Uvod

Prošle godine u studenom objavili smo naš pregled istraživanja o izvedivosti vježbanja protiv boli za bol u ramenu povezanu s rotatornom manšetom (RCRSP) Cavaggion et al. (2023.) . U ovom je radu utvrđeno da se 88% pacijenata pridržavalo 7 od 9 nadziranih sesija fizioterapije, ali to je palo na 50% pacijenata koji su učinkovito sudjelovali u najmanje 22 od 27 nenadziranih sesija. Budući da je primarni fokus ove studije bio proučavanje izvedivosti vježbanja protiv bolova za RCRSP, samo je 12 sudionika bilo uključeno. Bez kontrolne skupine nisu doneseni nikakvi zaključci o korisnosti vježbanja protiv bolova i bila su potrebna daljnja istraživanja da bi se dao zaključak. Autori su učili iz svoje studije izvodljivosti i prilagodili metodologiju u skladu s tim, kako bi prevladali određene prepreke u skladu s usklađenošću i povratnim informacijama sudionika. Ova će studija, korištenjem dizajna randomiziranog kontroliranog ispitivanja, moći dati više značenja korisnosti vježbanja protiv boli za RCRSP.

Metode

Ovo je istraživanje uključivalo sudionike koji su patili od kronične boli u ramenu (najmanje 3 mjeseca) u dobi od 18 do 65 godina. Njihova bol u mirovanju bila je maksimalno 2/10. Prisutnost RCRSP-a potvrđena je s najmanje 3 od 5 pozitivnih testova:

• Bol tijekom Neer testa
• Bol tijekom Hawkins-Kennedy testa
• Bol u Jobe testu
• Bolni luk između 60° i 120°
• Bol ili slabost tijekom testa otpora vanjskoj rotaciji

Nakon uključivanja, sudionici su nasumično raspoređeni u Grupu 1 koja je vježbala uz bol ili u Grupu 2 koja je izvodila vježbe za ramena bez bolova. Devet fizioterapijskih sesija pod nadzorom bilo je zakazano tijekom 12 tjedana, s jednom seansom tjedno tijekom prvih 5 tjedana i 4 sesije raspoređene u ostalih sedam tjedana. Tijekom tjedana bez nadzora, pacijenti su dobili upute da vježbe rade 3 puta tjedno kod kuće. U nadziranim tjednima, uz jednu nadziranu sesiju, propisane su 2 puta tjedno kućne vježbe.

Svaka nadzirana sesija fizioterapije sastojala se od 10-15 minuta manualne terapije i 15-20 minuta vježbi. U skupini 1 dan je set od četiri progresivno opterećene vježbe, s 3 vježbe usmjerene na ponovno uvježbavanje parova snage mišića ramena. Ove tri vježbe izvedene su bez boli, a 1 vježba je izazvala bol u rasponu od 4-7 na NRS ljestvici od 10 stupnjeva.

Grupa 2 izvodila je sve 4 vježbe bez boli. Tolerirana je maksimalna razina od 0-2 na NRS ljestvici.

Vježbe je odabrao fizioterapeut iz unaprijed definiranog seta vježbi i individualno ih prilagodio svakom pacijentu. Izvedene su dvije vježbe u zatvorenom kinetičkom lancu (Kategorija 1), a dvije vježbe su odabrane iz Kategorije 2 (upotrebom otpornih traka) i 3 (upotrebom bučica). Vježbe iz kategorije 4 korištene su samo po potrebi i uključivale su istezanje.

Vježbe kategorije 1 mogu uključivati:

• Pritisnite gore
• Izgurati
• Vanjska rotacija uza zid
• Zidni klizi

U kategoriji 2 bile su prikladne sljedeće vježbe s vrpcama otpora:

• Niski red
• Ekstenzija u 0° abdukcije
• Horizontalna adukcija
• Vanjska rotacija na 0° abdukcije
• Vanjska rotacija na 90° abdukcije

Vježbe kategorije 3 bile su ekscentrične vježbe s bučicama/utezima i mogle su se sastojati od:

• Abdukcija u sagitalnoj ravnini
• Abdukcija u skapcijskoj ravnini
• Vježbe niže amplitude bile su moguće

Primarni ishod od interesa bio je Indeks boli u ramenu i invaliditeta (SPADI) , u rasponu od 0-100 s nižim rezultatima koji pokazuju da nema boli/onesposobljenosti, a višim rezultatima koji predstavljaju lošije ishode. Minimalna klinički važna razlika postavljena je na 20 bodova.

Rezultati

Četrdeset i tri sudionika bila su uključena u RCT. Dvadeset i jedan od njih raspoređen je u Grupu 1, a dvadeset dvoje u Grupu 2. Njihove osnovne karakteristike prikazane su ispod.

Rezultati primarne analize pokazali su značajan učinak vremena, ali nije primijećena interakcija skupine po vremenu. Bez obzira na raspodjelu grupa, svi su sudionici s vremenom napredovali u svim aspektima SPADI upitnika . Smanjenje boli i invaliditeta bilo je veće od MCID-a u svim vremenskim točkama. Na T0-T1 smanjenje od 20,71 (CI95%: 14.91; 26,51) primijećen je i ovaj se učinak održao tijekom T0-T2 (26,42, CI95% 20,71; 32,12) i T0-T3 (33,21, CI95% 27,45; 38,96). S obzirom na interval pouzdanosti, smanjenje u 9 tjedana (T1) nije bilo značajno za svakog sudionika, budući da je donja granica intervala bila ispod MCID od 20 bodova.

Pitanja i razmišljanja

Zbog nepostojanja razlika između skupina, možemo zaključiti da su i vježbanje bez boli i vježbanje uz bol za RCRSP učinkovite opcije za smanjenje boli i invaliditeta, uzimajući u obzir značajna poboljšanja tijekom vremena. Nije primijećen dodatni učinak vježbanja protiv boli. Zanimljivo je da su nuspojave i pridržavanje bili slični u obje skupine. Ovo ukazuje na to da oni koji su vježbali protiv boli nisu više patili, suprotno onome što bi se moglo pretpostaviti. Autori su stoga zaključili da vježbanje protiv boli za RCRSP nije potrebno. Jednako tako, možete također izjaviti da bolna vježba nije "opasna" i ne dovodi do slabijeg pridržavanja ili većih štetnih učinaka. Možete upotrijebiti ovu informaciju da objasnite da bol tijekom kretanja ne izjednačava štetu.

Već u fazi izvedivosti, kliničari su naveli da je teško pronaći 4 bolne vježbe. Autori su stoga prilagodili postupke kako bi uključili samo jednu vježbu koja izaziva bol. Ali također u ovom RCT-u, u šest od 21 uključenog sudionika Grupe 1, niti jedna vježba nije bila provokativna. Međutim, prije početka suđenja, autori su prilagodili svoj protokol u skladu s mogućnošću da ne nađu provokativne vježbe.

• U slučaju da niti jedna vježba ne izaziva bol, korištena je ocjena opaženog napora (RPE) umjesto NRS ljestvice boli. To je možda dovelo do promjene u percepciji, budući da korištenje RPE dovodi do percepcije izazovnijih vježbi, dok odlazak na višu razinu na NRS ljestvici može značiti da je pozornost na bol zadržana.
• U osoba sa sindromima kronične boli, terapija je često usmjerena na pristup pejsingu ovisnom o vremenu ili opterećenju, gdje se postiže postupno povećanje poteškoća.
• Lotze i sur. (2015.) već je naznačio “ To što bol nije pokazatelj oštećenja implicira da intervencija ne mora u potpunosti izbjeći bol. Trening bi trebao biti ovisan o vremenu ili opterećenju, a ne o boli. Kada se bol pojača tijekom ili nakon terapije, pacijenta treba podsjetiti da to nije simptom oštećenja, već zaštitna strategija pretjerano zaštitničkog sustava. Otkrili smo da je potrebna ravnoteža između empatije i “držanja linije” da se prilagodba, povratak u normalu, neće dogoditi bez opterećenja sustava .”

Korištenjem RPE kod nekih sudionika došlo je do promjene u namjeri studije. Korištenje RPE-a kao ljestvice kako bi se vježbe učinile izazovnijima zanimljiv je put budućih istraživanja. Valjanost trenutne studije mogla bi biti ugrožena budući da nisu svi u skupini koja je vježbala bol stvarno imali bol tijekom vježbi.

Pričaj štreberski sa mnom

Metodologija je bila u skladu s procedurama studije izvodljivosti, ali je bila dorađenija. Na primjer, samo 4 vježbe i samo 1 od tih vježbi je morala izazvati bol između 4-7/10 na numeričkoj skali ocjenjivanja (NRS). Do ove prilagodbe došlo je jer su autori vjerovali da će povećati adherenciju i usklađenost. Ova je ideja potvrđena jer je u obje skupine postignuto 100% pridržavanje fizioterapijskih sesija pod nadzorom, a zabilježeno je 86% pridržavanja programa kućnih vježbi u skupini koja je vježbala protiv bolova u usporedbi s nižim pridržavanjem u skupini bez boli (65%). . Ovo pokazuje snagu provođenja pilot studije ili studije izvedivosti prije dizajniranja randomiziranog kontroliranog ispitivanja.

Percipirani oporavak i zadovoljstvo bili su vrlo visoki u obje skupine. Nakon 9 tjedana, svi sudionici Grupe 1 smatrali su se oporavljenima, a 94% u Grupi 2 također je.

Morate biti svjesni da se trenutačni rezultati mogu generalizirati samo na pacijente koji imaju samo malu bol ili nelagodu u mirovanju (NRS 2/10) jer je to bio jedan od glavnih uvjeta nakon uključivanja u studiju. Budući da nijedna prava kontrolna skupina nije bila uključena u trenutni RCT, ne možemo pouzdano reći je li tjelovježba uzrokovala poboljšanja ili je prirodna povijest imala svoje.

Poruke za ponijeti kući

Trenutna studija pokazuje da vježbanje ne mora biti bolno u liječenju kroničnog RCRSP-a. Ipak, također je pokazalo da nije potrebno izbjegavati bol tijekom vježbanja u ovoj populaciji. Zaključci su ograničeni na osobe s RCRSP-om najmanje 3 mjeseca koje imaju minimalne razine boli u mirovanju.

Referenca

Cavaggion C, Luque-Suarez A, Voogt L, Juul-Kristensen B, Wollants G, Beke L, Fransen E, Struyf F. Exercise into Pain in Chronic Rotator Cuff Related Shoulder Pain: Randomizirano kontrolirano ispitivanje sa 6-mjesečnim praćenjem. Otvoreni pristup J Sports Med. 2024. 30. studenog; 15: 181-196. doi: 10.2147/OAJSM.S483272. PMID: 39635498; PMCID: PMC11616428.