Istraživačko koljeno 2. siječnja 2023
Kako se lezije hrskavice koljena razvijaju tijekom 4-6 godina?
Uvod
Ozljede meniska često se operiraju i ovdje su dvije glavne mogućnosti artroskopska popravka ili resekcija. Iz drugih istraživanja znamo da očuvanje meniskusa ima povoljan učinak na prevenciju osteoartritisa. Ponekad su lezije hrskavice prisutne kod onih koji se podvrgavaju artroskopskoj operaciji zbog lezije meniskusa. Ova je studija bila zanimljiva u pogledu evolucije lezija hrskavice i ishoda pacijenata kod onih koji su imali operaciju meniskusa.
Metode
Za ispitivanje evolucije lezija hrskavice i ishoda pacijenata korištena je prospektivna kohorta kohorte za artroskopiju koljena Južne Danske (KACS) za odgovor na istraživačko pitanje. U ovoj studiji, 641 sudionik (prosječna dob 49 godina (raspon 18-77; 43% žene) praćen je od trenutka kada su bili podvrgnuti artroskopskoj resekciji ili popravku meniska.
Tijekom operacije, kirurg je ocijenio prisutnost lezija hrskavice koristeći sustav bodovanja Međunarodnog društva za popravak hrskavice (ICRS). Ovaj sustav bodovanja kreće se od 0-4, pri čemu viši rezultati predstavljaju veće oštećenje hrskavice. Lezije hrskavice bile su smještene u medijalnom tibiofemoralnom, lateralnom tibiofemoralnom i patelofemoralnom odjeljku koljena. Definirane su četiri kategorije lezija hrskavice:
- nema lezija hrskavice (ICRS < gr. 2 kroz cijelo koljeno);
- izolirane lezije patelofemoralne hrskavice (ICRS ≥ Gr. 2 samo u patelofemoralnom odjeljku);
- izolirane lezije tibiofemoralne hrskavice (ICRS ≥ Gr. 2 samo u tibiofemoralnim odjeljcima);
- kombinirane lezije hrskavice (ICRS ≥ Gr. 2 u patelofemoralnom i tibiofemoralnom odjeljku)
Prije operacije, nakon 3 mjeseca i 12 mjeseci, sudionici su ispunili ocjenu ishoda ozljede koljena i osteoartritisa (KOOS) i to je ponovljeno 4 do 6 godina nakon operacije. KOOS uključuje 42 pitanja i ima 5 subskala: Bol, simptomi, dnevne aktivnosti (ADL), funkcija u sportu i rekreaciji (Sport/Rec) i kvaliteta života (QoL). Izračunat je zbirni rezultat koji se sastoji od svih informacija iz subskala osim iz ADL subskale. Viši KOOS rezultati ukazuju na bolje rezultate.
Rezultati
Evolucija lezija hrskavice i ishodi pacijenata praćeni su u 630 sudionika. Gotovo polovica njih bile su žene (44%), njihova prosječna dob bila je 49 godina (SD: 13) godina, a njihov BMI bio je 27,3 (SD: 4,4) kg/m2. Petsto devedeset sudionika imalo je resekciju meniska, a 33 je imalo sanaciju meniska. Sedam sudionika (<1%) imalo je i resekciju i popravak meniskusa.
Lezije hrskavice mogle su se definirati u polovici uzorka tijekom operacije (55%). Najčešći obrazac bile su kombinirane lezije patelofemoralne i tibiofemoralne hrskavice (n = 207, 33%), zatim izolirane lezije tibiofemoralne (n = 119, 19%) i izolirane lezije patelofemoralne (n = 23, 4%). U ovom su trenutku KOOS rezultati bili slični u svim skupinama. Osobe s lezijama hrskavice imale su nešto niže početne rezultate KOOS-a, ali ta je razlika u ovom trenutku bila samo statistički značajna u skupini s kombiniranim lezijama patelofemoralne i tibiofemoralne hrskavice.
Promjene tijekom razdoblja istraživanja bile su slične među skupinama, a također je i ovdje skupina bez oštećenja hrskavice imala više rezultate u svim vremenskim točkama. Sudionici bez lezija hrskavice najviše su se poboljšali, u prosjeku s 27,4 boda (95%CI: 25,0, 29,8) i to je bilo srednje poboljšanje od 57%. Isti stupanj poboljšanja u odnosu na početnu vrijednost primijećen je u kombiniranoj patelofemoralnoj i tibiofemoralnoj skupini (57%), ali ovdje je promjena unutar skupine bila nešto niža, s 24,4 boda (21,7, 27,2). Sudionici u skupini izolirane lezije patelofemoralne hrskavice poboljšali su se za 21,2 (13,0, 29,5) boda, što je bilo poboljšanje od 48% u odnosu na početnu vrijednost. Izolirana tibiofemoralna skupina poboljšala se za 22,4 boda (18,7, 26,1) tijekom 4-6 godina, što je bilo poboljšanje od 49% u odnosu na početnu vrijednost. U konačnom praćenju, sve tri skupine s lezijama hrskavice imale su statistički značajno niže prilagođene srednje rezultate KOOS u usporedbi sa skupinom bez lezija, s lošijim srednjim KOOS u rasponu od -6,8 (-11,4, -2,2) u izoliranoj tibiofemoralnoj skupini, do -7,6 (-11,7, -3,6) u kombiniranim lezijama i -9,8 (-18,5, -1,1) bodova niže u izoliranim patelofemoralnu skupinu. Ova razlika u usporedbi sa skupinom bez lezija nije klinički relevantna budući da je minimalno klinički važna razlika KOOS-a najmanje 8 do 10 bodova.
Pitanja i razmišljanja
Zanimljivo otkriće je da je 94% sudionika imalo resekciju meniskusa, a samo 5% sanaciju meniska! Ovo je iznenađujuće jer je preferirana opcija spasiti meniskus što je više moguće. Važno je napomenuti da se ovi rezultati stoga mogu generalizirati samo na sudionike s resekcijom meniska. Drugo, ova studija pratila je pacijente koji su imali ozljedu meniska i koji nisu imali prethodne ili planirane operacije prednjih ili stražnjih križnih ligamenata.
Sekundarni ishodi uključivali su pojedinačne podljestvice KOOS-a i stanje prihvatljivih simptoma za pacijenta (PASS). Individualne podljestvice KOOS-a poboljšale su se kod svih sudionika.
PASS utvrđuje zadovoljstvo pacijenta trenutnom funkcijom koljena. U slučaju da pacijent nije bio zadovoljan ishodom, upitan je smatra li svoje liječenje neuspješnim. Od 630 sudionika, njih 149 nije bilo zadovoljno ishodom nakon operacije. To je gotovo 1 od 4 osobe koje su prijavile neuspješan ishod nakon resekcije meniskusa (i u vrlo maloj mjeri nakon popravka meniskusa). Vjerojatnost zadovoljavajućeg ishoda (kako je utvrđeno PASS-om) bila je najveća u skupini bez lezija hrskavice. Ovdje je vjerojatnost zadovoljstva bila 75%, u usporedbi sa 60% u izoliranoj leziji hrskavice patelofemoralnog zgloba, 64% u izoliranoj leziji hrskavice tibiofemoralnog zgloba i 65% u kombiniranim skupinama lezije hrskavice zgloba. Ovi niži postoci uspješnih ishoda nisu bili statistički značajni, ali daju ideju o tome kako bol, simptomi, ADL, sudjelovanje i kvaliteta života mogu napredovati tijekom vremena kod ljudi s različitim lezijama hrskavice. Autori izvješćuju da su među onima koji su izjavili da nisu zadovoljni rezultatima nakon 4-6 godina, procjene postotaka koji smatraju da njihovo liječenje nije uspjelo bile vrlo neprecizne. To je spriječilo detaljno tumačenje prema autorima jer su zaključili da su intervali pouzdanosti široki i stoga neprecizni. Općenito, gledajući tablicu iz dopunskih podataka, oni s lezijama hrskavice na tibiofemoralnom zglobu sa ili bez lezija hrskavice na patelofemoralnim zglobovima (kombinirano) prijavili su veću vjerojatnost neuspjeha liječenja. Iznenađujuće, najmanja vjerojatnost da će liječenje biti neuspješno nije uočena u skupini bez lezija hrskavice, već u skupini s izoliranim patelofemoralnim lezijama. To bi moglo biti posljedica neprecizne interpretacije rezultata, kako navode autori. Ali također je moguće da je skupina ljudi koja je bila obaviještena o leziji hrskavice prisutnoj u koljenu bila više angažirana u aktivnostima za održavanje zdrave hrskavice koljena. Možda im je rečeno da ostanu aktivni, da smršaju, da se uključe u pokretljivost i vježbe ili aktivnosti jačanja i da su tako bolje utjecali na zdravlje svoje hrskavice. S druge strane, oni ljudi kojima je rečeno da nemaju lezije hrskavice možda su se manje bavili ovim promjenama načina života. Ovo međutim nije ispitano u trenutnoj studiji, ali može biti moguće objašnjenje za razlike u uspješnim ishodima ili neuspjehu liječenja. Oni s ozljedom patelofemoralne hrskavice i istodobnom resekcijom meniskusa možda su imali bolju prognozu budući da nisu imali ozljedu tibiofemoralne hrskavice. Možda su imali ovu operaciju na ozljedi meniskusa jer je ta ozljeda dovela do boli i smanjene funkcije, a možda su ponovno imali bolje funkcioniranje koljena nakon ove resekcije meniskusa u usporedbi sa skupinom s ozljedom tibiofemoralne hrskavice, koja je mogla doživjeti zaostale simptome nakon ovoga kirurgija. Veličina uzorka skupine izolirane patelofemoralne lezije bila je vrlo mala (23 sudionika) i to je također moglo utjecati na nalaze. Važno je napomenuti da je skupina kombiniranih lezija imala statistički značajno niže rezultate KOOS-a na početku, u usporedbi s drugim skupinama.
Nažalost, ne znamo ništa o tim sudionicima tijekom 4-6 godina praćenja. Što su radili tijekom ovih godina? Jesu li se uključili u usvajanje zdravijeg ili aktivnijeg načina života? Jesu li imali postoperativnu rehabilitaciju? Možda neki jesu, neki nisu, a sve su to mogući zbunjujući čimbenici koje bi trebalo ispitati u drugim istraživanjima.
Pričaj štreberski sa mnom
Ova studija ispitivala je evoluciju lezija hrskavice i ishode pacijenata kod pojedinaca koji su bili podvrgnuti operaciji meniskusa. Na početku (tijekom operacije), opseg ozljede hrskavice prijavljen je prema sustavu bodovanja Međunarodnog društva za popravak hrskavice (ICRS). Međutim, ovo je ljestvica razvijena za ocjenjivanje kvalitete popravka hrskavice. Međutim, ti su rezultati dodatno dihotomizirani prema tome je li tijekom operacije bilo ili nije bilo ozljede hrskavice (što je bilo osnovno mjerenje). Bilo bi zanimljivo vidjeti kako je hrskavica evoluirala tijekom vremena i je li to bilo povezano s ishodima za pacijenta, ali to ovdje nije pregledano. Naravno, nisu mogli upotrijebiti isti postupak za klasificiranje opsega lezija hrskavice (kirurgija), ali uporaba MRI-a je možda bila zanimljiva. Prijavljeno je da je pouzdanost korištenog sustava bodovanja dobra s ICC-om od 0,83, stoga su koristili točan alat za mjerenje za klasifikaciju lezija hrskavice.
Analize osjetljivosti nisu promijenile zaključke. U tim su analizama promatrali jesu li sudionici u dobi od 40 ili više godina imali drugačije rezultate od onih mlađih. Ili ako postoje razlike između ljudi koji se podvrgavaju resekciji i onih koji se podvrgavaju popravku meniskusa.
Zanimljivo je da je tijekom razdoblja istraživanja 26% sudionika izgubljeno za praćenje. Ovo je veliki udio uzorka i može se dovesti u pitanje jer je jedini uvjet za sudjelovanje u kontrolnim mjerenjima bilo ispunjavanje upitnika koje su prijavili pacijenti. Kako objasniti da je toliki broj ljudi odlučio više ne sudjelovati kada je od njih bilo potrebno malo truda? Jesu li bili nezadovoljniji rezultatima u većoj mjeri od onih koji su ostali u studiji? Ovo ostaje, nažalost, nejasno. Još jedna stvar koja mi ostaje nejasna je zašto je podskala KOOS ADL bila ograničena od ukupnog KOOS rezultata.
Nosi poruke kući
Ono što je važno izvući iz ovog istraživanja je da su kod svih sudionika tijekom 4-6 godina praćenja uočena poboljšanja na svim podljestvicama KOOS-a. Čak i oni s ozljedom hrskavice dokumentiranom tijekom operacije mogu očekivati poboljšanja u bolovima i simptomima koljena, sudjelovanju u sportskim i rekreacijskim aktivnostima te u svakodnevnom funkcioniranju i kvaliteti života. Poruka ovim pacijentima s defektima hrskavice ne bi trebala biti jako pesimistična. Da, možda imaju nešto niže rezultate u usporedbi s ljudima bez ozljeda hrskavice, ali te razlike nisu bile značajne. Stoga je razvoj lezija hrskavice i ishoda pacijenata nakon operacije meniskusa kod onih s dokumentiranim lezijama hrskavice tijekom operacije povoljan.
Referenca
Dodatne reference
ULOGA VMO-a & QUAD-ova U PFP-u
Pogledajte ovo BESPLATNO VIDEO PREDAVANJE U 2 DIJELA stručnjakinje za bolove u koljenima Claire Robertson koja secira literaturu o toj temi i kako ona utječe na kliničku praksu .
