Uvod

Bol u ramenu povezana s rotatornom manšetom (RCRSP) je stanje u kojem bol dovodi do smanjenog funkcioniranja ramena. To može uvelike utjecati na svakodnevno funkcioniranje pojedinca, što dovodi do traženja skrbi. Tjelovježba se smatra glavnim uporištem rehabilitacije, ali ne postoji konsenzus o vrsti vježbe koja se preferira. Nedavno su stručnjaci za ramena objavili algoritam konsenzusne odluke za usmjeravanje kliničkog razmišljanja i donošenja odluka. Algoritam polazi od kliničkih nalaza, a ne od strukturalne patologije za usmjeravanje razmišljanja i liječenja. Ovaj je algoritam opsežno proučavan, ali klinička vrijednost nije mogla biti podržana ili opovrgnuta. Kvaliteta dokaza sustavnog pregleda je, međutim, smanjena zbog neadekvatnih veličina uzorka, visokog rizika od pristranosti pri odabiru i loših opisa intervencija. Ova randomizirana kontrolirana studija trebala bi provesti metodološki visokokvalitetnu studiju za proučavanje učinkovitosti predloženih vježbi za RCRSP.

Metode

Ovo je istraživanje bilo jednostruko slijepo, randomizirano kontrolirano ispitivanje s dvije paralelne skupine. Sudionici su bili regrutirani s Odjela za fizioterapiju Kliničke bolnice San Borja Arriaran. Imali su dijagnozu RCRSP-a na temelju kriterija WHO-ove međunarodne klasifikacije bolesti-10. Ovo uključuje :

• Kompresija tetiva rotatorne manšete i subakromijalne burze između glave humerusa i struktura koje čine korakoakromijalni luk i humeralne kvržice.
• Ovo je stanje povezano sa subakromijalnim burzitisom i rotatornom manžetom (uglavnom supraspinatusa) i upalom bicipitalne tetive, sa ili bez degenerativnih promjena na tetivi.
• Glavni je simptom bol koja je najjača kada se ruka otme u luku između 40 i 120 stupnjeva, ponekad povezana s pukotinama rotatorne manšete

Prihvatljivi pacijenti bili su odrasli u dobi od 18 ili stariji sa simptomima ramena najmanje tri mjeseca. Bila su potrebna najmanje tri pozitivna klinička znaka iz sljedećih testova:

• Neer test ,
• Hawkins-Kennedy test ,
• Bolni luk ,
• Bol pri otpornoj vanjskoj rotaciji
• Kriteriji isključenja: Pojedinci s cervikalnom radikulopatijom, artritisom u zglobovima ramena, poderotinama rotatorne manšete, prethodnom operacijom ramena ili injekcijom kortikosteroida u posljednjih 12 mjeseci bili su isključeni.

Sudionici koji ispunjavaju uvjete nasumično su raspoređeni u eksperimentalnu ili kontrolnu skupinu. Interventna skupina je primila specifične vježbe za RCRSP dok je kontrolna skupina izvodila opće vježbe. Svi su sudionici nastavili primati svoju uobičajenu njegu koja se sastojala od uzimanja 2 puta dnevno 500 mg oralnog naproksena tijekom 14 dana i uključivanja u nadzirani program vježbanja kod kuće. Svaki sudionik, bez obzira na raspodjelu u grupi, dobio je sesiju savjeta u kojoj su također naučili kako izvoditi vježbe kod kuće. Četiri vježbe dane su u programu kućnih vježbi i morale su biti bezbolne. Morali su se izvoditi 10 puta svaki, 2 puta dnevno. Svaki tjedan sudionici su pregledavali vježbe s fizioterapeutom. Program vježbanja kod kuće uključivao je:

• Podizanje ramena
• Povlačenje ramena
• Abdukcija ramena u skapularnoj ravnini
• Povlačenje vrata

Eksperimentalna skupina

Uz uobičajenu skrb, kao što je gore navedeno, sudionici koji su nasumično raspoređeni u intervencijsku skupinu dobili su nadzirani specifični program vježbi na temelju algoritma kliničke odluke. Ovaj program je trajao 5 tjedana i morao se završiti 2 puta tjedno. Program je uključivao:

• Skapularna orijentacija : Vježbe usmjerene na poboljšanje položaja lopatice i propriocepcije.
• Vježbe kontrole lopatice : Bilateralna fleksija ramena do 60°, unilateralni bench press te retrakcija i ekstenzija ramena u ležećem položaju.
• Glenohumeralne kontrolne vježbe : Izometrijska vanjska rotacija s adukcijom ramena, izometrijska adukcija ramena u skapularnoj ravnini na 30° i 60° elevacije

Vježbe su napredovale na temelju tolerancije sudionika, s fokusom na kretanje bez boli, specifičnu aktivaciju mišića i postupno napredovanje poteškoća. Svaki trening uključivao je 8-10 ponavljanja po vježbi, sa zadržavanjem od 5-10 sekundi i 30 sekundi do 1 minute odmora između ponavljanja.

Kontrolna skupina 

Ova je grupa provodila opći program vježbi, pod nadzorom dva puta tjedno tijekom pet tjedana. Opće vježbe uključivale su vježbe za cjelokupno jačanje ramena, istezanje i pokretljivost, ali im je nedostajala specifičnost ciljane mišićne aktivacije i koordinacije naglašene u specifičnoj skupini vježbi.

"Osnovni program" kao što se može vidjeti u donjoj tablici proveden je tijekom prva tri do četiri tretmana. Pacijenti su radili dinamičke vježbe dva puta tjedno, počevši s dvije serije od 10 ponavljanja i malim otporom (žuta gumica). Istezanje ramena i vrata trajalo je 10 sekundi i izvedeno dva puta. Izometrijski položaji za vježbanje lopatice držani su 10 sekundi i ponovljeni dva puta.

Progresije su napravljene ako su pacijenti završili glavni program bez poteškoća. Setovi su podignuti s dva na tri. Broj ponavljanja (ili sekundi za statičke vježbe) povećan je s 10 na 20. U posljednjem koraku otpor je podignut sa žutih na crvene i zelene gumene trake.

Vježbe iz "dodatnog programa" su dodane ako je pacijent još uvijek mogao bez poteškoća izvršiti temeljni program. Na primjer, vježba C3 zamijenjena je s A4, C4 s A5, a C6 s A6.

Pacijenti su morali prestati s vježbanjem ako su osjetili nelagodu veću od 3 od 10 na VAS-u ili dulje od 30 sekundi nakon prekida vježbanja. Fizioterapeuti su prilagodili otpor vježbi, serije, ponavljanja i opseg pokreta kako bi smanjili nelagodu. Mogu se koristiti alternativne verzije nekoliko vježbi, kao što je C6b umjesto C6a. Ako se aktivnost nije mogla izvesti zbog boli, zamijenjena je AP1 i AP2 u sljedeće dvije sesije.

Mjere ishoda

Primarni ishod: Funkcija ramena mjerena je pomoću Indeksa boli u ramenu i invaliditeta (SPADI) . Minimalna klinički važna razlika je 20 bodova. Sekundarni ishodi: To je uključivalo Upitnik s invaliditetom ruke, ramena i šake (DASH) za funkciju gornjih udova, vizualnu analognu ljestvicu (VAS) za intenzitet boli i Tampa ljestvicu kineziofobije (TSK) za strah od kretanja.

Rezultati

Regrutirano je 52 sudionika koji su ravnomjerno podijeljeni u eksperimentalnu i kontrolnu skupinu. Nije bilo značajnih razlika u njihovim osnovnim karakteristikama.

Funkcija ramena poboljšana je u obje skupine kao što se može vidjeti na dijagramima kišnih oblaka u nastavku. Eksperimentalna skupina koja je izvodila specifične vježbe za ramena poboljšala se u većoj mjeri u odnosu na kontrolnu skupinu. Prosječna razlika između skupina nakon 5 tjedana bila je 13,5 bodova, što je davalo prednost eksperimentalnoj skupini. 

Sekundarni ishodi podržali su primarni ishod:

• Funkcija gornjih ekstremiteta poboljšala se u obje skupine, ali u većoj mjeri u eksperimentalnoj skupini, što je dovelo do srednje razlike između skupina od 10,1 bodova.

• Intenzitet boli u mirovanju blago se smanjio u obje skupine, ali je srednja razlika između skupina bila samo 0,2 cm. Stoga nijedna od intervencija nije bila bolja u pogledu smanjenja boli u mirovanju. 

• Intenzitet boli tijekom kretanja smanjio se u obje skupine, ali s većom razlikom u eksperimentalnoj skupini. To je rezultiralo srednjom razlikom između grupa od 1,7 cm

• Kineziofobija je smanjena u obje skupine, ali i više u eksperimentalnoj skupini. Primijećena je srednja razlika između skupina od 16,3 boda u korist specifičnih vježbi.

Pitanja i razmišljanja

Primarni ishod značajno je pogodovao eksperimentalnoj skupini. Međutim, srednja razlika između skupina nije postigla traženi MCID od 20 bodova za SPADI. Stoga se trebamo suzdržati od naglašavanja značaja učinka. Međutim, s obzirom na kratkoročno praćenje od samo pet tjedana, obećavajuće je smanjenje SPADI od već 13,5 bodova. Ali nemojte izbacivati ​​bebu zajedno s vodom za kupanje. Velika skupina ljudi u eksperimentalnoj skupini postigla je klinički važnu razliku.

Obje skupine uzimale su naproksen, a trajanje i periodičnost oba tretmana bili su slični. Međutim, značajna razlika pojavila se u trajanju vježbi. U kontrolnoj skupini vježbe su trajale 1 sat i 30 minuta, dok su u intervencijskoj skupini vježbe bile izvedene za približno 1 sat. To također znači da dulje ne znači nužno i bolje: kontrolna je skupina radila daleko više i u pogledu broja izvedenih vježbi i u pogledu trajanja sesija. Međutim, dulje sesije nisu utjecale na pridržavanje u kontrolnoj skupini.

Pričaj štreberski sa mnom

Analiza medijacije je statistički pristup koji se koristi za proučavanje mehanizma kojim nezavisna varijabla (kao što je program vježbanja) utječe na zavisnu varijablu (kao što je funkcija ramena) preko posredničke varijable poznate kao medijator. U ovoj studiji, poboljšanja u kineziofobiji i intenzitetu boli s pokretima posredovala su u poboljšanju funkcije ramena. Umjesto samo smanjenja boli (za koju se često misli da je razlog zašto je ljudima bolje), učinci na funkciju ramena uzrokovani su poboljšanjima u strahu od kretanja.

Uspjeh ove studije počiva na njenom sustavnom pristupu, koji je uključivao randomizaciju, skrivenu dodjelu i zasljepljivanje procjenitelja, što je smanjilo pristranosti i povećalo valjanost rezultata. Iako statistički značajne, neke dobrobiti nisu dostigle minimalnu klinički relevantnu razliku (MCID), što ukazuje da je potrebno poboljšati programe vježbanja ili produžiti razdoblja intervencije. Unatoč nedostatku pronalaženja istinske klinički važne razlike, važno smanjenje primarnog ishoda nakon 5 tjedana može biti obećavajuće za proučavanje s dužim praćenjem.

Nosi poruke kući

Pet tjedana nakon izvođenja specifičnih vježbi za ramena statistički značajne razlike su bile u korist eksperimentalne intervencije. Ipak, nije primijećena klinički značajna razlika između skupina za primarni ishod. Poboljšanja unutar grupe pokazala su da je velik dio ljudi u eksperimentalnoj skupini ipak postigao relevantna poboljšanja izvan MCID-a. Možda će biti potrebno dulje praćenje kako bi se utvrdilo dovodi li to i do superiornosti u razlikama između grupa.

Referenca

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Specifični naspram općeg programa vježbanja kod odraslih sa subakromijalnim sindromom sudara: randomizirano kontrolirano ispitivanje. BMJ Open Sport Exerc Med. 27. rujna 2023.;9(3):e001646. doi: 10.1136/bmjsem-2023-001646. PMID: 37780129; PMCID: PMC10537831.