Uvod

Sve više i više dokaza ukazuje na to da je konzervativno liječenje potrganog ACL-a jednako učinkovito kao i rana rekonstrukcija ACL-a. Godinama se na rekonstrukciju ACL-a gledalo kao na bitan korak u oporavku sportaša. Danas sve više i više studija ukazuje na prirodnu sposobnost zacjeljivanja rastrgane ACL. Nedavna sekundarna analiza iz ispitivanja KANON čak ukazuje na bolje kliničke ishode nakon konzervativnog liječenja u izliječenim ACL-ovima. Drugi pretpostavljaju da potrgani ACL uzrokuje trajnu nestabilnost u koljenu, što može izazvati predispoziciju meniskusa za pucanje. Pucanje meniskusa je nepoželjno jer se povećava rizik od kasnijeg osteoartritisa koljena. Stoga je njegova studija nastojala odgovoriti štiti li rana rekonstrukcija ACL-a meniskus od novih pukotina.

Metode

Podaci ispitivanja COMPARE korišteni su kako bi se utvrdilo štiti li rana rekonstrukcija ACL-a meniskus od novih pukotina. U ovo veliko ispitivanje COMPARE uključeni su pacijenti u dobi od 18 do 65 godina s akutnom rupturom ACL-a. Bili su randomizirani ili na ranu rekonstrukciju ACL-a ili na rehabilitaciju praćenu izbornom odgođenom rekonstrukcijom ACL-a nakon tromjesečnog razdoblja primarnog neoperativnog liječenja. Rezultati ovog RCT-a otkrili su da su oni koji su bili podvrgnuti ranoj kirurškoj rekonstrukciji imali poboljšanu percepciju simptoma, funkciju koljena i sposobnost sudjelovanja u sportu tijekom dvogodišnjeg praćenja. Ali autori su naglasili da je klinička važnost ovog nalaza prilično nejasna budući da polovica pacijenata randomiziranih u rehabilitacijsku skupinu nije trebala kiruršku rekonstrukciju.

Ovu sekundarnu analizu zanimalo je imaju li osobe s ranom rekonstrukcijom ACL-a smanjeni rizik za kasniju rekonstrukciju meniskusa. Ovo je korišteno kao proxy za određivanje rizika od novih ozljeda meniskusa.

Pa usporedimo rezultate koji su pronađeni.

Rezultati

Uključeno je ukupno 167 osoba s potrganom ACL. Njih 85 podvrgnuto je ranoj rekonstrukciji ACL-a, dok su 82 liječena konzervativno i mogli su se odlučiti za odgođenu rekonstrukciju. Osnovna obilježja pokazuju usporedive skupine.

Neki pacijenti su na početku imali puknuće meniska pored potrgane ACL. Ponovno je to jednako raspoređeno u 2 skupine.

Gledajući potrebu za operacijom meniskusa tijekom dvogodišnjeg praćenja, 29% odnosno 21% pacijenata u skupini s ranom rekonstrukcijom ACL-a i u skupini za rehabilitaciju trebali su operaciju meniska. To dovodi do neznačajnog omjera rizika od 0,67 (95% CI 0,40 do 1,12), što znači da rana rekonstrukcija ACL-a ne štiti menisk više od rehabilitacije s izbornom odgođenom rekonstrukcijom ACL-a. Također, nakon rekonstrukcije ACL-a, u obje terapijske skupine, nisu izvedeni novi zahvati meniska u dijelovima meniskusa osim područja koje je već bilo oštećeno kao što se vidjelo tijekom rekonstrukcije ACL-a. To znači da nije došlo do novih lezija meniskusa.

Pitanja i razmišljanja

Ali postoji još nešto. Kad pogledate izvještaje autora, tijekom rane rekonstrukcije ACL-a rade se 23 zahvata meniskusa, što je 28% (23/82). Nakon rehabilitacije, od 41 osobe koja je dobila odgođenu rekonstrukciju ACL-a, 13 je primilo zahvat na meniskus. To je jednako 13/41=32%. Od onih 41 koji nisu operirali potrgani ACL, 4 su imali operaciju meniskusa, dakle 4/41= 10%. Čitajući ovo na brzinu pomislili biste da su ti ljudi u skupini za rehabilitaciju imali 32%+10%= 42% šanse da će morati operirati meniskus. Međutim, ako izračunate postotak ljudi koji imaju operaciju meniskusa, to daje drugačiji rezultat. Zatim, u rehabilitacijskoj skupini, 17 (4+13) osoba od 82 daju vam 20% osoba kojima je potrebna operacija meniskusa. Ovdje možete vidjeti koliko je važno promatrati apsolutne brojke. Dok bi se na prvi pogled moglo pomisliti da se u rehabilitacijskoj skupini radi više operacija meniskusa, ukupne brojke govore drugačije.

U čemu se sastojala konzervativna intervencija?

Konzervativni dio ovog ispitivanja sastojao se od 3 mjeseca fizioterapije pod nadzorom, prema nizozemskim ACL smjernicama. Vježbe su bile usmjerene na ravnotežu i propriocepciju. Međutim, ova smjernica je već bila iz 2012. Od tada je rehabilitacija ACL-a napredovala. Pogledajte webinar Barta Dingenena kako biste saznali više o trenutnoj rehabilitaciji ozljeda ACL-a.

Kako mogu znati da će moj rastrgani ACL spontano zacijeliti? 

Studija Filbaya i sur. otkrila je da oko 50% razderanih ACL-ova prirodno zacjeljuje. (2023). Ali to također znači da druga polovica pacijenata ima pokidane ACL-ove bez spontanog zacjeljivanja. U ovoj studiji, polovica pacijenata u skupini s neobaveznom odgođenom rekonstrukcijom ACL-a dobila je rekonstrukciju ACL-a. Je li se to temeljilo samo na nezacjeljivanju puknutog ACL-a ili se temeljilo na ishodima i preferencijama pacijenata? Autori navode da je to bilo moguće u slučaju postojane nestabilnosti nakon minimalno 3 mjeseca nadzirane fizioterapije ili u slučaju da nakon tog razdoblja nisu postigli željenu razinu aktivnosti. Ali ne znamo kako je njihov ACL izgledao na MRI.

Kada imam veće šanse da neću imati koristi od rekonstrukcije ACL-a?

Nedavna studija Kaarre i sur. (2023.), otkrili su da 44% od više od 16 000 uključenih ljudi nije uspjelo postići minimalno važnu promjenu na podljestvicama KOOS Sport/Rec i Kvaliteta života. Otkrili su da su mlađi pacijenti, žene i oni s višim osnovnim rezultatima na ove 2 KOOS podljestvice imali veće izglede da neće dosegnuti minimalnu važnu promjenu 1 godinu nakon njihove rekonstrukcije ACL-a. Nadalje, ozljede hrskavice također su bile povezane s većim izgledima da se ne postigne minimalna važna promjena.

Postoji li razlika u rezultatima kod žena ili muškaraca? A što je s godinama?

Da, prema studiji Kaarre i sur. (2023). Međutim, na to mogu utjecati i razlike u korištenim strategijama rehabilitacije te razlike u samoučinkovitosti i psihosocijalnim preprekama. Mlađi pacijenti imali su veće izglede da neće postići minimalnu važnu promjenu. To se može objasniti time što oni mogu imati veće zahtjeve za koljenom nego stariji pacijenti, koji mogu imati niža očekivanja za funkcioniranje koljena nakon rekonstrukcije ACL-a.

Pričaj štreberski sa mnom

Ovi se nalazi razlikuju od drugih velikih ispitivanja kao što je ispitivanje KANON. Ovo je ispitivanje pokazalo povećani rizik od puknuća medijalnog meniskusa kod pacijenata randomiziranih na rehabilitaciju plus neobaveznu rekonstrukciju ACL-a nakon 5 godina (ali ne nakon 2 godine). To se može objasniti činjenicom da je u pokusu KANON dio kirurških zahvata računat po pojedinom meniskusu, pa je operacija meniska i na medijalnom i na lateralnom meniskusu brojana dva puta. Ali i zbog duljeg praćenja. S vremenom se mogu dogoditi traumatičniji događaji u koljenu, što može uzrokovati da pucanje meniskusa s vremenom postane simptomatično.

Nosi poruke kući

Rana rekonstrukcija ACL-a ne štiti meniskus više od rehabilitacije plus odgođene izborne rekonstrukcije ACL-a. Broj zahvata meniskusa kod pacijenata s puknućem ACL-a koji se liječe rehabilitacijom ne razlikuje se od onih koji su podvrgnuti ranoj rekonstrukciji ACL-a. Stoga se vaš pacijent ne bi trebao bojati da će dodatno oštetiti svoj meniskus provođenjem konzervativne rehabilitacije

Referenca

van der Graaff SJA, Reijman M, van Es EM, Bierma-Zeinstra SMA, Verhaar JAN, Meuffels DE. Zahvati na meniskusu nisu povećani s odgođenom rekonstrukcijom i rehabilitacijom ACL-a: rezultati randomiziranog kontroliranog ispitivanja. Br J Sports Med. 2023. siječnja;57(2):78-82. doi: 10.1136/bjsports-2021-105235. Epub 2022, 22. rujna. PMID: 36137731. 

Dodatne reference

Filbay SR, Roemer FW, Lohmander LS, Turkiewicz A, Roos EM, Frobell R, Englund M. Dokazi zacjeljivanja ACL-a na MRI nakon rupture ACL-a liječene samo rehabilitacijom mogu biti povezani s boljim ishodima prema izvještajima pacijenata: sekundarna analiza iz KANON-a suđenje. Br J Sports Med. 2023. siječnja;57(2):91-98. doi: 10.1136/bjsports-2022-105473. Epub 2022, 3. studenog. PMID: 36328403; PMCID: PMC9872245. 

Kaarre J, Simonson R, Ris V, Snaebjörnsson T, Irrgang JJ, Musahl V, Samuelsson K, Hamrin Senorski E. Kada rekonstrukcija ACL-a ne pomaže: faktori rizika povezani s nepostizanjem minimalne važne promjene za KOOS Sport/Rec i QoL . Br J Sports Med. 1. ožujka 2023.: bjsports-2022-106191. doi: 10.1136/bjsports-2022-106191. Epub prije ispisa. PMID: 36858815.