Uvod

Uporne neuromuskularne smetnje su česte nakon rekonstrukcije prednje križne sveze (ACLR). Iako tradicionalna rehabilitacija usmerava na povrat pokretljivosti, snage, propriocepcije, ravnoteže i neuromuskularne kontrole, neurokognitivni deficiti mogu i dalje postojati te doprinose visokoj stopi sekundarnih ozljeda ACL-a. Studije neuroimaginga pokazale su poremećenu senzomotoričku integraciju, proprioceptivnu obradu i kontrolu pažnje nakon ozljede ACL-a, što dovodi do veće oslonjenosti na svjesnu motoričku kontrolu. Stoga, testiranje u dual-task (dvojnom zadatku) nakon ACLR-a može ponuditi vrijedne uvide u spremnost sportaša za povratak sportu.

Ova studija ispitala je učinak kognitivnog opterećenja na test Single-Leg Hop for Distance (SLHD) kod osoba šest mjeseci nakon ACLR-a. Istražujući testiranje u dualnom zadatku nakon ACLR-a, autori su imali cilj bolje razumeti ulogu kognitivno-motoričke funkcije u rehabilitaciji nakon ACLR-a.

Metode

Ovo istraživanje je multicentrično, randomizirano, crossover, s ponovljenim mjerenjima i kontrolirano ispitivanje. Sudionici su regrutirani iz tri ambulantna rehabilitacijska centra u Francuskoj. Za početnu procjenu veličine uzorka bilo je potrebno 26 sudionika po skupini; međutim, zbog ograničenja izvedivosti, u ACLR skupinu uključeno je samo 15 sudionika, a u zdravu skupinu 16 sudionika. 

Kriteriji uključivanja 

Učesnici u grupi nakon rekonstrukcije ACL-a (ACLR) bili su u dobi od 16 do 40 godina i podvrgnuti su primarnoj jednostranoj ACLR s korištenjem bilo grafta tetive kolena (hamstring) bilo autografta kost–patele–kost (bone–patellar tendon–bone) otprilike 6 ± 1 mjeseci prije uključivanja. Uključeni su sudionici imali jednostranu, nekontaktnu rupturu ACL-a te su prije ozljede imali Tegner skor aktivnosti ≥5. Zdrave kontrolne skupine bile su usklađene prema dobi, spolu i razini tjelesne aktivnosti (Tegner skor ≥5) te nisu imale povijest traume donjih ekstremiteta u prethodnih šest mjeseci.

Kriteriji za isključenje 

Sudionici s ACLR-om isključeni su ako su imali istodobne ozljede ligamenta koje su zahtevale operaciju, revizijsku ACLR, prethodnu veću ozljedu donjih ekstremiteta ili operaciju (osim primarne ACLR), mehanizam ozljede kontaktom, ozljedu donjih ekstremiteta nepovezanu s rupturom ACL-a unutar prethodnih 12 mjeseci, Tegnerov rezultat <5 ili postoperativni interval izvan uključenog prozora od 6 ± 1 mjesec. Zdrave kontrolne osobe isključene su ako su imale povijest operacije donjeg ekstremiteta, značajnu ozljedu donjeg ekstremiteta unutar prethodnih 12 mjeseci, trenutačnu bol ili ozljedu koja utječe na izvedbu skoka (hop), ili bilo koji neurološki ili vestibularni poremećaj.

U evidenciji rehabilitacije za skupinu ACLR zabeleženi su podaci kada su bili dostupni; međutim, postoperativna rehabilitacija temeljila se na lokalnoj kliničkoj praksi, a ne na standardiziranom protokolu. Iako su sva središta primjenjivala konvencionalnu rehabilitaciju, specifičan sadržaj vježbi, intenzitet i kriteriji napredovanja razlikovali su se među središtima te je to prepoznato kao mogući izvor kliničke heterogenosti.

Procedure

Postupak testiranja: Sudionici su završili testiranje dvostrukog zadatka u zatvorenom prostoru na neklizavoj podlozi nakon standardiziranog zagrijavanja. Dane su standardizirane upute, a sudionici su izveli maksimalne SLHD-ove. Po jednoj nozi/svakoj strani provedeno je tri valjana pokušaja, pri čemu je za analizu zadržan najduži odskok. Pokušaji su ponovljeni ako bi sudionici izgubili ravnotežu, dodali još jedan odskok, promijenili položaj ruke ili prijavili bol koja je ograničila maksimalni napor.

Učesnici su završili dva testna uslova razdvojena jednom sedmicom: uslov s jednom zadaćom (ST) koji je uključivao samo SLHD i uslov s dvostrukom zadaćom (DT) u kojem se SLHD kombinuje s vizuospacijalnim zadatkom radne memorije. Tokom DT uslova, učesnici su memorisali petocifreni niz prikazan 3 sekunde i zatim ga prepričali unazad tokom ili odmah nakon stabilizacije slijetanja. Kognitivna izvedba mjerila se brojem ispravno rekonstruisanih cifara u ispravnom redoslijedu, dok su se kognitivne greške također bilježile.

Kako bi izbegli učinke umora, učenja i izvedbe, istraživači su primenili četiri uravnotežene testne sekvence (A1, A2, B1 i B2), jednako raspoređene po ispitnim lokacijama. U sekvencijama A1 i A2, dve ispitne sesije uključivale su različite uvjete: A1 se sastojao od uvjeta s dvostrukim zadatkom, a zatim uvjeta s jednim zadatkom, dok je A2 pratio obrnuti redoslijed. Nasuprot tome, sekvence B1 i B2 bile su sekvence s ponovljenim uvjetima: B1 je uključivao dve procjene s dvostrukim zadatkom kroz obe sesije, dok je B2 uključivao dve procjene s jednim zadatkom. Sekvence B zadržane su kako bi se procijenili mogući učinci redoslijeda, učenja i umora povezani s ponovljenim testiranjem, pa stoga nisu bile uključene u analizu troška dvostrukog zadatka (DTC).

Snimačke iz frontalne i sagitalne perspektive korištene su za procenu kvalitete doskoka pomoću Qualitative Analysis of Single-Leg Loading (QASLS). Mere ishoda uključivale su udaljenost SLHD, QASLS rezultat, kognitivne performanse tijekom DT uvjeta te Limb Symmetry Index (LSI), izračunat na temelju najbolje udaljenosti doskoka. Dual-task cost (DTC) definiran je kao relativno postotno smanjenje udaljenosti doskoka između uvjeta single-task i dual-task. 

Autori su analizirali podatke pomoću linearnih modela mješovitih učinaka, statističke metode prikladne za ponovljena mjerenja i dizajne studija s unakrsnim preklapanjem. Usporedili su učinak između skupine nakon ACLR-a i zdravih kontrola, kao i između uvjeta pojedinačnog zadatka i dvostrukog zadatka, uz prilagodbu za redosled testiranja i istraživački centar. Primarna analiza ispitala je li se učinak dvostrukog zadatka razlikovao između skupina. Također su izračunali cost dvostrukog zadatka (DTC) kako bi kvantificirali utjecaj dodavanja kognitivnog zadatka na izvedbu. Rezultati se prikazuju kao razlike srednjih vrijednosti, 95% intervali pouzdanosti, p-vrijednosti i veličine učinka, pri čemu je statistička značajnost postavljena na p < 0.05.

Rezultati

31 sudionika usklađeno je prema demografskim karakteristikama.

ACLR grupa: 

Sveukupno, dual-taskiranje imalo je ograničen učinak na izvedbu skoka na jednoj nozi u udalj (SLHD). Značajno smanjenje udaljenosti skoka uočeno je samo u sekvenci B2. Kvaliteta pokreta, procenjena pomoću QASLS-a, značajno se pogoršala samo u sekvenci A2 u uvjetima dual-taskiranja. Nasuprot tome, Limb Symmetry Index (LSI) značajno se smanjio tijekom dual-task izvedbe u sekvencijama A1, A2 i B2, što ukazuje na smanjenu simetriju između udova, dok u sekvenci B1 nije uočena značajna promjena.

Kontrolna skupina: 

U kontrolnoj skupini uvjeti s dvostrukim zadatkom nisu značajno utjecali na učinak SLHD-a niti na vrijednosti LSI-ja kroz sekvence. Kvaliteta pokreta procijenjena QASLS-om ostala je u najvećoj mjeri nepromijenjena, pri čemu je jedina značajna razlika zabilježena u sekvenci B2, gdje su se rezultati blago smanjili pod uvjetima dvostrukog zadatka. Nisu identificirane druge značajne promjene u preostalim sekvencama.

Analiza između grupa:

U usporedbi s kontrolama, ACLR skupina pokazala je značajno slabiju SLHD izvedbu samo u sekvenci B2, uz veliku veličinu učinka. Nije uočena nijedna druga značajna razlika među skupinama za udaljenost skoka. Kvaliteta pokreta (QASLS) nije se značajno razlikovala između skupina, iako je u sekvenci A1 uočena tendencija viših rezultata u ACLR skupini. Vrijednosti LSI bile su značajno niže u ACLR skupini tijekom sekvenci A1 i B1, što ukazuje na smanjenu simetriju udova, dok značajne razlike nisu pronađene u sekvencama A2 i B2.

Analiza troška dualnog zadatka 

DTC analize su provedene samo za crossover sekvence (A1 i A2), jer su one uključivale i uvjete s jednim zadatkom i s dva zadatka unutar istog ispitanika. Za udaljenost SLHD, DTC vrijednosti bile su više u ACLR skupini u odnosu na kontrolnu skupinu u obje sekvence, iako razlike nisu dosegnule statističku značajnost. QASLS DTC vrijednosti bile su male i nisu pokazale značajne razlike između skupina. Nasuprot tome, LSI DTC pokazao je značajno veće poraste u ACLR skupini u obje sekvence (A1 i A2), što upućuje na veće smanjenje simetrije udova u uvjetima s dva zadatka u usporedbi s kontrolama.

Pitanja i razmišljanja

LSI se smanjio u uvjetima dualnog zadatka u skupini nakon ACLR, dok su kontrole zadržale sličnu izvedbu SLHD kroz različite uvjete zadatka. Ovi nalazi sugeriraju da uvođenje istodobnog kognitivnog zadatka može nesrazmjerno utjecati na simetriju između udova kod osoba šest mjeseci nakon ACLR-a, što potencijalno odražava trajne promjene u motoričkoj kontroli. Jedno moguće objašnjenje je da pacijenti nakon ACLR-a mogu oslanjati na veće kognitivne resurse kako bi regulirali pokret donjih udova, zbog čega su osjetljiviji na kognitivne smetnje. Nasuprot tome, zdrave osobe mogu izvoditi zadatak uz više automatizirane motoričke kontrole, pri čemu im je potrebno manje svjesnih resursa. Kako je navedeno u uvodu, ranije studije neuroimaginga sugerirale su povećanu aktivaciju frontalnog i senzomotoričkog korteksa nakon ACLR-a, što može ukazivati na prijelaz s pretežno automatske kontrole pokreta prema motoričkoj strategiji koja se više svjesno regulira tijekom funkcionalnih zadataka.

Iako je studija istraživačka, daje preliminarne dokaze o postojanju adaptivnih promjena u središnjem živčanom sustavu nakon ACLR-a te ukazuje na potencijalnu važnost kognitivno–motoričkih interakcija tijekom procene povratka u sport. Ipak, tumačenje ovih nalaza treba uzeti u obzir nekoliko ograničenja, uključujući malu veličinu uzorka, multicentrični dizajn s mogućom varijabilnošću pristupa rehabilitaciji i ograničenu vanjsku primjenjivost zbog relativno homogeničnih karakteristika sudionika.

Dodatno, testiranje dual task pristupom nakon ozljede/operacije ACL-a procenilo je samo zahteve povezane s radnom memorijom i verbalnim dosjećanjem, što možda ne odražava u potpunosti raspon kognitivnih izazova s kojima se susrećeš tijekom bavljenja sportom. Drugi domene, poput obrade vidno-prostornog sadržaja, inhibicije odgovora i brzog donošenja odluka, mogu utjecati na motoričke performanse na drugačiji način. Zato bi se buduća istraživanja trebala usmjeriti na to treba li dual task testiranje nakon ACLR-a bolje odražavati realne sportske situacije i prelaze li deficit(i) u izvedbi uočen(i) u laboratorijskim uvjetima u funkcionalna ograničenja tijekom dinamičkih, sport-specifičnih aktivnosti.

Pričaj štreberski sa mnom

Jedan aspekt dizajna ove studije zaslužuje bližu pozornost: naizgled nesklad između narativnog opisa izmjeničnih (counterbalanced) sekvenci i podataka prikazanih u Tablici 2.

Prema odjeljku o metodama, sekvence B1 i B2 bile su „sekvence s ponovljenim uvjetima”, pri čemu je B1 obuhvaćala dvije procjene s dvostrukim zadatkom, a B2 dvije procjene s jednim zadatkom. Na temelju tog opisa, sudionici u skupini B1 ne bi smjeli imati nikakve podatke za jedan zadatak, a sudionici u skupini B2 ne bi smjeli imati nikakve podatke za dvostruki zadatak.  Svaka B-sekvenca bila je dizajnirana tako da uvjet bude isti u obje sesije testiranja, upravo da bi mogla poslužiti kao referenca za učinke redosleda, učenja i umora neovisno o manipulaciji ST/DT.

Međutim, tablica 2 prikazuje i DT red i ST red za B1, te i DT red i ST red za B2. Ako je B1 doista uključivao samo testiranje s dvojim zadatkom, ne bi trebala postojati ST varijanta za taj slijed; ista logika vrijedi i obrnuto za B2. To otvara važno metodološko pitanje u vezi s tumačenjem oznaka ST/DT prijavljenih za slijedove B1 i B2. Jedna mogućnost je da te oznake predstavljaju pojednostavljeni zapis koji se odnosi na „seansu 1” i „seansu 2” istog ponovljenog uvjeta, uveden kako bi se održala konzistentnost unutar formata tablice. Alternativno, te oznake mogu značiti da su sudionici raspoređeni u B1 i B2 zapravo proveli i uvjete sa samo jednim zadatkom i uvjete s dvojim zadatkom, što bi bilo neskladno s opisom danim u odjeljku Metode.

Nijedno objašnjenje nije do kraja uvjerljivo. Ako je prva interpretacija točna, formatiranje tablice može biti obmanjujuće na način koji navodi čitatelje da ponovljena mjerenja pogrešno protumače kao pravi kontrast ST naspram DT unutar istog niza. Posebno, redovi za DT i ST unutar B1 i B2 pokazuju brojčano vrlo slične vrijednosti, što je u skladu s time da se radi o dvama ponovljenim mjerenjima iste situacije, a ne o dvama stvarno različitim uvjetima. 

Ako je druga interpretacija tačna, obrazloženje za isključenje sekvenci B1 i B2 iz analize troška dual-taska (DTC) bilo bi upitno. Autori su opravdali ovo isključenje navodeći da te sekvence nisu sadržavale promjenu eksperimentalnog uvjeta, pa nisu mogle pružiti uparena mjerenja single-taska (ST) i dual-taska (DT) potrebna za izračun DTC-a. Međutim, budući da je DTC definiran kao relativna promjena između izvedbe na ST i DT unutar iste osobe, te sekvence su mogle omogućiti izračun DTC-a ako su oba uvjeta uistinu bila dostupna istim sudionicima.

Ova nejasnoća ima važne implikacije jer je DTC središnji za glavne usporedbe u studiji i oslanja se na ispravnu identifikaciju uparenih ST/DT podataka. Samo na temelju objavljenih informacija i dalje nije jasno koja je interpretacija točna. Pojašnjenje od autora ili pristup izvornim podacima pomoglo bi razriješiti ovaj problem. Do tada, sekvencijski specifični rezultati u Tablici 2, posebno za B1 i B2, trebaju se tumačiti oprezno, jer ST/DT oznake možda ne predstavljaju iste uvjete u svim sekvencijama.

Poruke za ponijeti kući

• Tradicionalna rehabilitacija ACL-a usmerena je uglavnom na vraćanje snage, pokretljivosti i tjelesne izvedbe; međutim, kognitivno-motorički čimbenici mogu pridoneti trajnim deficitima nakon rekonstrukcije.
• Dodavanje istodobnog testiranja dvostrukog zadatka nakon RAKL-a tijekom testiranja skoka na jednoj nozi otkrilo je veće smanjenje simetrije udova kod osoba 6 mjeseci nakon RAKL-a u usporedbi sa zdravim kontrolama.
• Ovi nalazi sugerišu da bi se pacijenti nakon rekonstrukcije ACL-a (ACLR) mogli oslanjati na veće resurse pažnje kako bi regulisali kretanje donjih udova, što ukazuje na moguću promjenu od automatskih prema motoričkim strategijama koje se kontroliraju s više svijesti.
• Testiranje dualnog zadatka nakon ACLR-a može pružiti dodatne informacije u odnosu na tradicionalne procene spremnosti za povratak sportu, testirajući interakciju između kognitivne obrade i kontrole pokreta.
• Zbog male veličine uzorka, varijabilnosti između centara i istraživačkog dizajna, ove rezultate treba tumačiti kao generiranje hipoteza, a ne kao konačan dokaz za kliničku primenu.
• Buduća istraživanja trebala bi ispitati prenose li se deficiti u dual-task situacijama na sport-specifične kontekste te može li uključivanje kognitivno-motoričkih izazova u rehabilitaciju poboljšati dugoročne ishode nakon rekonstrukcije ACL-a.

Referenca

Valot S, Moiroux-Sahraoui A, Cerrito A, Forelli F. Izvedba skoka na jednoj nozi u zadatku s dvostrukim opterećenjem otkriva trajnu asimetriju i deficite u pokretu nakon rekonstrukcije prednje ukrižene sveze (ACL): Randomizirana crossover eksperimentalna studija. Translational Sports Medicine. 15. srpnja 2026.;2026:5079279. doi: 10.1155/tsm2/5079279. PMID: 42459209; PMCID: PMC13370202.