Uvod

Migrena je kronično neurološko stanje s složenom patofiziologijom koju još uvijek ne razumijemo u potpunosti. Sve veći broj dokaza upućuje na to da migrena uključuje više mehanizama na razini središnjeg živčanog sustava, uključujući promene u funkciji korteksa, talamusa, hipotalamusa i moždanog debla. Cervikalna mišićno-koštana oštećenja, kao što su bol u vratu, smanjena mišićna snaga vrata i promijenjeni obrasci mišićne aktivacije, također se često povezuju s migrenom.

Česta istodobna pojava bolova u vratu i migrene može ukazivati na uključenost trigeminocervikalnog kompleksa, koji integrira nociceptivne (bolne) podražaje iz vratne kralježnice i trigeminalnog sustava. Stoga bol u vratu može pridonositi migreni, ili biti njezin izraz, čime se dobiva potencijalno razumno objašnjenje za ciljanje vratne regije kao dijela upravljanja migrenom. U skladu s time, fizioterapijske intervencije, uključujući terapiju vježbanjem usmerenu na jačanje mišića vrata, motoričku kontrolu i stabilnost, uobičajeno se primjenjuju u kliničkoj praksi.

Ovaj sustavni pregled daje pregled aktualnih dokaza o učinkovitosti vježbi snage i stabilnosti za upravljanje glavoboljom.

Metode

Podaci su sustavno pretraženi u medicinskim bazama podataka u skladu s PRISMA smjernicama i proširenjem PRISMA-e za pretraživanja literature.

Kriteriji uključivanja i isključivanja prikazani su u Tablici 1. Što se tiče programa vježbanja, studije su isključene kada se specifični učinci vježbi za glavobolju nisu mogli izdvojiti ili preuzeti iz prijavljenih rezultata.

Data extraction 

Uključeno je 12 prihvatljivih studija. Karakteristike sudionika, detalji intervencija, uvjeti usporedbe i prijavljeni ishodi neovisno su izvadila dva recenzenta. 

Metodološka kvaliteta procenjena je pomoću Downs i Black kontrolnog popisa za kvalitetu kliničkih ispitivanja. Za prikaze slučajeva korišten je CARE kontrolni popis za procenu metodološke kvalitete. Na kraju je alat za rizik pristranosti (RoB) korišten za procenu rizika od pristranosti u eksperimentalnim studijama.

Analiza podataka i metaanaliza 

Ishodi su analizirani prema tri različita ishoda: 

• Intenzitet glavobolje
• Učestalost glavobolja 
• Sudionici su prijavili simptome povezane s migrenom

Autori su iz izvještaja, kad je bilo dostupno, izdvojili srednju vrijednost i standardnu devijaciju prije i nakon intervencije. Studije koje nisu pružile dovoljno podataka za analizu bile su isključene.

Za eksperimentalne studije provedena je meta-analiza s slučajnim učincima, uz pretpostavku da se stvarni učinak vježbi za glavoboljumože razlikovati između studija zbog inherentnih razlika. Hedges’g upotrijebljen je za usporedbu učinaka između studija koje su koristile različite mjerne skale, pri čemu su veličine učinka tumačene kao:

• 0,20: mali učinak
• 0,50: umeren učinak
• 0,80: veliki učinak

Za opservacijske studije korištene su razlike srednjih vrednosti (MD) kada su studije primenile iste mjerne skale, čime se omogućilo izravno uspoređivanje ishoda.

Na kraju su rezultati prikazani u forest plotovima koji vizualizuju procijenjeni učinak svake studije, združeni učinak i 95% interval pouzdanosti.

Rezultati

U analizu je nakon identifikacije i provjere uključeno 12 članaka. Među studijama bilo je 5 RCT-a, 3 opservacijska ispitivanja, 1 studija slučaja i 3 konferencijska sažetka. Više pojedinosti o studiji nalazi se u Tablici 2. 

Rezultati procene rizika pristranosti

Metodološka kvaliteta uključenih studija bila je različita, a postojale su i znatne razlike u kontrolnim uvjetima te protokolima vježbanja. Ograničeno izvještavanje o štetnim događajima i odustajanjima sudionika dodatno je smanjilo razinu pouzdanosti u dokaze. Dodatno, heterogenost vježbi za glavobolje intervencije—od programa specifičnih za cervikalnu regiju do šireg treninga otpora gornjeg dijela tijela ili treninga cijelog tijela—otežava utvrđivanje koja je točno vrsta vježbi najučinkovitija za zbrinjavanje migrene.

Glavne primedbe na randomizirana kontrolirana ispitivanja odnosile su se na procese randomizacije i prikrivanja raspodjele, kao i na način postupanja s nedostajućim podacima o ishodima. Dva su istraživanja procenjena kao visoko rizična zbog pristranosti zbog izostanka kontrolne skupine. Dodatno, budući da su intervencije uključivale terapiju vežbanjem, zaslepljivanje sudionika nije bilo moguće. Budući da sudionici ne mogu biti zaslepljeni za intervencije vežbanjem, studije koje koriste ishode koje prijavljuju pacijenti neizbježno imaju određene primedbe u pogledu mjerenja ishoda. Međutim, ova ograničenja ne moraju nužno poništiti nalaze, s obzirom na to da su ishodi koje prijavljuju pacijenti ključni za procenu subjektivnih simptoma migrene, poput boli i aure.

Sažetak izračuna veličine učinka 

Učestalost glavobolja:

Učestalost glavobolja procenjena je brojem glavobolja ili migrenih napadaja u jednom mesecu. Ujedinjeni rezultati pokazali su umeren učinak u smanjenju učestalosti glavobolja. Međutim, uočena je znatna heterogenost među RCT studijama, što ukazuje na to da se prijavljeni učinci prilično razlikuju među istraživanjima. Opservacijske studije također su pokazale pozitivne učinke na učestalost glavobolja, iako je jedna studija imala vrlo širok interval poverenja, što sugerira značajnu neizvesnost u pogledu procenjenog učinka.

Intenzitet glavobolje: 

Intenzitet glavobolje procenjivan je pomoću Visual Analogue Scalea (VAS) ili Numeric Rating Scalea (NRS). Tri opservacijske studije pokazale su pozitivne učinke na intenzitet glavobolje. Nasuprot tome, rezultati RCT-ova bili su neujednačeni: intervali pouzdanosti prelazili su liniju bez učinka, što upućuje na to da ne postoji statistički značajan učinak vježbi jačanja i stabilizacije na intenzitet glavobolje. Međutim, ove nalaze treba tumačiti s oprezom zbog znatne heterogenosti između studija i malih uzoraka, što je možda ograničilo mogućnost otkrivanja klinički značajnih učinaka.

Mera invaliditeta: 

Uključenim studijama procenjivalo se invaliditet povezan s glavoboljom primenom pet različitih mjera. Uspajeni rezultati pokazali su umereno smanjenje invaliditeta, iako je između studija uočena znatna heterogenost. Najveća poboljšanja zabeležena su primenom Dizziness Handicap Inventoryja (DHI), Migraine Disability Assessmenta (MIDAS) i Headache Impact Testa-6 (HIT-6).

Opservacijske studije

Opservacijske studije pokazale su smanjenje učestalosti i intenziteta glavobolje, pri čemu je najveće poboljšanje zabilježeno kod onesposobljenosti povezane s glavoboljom. Međutim, u dviju studija zabilježene su pozitivne prosječne promjene za učestalost i intenzitet glavobolje, iako su im intervali pouzdanosti prelazili liniju bez učinka.

Korištenjem GRADE okvira procenjena je razina sigurnosti dokaza od niske do vrlo niske. To je bilo prvenstveno zbog metodoloških ograničenja, uključujući neadekvatne postupke randomizacije, nepotpune podatke o ishodima, znatnu heterogenost i nepreciznost, pri čemu su se intervali pouzdanosti presijecali s linijom bez učinka, posebno za učestalost i intenzitet glavobolje. Stoga su potrebne dobro dizajnirane studije sa standardiziranim protokolima kako bi se povećalo povjerenje u nalaze i donijeli snažniji zaključci.

Pitanja i razmišljanja

Jedno je pitanje treba li promijenjenu snagu vrata smatrati posljedicom, a ne uzrokom simptoma. Smanjena snaga cerviksa može prvenstveno odražavati inhibiciju povezanu s boli ili promijenjenu motoričku kontrolu, neovisno o tome koji je točno mehanizam boli u pozadini. Ako je to slučaj, cervikalna stabilizacija i jačanje mogu ponajprije djelovati na posljedicu stanja, a ne na njegove temeljne pokretače. Ova hipoteza mogla bi se dodatno poduprijeti nalazima koji pokazuju veće poboljšanje onesposobljenosti u usporedbi s intenzitetom i učestalošću glavobolje. 

Još jedna stvar za razmotriti je je li bol u vratu doprinosi samo u određenom podskupini bolesnika s migrenom. S obzirom na heterogenu etiologiju migrene, bol u vratu može pridonijeti simptomima kod nekih bolesnika, ali ne kod drugih. To ističe potrebu za boljim pristupima kako bi se prepoznali čimbenici koji kod pojedinog bolesnika najviše doprinose te odredilo koji su bolesnici najvjerojatnije da će imati koristi od terapije vježbama. Kod nekih bolesnika, vježbe za glavobolju mogu čak pogoršati simptome, dodatno naglašavajući važnost bolje stratifikacije bolesnika.

Na kraju, kako su „vježbe stabilizacije” zapravo bile definirane u pojedinim studijama? Intervencije su se znatno razlikovale, uključujući trening izdržljivosti fleksora i ekstenzora vratne muskulature, vježbe kraniocervikalne regije te programe stabilizacije s loše specificiranim parametrima. Ovakav nedostatak standardizacije mogao je razvodniti ukupne (udružene) učinke te otežava procenu koji su točno pojedini elementi vježbi najučinkovitiji. Ovakva varijabilnost također može djelomično objasniti znatnu heterogenost uočenu među studijama.

Pričaj štreberski sa mnom

Krenimo od intenziteta glavobolje. U RCT studijama (slika 4A) združeni učinak je bio Hedges’ g = 0,41 (95% CI −0,35 do 1,18). Važno je da se radi o standardiziranoj veličini učinka, a ne o sirovim promjenama u bodovima NRS-a ili VAS-a. Iako procjena upućuje na mali do umjeren učinak, interval pouzdanosti prelazi nulu, što znači da združeni dokazi iz RCT studija ne pokazuju statistički značajnu razliku između liječenja i kontrole. Nadalje, heterogenost je bila znatna (I² = 74,1%), što upućuje na znatne razlike među studijama. Budući da je učinak standardiziran, ne može se izravno usporediti sa sirovim-score MCID-om bez uvida u podatke pojedinih studija.

Opservacijske studije pričaju nešto drugačiju priču (Slika 4B). Ovdje objedinjeni učinak predstavlja sirovu prosječnu promenu prije–posle od 1,72 boda (95% CI 0,15–3,29). Ako su uključene studije sve koristile usporedive skale 0–10, to odgovara približno 17% ukupnog raspona skale i prelazi često navođeni prag od oko 10% za klinički značajno poboljšanje. Međutim, ovaj nalaz treba tumačiti oprezno: heterogenost je bila iznimno visoka (I² = 96,7%), što ukazuje na znatne razlike među studijama. Nadalje, budući da su to bile nekontrolirane studije, opaženo poboljšanje ne može se nužno pripisati specifičnoj intervenciji fizioterapije.

Pa zašto onda RCT-ovi i opservacijske studije pričaju različite priče? RCT-ovi nisu pokazali statistički značajan ukupni (poolani) učinak na intenzitet glavobolje, dok su opservacijske studije prijavile relativno veliko poboljšanje nakon tretmana. To ne znači nužno da fizioterapija nema učinka. Naprotiv, razlika pokazuje koliko dizajn studija utječe na to što možemo zaključiti. Opservacijske studije bilježe što se događa pacijentima koji fizioterapiju dobivaju u praksi, ali ne mogu razdvojiti specifične učinke intervencije od kontekstualnih ili nespecifičnih učinaka, prirodnih oscilacija simptoma, regresije prema prosjeku ili drugih čimbenika. Nasuprot tome, RCT-ovi daju jače dokaze o uzročnosti, iako vrsta kontrolnog uvjeta određuje koji se dio tretmana zapravo testira. S obzirom na različite mjerne ishode (effect metrics), dizajn studija i značajnu heterogenost, te se poolane procjene zato ne bi smjele izravno uspoređivati kao da mjere ekvivalentan učinak tretmana.

Slika za invaliditet izgleda donekle drugačije (Slika 5). Autori su udružili više različitih mjera invaliditeta koristeći Hedges’ g, što je prikladno kada se ishodi procjenjuju pomoću različitih ljestvica. To omogućuje da se mjere poput PSFS-a, MIDAS-a, NDI-ja, DHI-ja i HIT-6 statistički kombiniraju unatoč njihovim različitim sustavima bodovanja. Međutim, postoji važna konceptualna napomena: ovi instrumenti ne mjere točno isti konstrukt. Oni obuhvaćaju aspekte tjelesne funkcije, onesposobljenosti povezane s migrenom, onesposobljenosti vrata, utjecaja povezanog s vrtoglavicom te utjecaja povezanog s glavoboljama. Stoga, iako se udruženi standardizirani učinak može statistički interpretirati, njegov klinički smisao je manje jasan jer je objedinjeno nekoliko prilično različitih ishoda. Substantialna heterogenost (I² = 70,7%) dodatno podupire da ovu udruženu procjenu treba tumačiti s oprezom.

Poruke za ponijeti kući

• Vježbe snage i stabilizacije za glavobolju mogu pomoći smanjiti onesposobljenost povezanu s migrenom, ali je dokazna baza i dalje neizvесna.
• Učinak na učestalost i intenzitet glavobolja nije tako konzistentan: RCT studije nisu uspjele pokazati jasnu korist, uz znatnu varijabilnost između studija.
• Protokoli vežbanja značajno su se razlikovali među studijama, zbog čega je bilo teško utvrditi koji je točno pristup jačanju ili stabilizaciji, doza ili podgrupa bolesnika vjerojatno imala najveću korist.
• Oštećenja vrata mogu biti pridonoseći, a ne primarni uzrok simptoma migrene, što sugeriše da jačanje vratne muskulature ne treba nužno promatrati kao tretman za osnovnu patofiziologiju migrene.
• Za kliničare, terapija tjelovježbom i dalje može imati ulogu u upravljanju onesposobljenošću, ali liječenje treba individualizirati—uzimajući u obzir odgovor na simptome i čimbenike koji doprinose stanju specifične za svakog pacijenta.
• Potrebni su visokokvalitetni randomizirani kontrolirani pokusi (RCT) sa standardiziranim protokolima vježbanja i boljom stratifikacijom pacijenata kako bi se utvrdili specifični učinci jačanja i stabilizacije vrata na simptome migrene.

Referenca

Burus J, O’Dell DR, Robinson C, Holt A, Hoch JM. Vježbe za jačanje i stabilizaciju vrata u liječenju migrene: Sustavni pregled. Cephalalgia. 2026;46(7).

Saznajte više

Ova epizoda Physiotutors podcasta donosi dublji uvid u upravljanje migrenom u fizioterapiji.