedana gdje su imali 6 do 7 nadziranih sesija od 30 minuta. Prva sesija je trajala 45 minuta. Oni s pojačanom boli tijekom dorzalne fleksije gležnja dobili su dodatno podizanje pete. Tijekom drugog razdoblja između 9. i 12. tjedna sudionici su dobili upute da izvode vježbe kod kuće.

Jedina razlika između skupina bila je sadržaj edukacijskog programa. Biopsihosocijalno objašnjenje temeljilo se na odabranom sadržaju, ali je naglašavalo biopsihosocijalnu perspektivu neurofiziologije boli. Nadalje, dotaknuo se utjecaja katastrofiziranja boli i kineziofobije. Promiče tjelesnu aktivnost za ublažavanje boli i stvaranje trajnih učinaka. Sudionici koji su dobili biomedicinsko objašnjenje Ahilove tendinopatije naučili su o patofiziologiji stanja i biomedicinskim izvorima boli. Nadalje, morali su primijeniti znanje tijekom sudjelovanja u programu opterećenja tetive. Slično drugoj skupini, program je promovirao sudjelovanje u tjelovježbi kao sredstvo za poboljšanje cjelokupnog tjelesnog zdravlja.

Od čega se sastojao program vježbanja? Za obje skupine održan je isti program. U fazi 1, naglasak programa bio je na izometrijskim vježbama. Faze 2 i 3 bile su usredotočene na podizanje pete i opružnu funkciju Ahilove tetive. Progresije su napravljene na temelju vremena i unaprijed određenih kriterija na temelju simptoma i sposobnosti da se dovrše vježbe, kao što je prikazano u nastavku.

Kako su oba sudionika sa srednjom porcijom i insercijskom Ahilovom tendinopatijom bila uključena u RCT, podizanje pete je standardizirano da se izvodi na ravnoj podlozi bez faze spuštanja. Sudionici su bili potaknuti da sudjeluju u rekreativnim vježbama i da ih postupno povećavaju s tjednima koji su prolazili. Kako bi se to potaknulo, dane su izmjene kako bi se smanjilo pogoršanje njihove boli tijekom sudjelovanja u rekreacijskim aktivnostima. Primjeri modifikacija bili su podizanje pete, kraća duljina koraka i promjena trajanja aktivnosti.

Mjere ishoda dobivene su na početku i primarnoj krajnjoj točki od 8 tjedana. Praćenje je održano nakon 12 tjedana. Procijenjeno je ukupno 5 domena:

1. Bol: bol izazvana pokretom tijekom podizanja pete mjerena NPRS-om neposredno nakon pokreta. Ovdje je minimalno klinički važna razlika 2 boda.
2. Funkcija koju sam prijavio: Alat informacijskog sustava za mjerenje rezultata prema pacijentovim izvještajima (PROMIS). Ovaj alat ima minimalnu klinički važnu razliku od 7,6-8,4 boda.
3. Psihosocijalni čimbenici: mjereno Tampa skalom kineziofobije (TSK-17). Rezultat veći od 37 ukazuje na povećani strah od kretanja, a minimalno klinički važna razlika je 5,5 bodova.
4. Funkcija temeljena na performansama: Funkcijski zadaci temeljeni na izvedbi dovršeni su sljedećim redoslijedom: hodanje tempom po vlastitom odabiru, hodanje brzim standardiziranim tempom (Froude 471), podizanje pete i poskoci. Ti su pokreti procijenjeni na dobro izvršenje putem 3D analize pokreta.
5. Nociceptivna obrada središnjeg živčanog sustava: Za određivanje praga boli pri pritisku proveden je protokol senzorskog testiranja pomoću tlačnog algometra.

Rezultati

Šezdeset i šest sudionika s kroničnom tendinopatijom Ahilove tetive bilo je uključeno u ovaj RCT. Oni su patili od Ahilove tendinopatije u prosjeku 14 do 18 mjeseci u biopsihosocijalnoj edukaciji, odnosno biomedicinskoj edukaciji. U obje skupine, nešto više ljudi bilo je pogođeno insercijskom Ahilovom tendinopatijom. U prosjeku su tražili njegu od 2 pružatelja usluga, od kojih su većina bili fizioterapeuti. U prosjeku su isprobali 5 tretmana. Više od 60% njih je prethodno probalo jačanje. Čini se da je populacija prilično otporna na terapiju.

Grupe su bile dobro uravnotežene na početku, osim u radu na podizanju pete i visini skokova. Rad na podizanju pete kvantificiran je kao zbroj promjene visine gležnja i tjelesne težine za maksimalni broj podizanja pete (n) koje su uspjeli izvršiti. U skupini koja je primala biopsihosocijalnu edukaciju to je u prosjeku iznosilo 619 Nm, dok je u skupini koja je primala biomedicinski usmjerenu edukaciju iznosilo 834 Nm. Visina poskoka na početku bila je oko 4 centimetra manja u skupini koja je primala biomedicinsko obrazovanje.

Nakon osam tjedana, obrazovanje o biopsihosocijalnoj znanosti o boli nije bilo učinkovitije od biomedicinski usmjerenog obrazovanja. U obje su skupine primijećena slična poboljšanja u boli izazvanoj pokretima, bez nadmoći jednog nad drugim. U prosjeku je uočeno smanjenje od 3 boda od početne vrijednosti do 8. tjedna.

Funkcija, mjerena s PROMIS Physical Function, nije se povećala tijekom vremena.

Obje su skupine uspjele poboljšati svoj maksimalni broj podizanja pete tijekom vremena, opet bez da je jedna skupina bila superiornija od druge.

Prijavljena razina kineziofobije smanjivala se tijekom studije u obje grupe i ovo poboljšanje se održalo 12 tjedana. Nisu primijećena poboljšanja u uvjetovanoj modulaciji boli mjerenoj PPT-om.

Pitanja i razmišljanja

• Što je učinjeno kad se bol razbuktala? Vježbe iz faze u kojoj je pacijent bio smanjene su ili zamijenjene vježbama iz prethodne faze. Na primjer, ako su se simptomi sudionika povećali tijekom faze podizanja pete, tada je sudionik dobio upute da smanji visinu pokreta podizanja pete, smanji broj ponavljanja i/ili zamijeni podizanje pete izometrijskim vježbama dok se pogoršanje simptoma ne riješi.
• PROMIS Physical Function nije se značajno poboljšao dok se VISA-A poboljšao. Nije bilo razlike između sudionika koji su imali inserciju i onih s tendinopatijom srednje Ahilove tetive. Iako oba alata procjenjuju fizičku funkciju, postoje neke razlike među njima. Alat PROMIS Physical Function je općenitija mjera koja se može koristiti u različitim zdravstvenim stanjima i populacijama, dok je upitnik VISA-A specifičan za Ahilovu tendinopatiju.
  • Alat PROMIS koristi računalno adaptivno testiranje koje omogućuje učinkovitu i preciznu procjenu fizičke funkcije, dok se VISA-A upitnik sastoji od skupa fiksnih stavki.
  • Autori su izjavili da je to potencijalno posljedica efekta plafona u alatu PROMIS.
• Koji su čimbenici odredili poboljšanje u ovoj populaciji? Provedena je multivarijatna linearna regresijska analiza koja je otkrila da su veća početna vrijednost boli izazvane pokretima i veće povećanje samoučinkovitosti PROMIS-a povezani s većim smanjenjem boli izazvane pokretima. Za svakih 10 bodova povećanja samoučinkovitosti, došlo je do smanjenja boli izazvane kretanjem za 0,6 bodova. Ovaj model objasnio je gotovo 60% varijance u poboljšanju boli izazvane pokretima. Model 2, kao što je prikazano u nastavku, bavio se promjenom VISA-A, ali kako to nije bio primarni ishod, rekao bih da nije prikladno to razmatrati.

• Možda ne treba svima obrazovanje o znanosti o boli. Ne radi se o pristupu koji jedan tretman odgovara svima. Iako svojim pacijentima prvi objašnjavam stvari kada traže objašnjenje, svakako ih ne educiram svaki put o neurofiziologiji boli. Ponekad ćete više pažnje posvetiti biološkom dijelu objašnjenja. U drugim slučajevima važniji su psiho ili socijalni aspekti. Pragmatične studije mogle bi baciti važno svjetlo na ovo.
• U nedavnom sustavnom pregledu i meta-analizi, Siddall i sur., 2022. pronašli su veće smanjenje boli i invaliditeta kada se obrazovanje o boli kombiniralo s vježbanjem. Zašto ova studija pokazuje drugačije rezultate? Čitajući Siddallov rad, možete vidjeti da su uključili različitu populaciju od onih koji imaju Ahilovu tendinopatiju. Govore o "kroničnoj mišićno-koštanoj boli", ali kada zadubite u studiju, vidjet ćete da su uključili samo populacije koje imaju bolove u vratu, leđima i kralježnici.
• Što mi kao fizioterapeuti možemo učiniti kada znamo da je naš pacijent već tražio savjet i liječenje kod drugog fizioterapeuta? Generalno bih rekao: pokušajte ispitati kako je izgledala ranija rehabilitacija, što se radilo, koliko dugo i kako. Prikupite što više informacija kako biste pokušali pronaći "kariku koja nedostaje" u toj ranijoj rehabilitaciji. Često čujem da su završili 18 sesija fizioterapije u 6 tjedana. Budući da je poznato da se stanje Ahilove tetive ne rješava brzo, raspoređivanje ovih seansi na više mjeseci i učenje vašeg pacijenta da se sam upravlja između sesija čini se puno vrednijim. Fizioterapija se udaljava od liječenja pacijenata prema vođenju i osnaživanju pacijenata.
• Biomedicinsko obrazovanje smatralo se placebo liječenjem. Sumnjam da je ovo pravi placebo jer pacijent dobiva više informacija o stanju i dobiva objašnjenje o tome što bi moglo uzrokovati bol. Opseg je drugačiji s biopsihosocijalnog gledišta, ali nosi važne informacije o samoj patologiji.

Pričaj štreberski sa mnom

• Je li moguće da je došlo do efekta prijenosa? Dokument nije pružio informacije o tome da se potencijalni učinak prijenosa između skupina dogodio ili nije dogodio. Ono što su provjeravali bilo je zasljepljujuće, što je bilo dobro jer je više od 50% sudionika u obje grupe vjerovalo da su dobili obrazovni program za koji je istraživački tim smatrao da je najučinkovitiji.
• Kako bi se stvorila dosljednost u programu, vježbe podizanja pete nisu se izvodile u padu već su se izvodile na ravnoj podlozi. To je učinjeno kako bi se izbjegla bol i iritacija kod ljudi koji imaju insercijsku Ahilovu tendinopatiju. Podjela između insercijske i srednje porcije Ahilove tendinopatije možda je bila prikladnija.

Nosi poruke kući

Ova studija istraživala je učinak obrazovanja o boli putem biopsihosocijalnog objašnjenja u odnosu na patoanatomsko obrazovanje na ishode boli i funkcije. Edukacija o boli integrirana je u program vježbanja. Iz ishoda se čini da nije važno kako ćete svom pacijentu objasniti Ahilovu tendinopatiju. Nakon osam tjedana, ni obrazovanje usmjereno na biomedicinu ni obrazovanje u znanosti o biopsihosocijalnoj boli nije bilo korisnije. Slično smanjenje boli izazvane pokretima primijećeno je u obje skupine, bez jasnog davanja prednosti jednoj skupini u odnosu na drugu. Između početne vrijednosti i 8. tjedna primijećen je prosječan pad od 3 boda.

Referenca

Chimenti RL, Post AA, Rio EK, Moseley GL, Dao M, Mosby H, Hall M, de Cesar Netto C, Wilken JM, Danielson J, Bayman EO, Sluka KA. Učinci edukacije o boli i vježbi na bol i funkciju kod kronične Ahilove tendinopatije: slijepo, placebom kontrolirano, eksplanatorno, randomizirano ispitivanje. Bol. 1. siječnja 2023.; 164 (1): e47-e65. doi: 10.1097/j.bol.0000000000002720. Epub 2022, 17. lipnja. PMID: 36095045; PMCID: PMC10016230.

Dodatna referenca

Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Dokument za raspravu: što se dogodilo s 'bio' u bio-psiho-socijalnom modelu boli u donjem dijelu leđa? Eur Spine J. 2011. prosinac;20(12):2105-10. doi: 10.1007/s00586-011-1886-3. Epub 2011, 25. lipnja. PMID: 21706216; PMCID: PMC3229745.