Uvod

Mehanička bol u vratu prevladavajuće je stanje koje može uvelike utjecati na fizičku dobrobit i kvalitetu života pojedinca. Bol u vratu može biti posljedica niza čimbenika, ali nedostaje jasan temeljni medicinski problem (kao što je na primjer hernija diska). Stoga se naziva i nespecifična bol u vratu. Smatra se da bol proizlazi iz zglobova, ligamenata ili mišića koji se nalaze u području vrata, ali može utjecati na držanje tijela, aktivnosti koje se ponavljaju ili psihosocijalne čimbenike i čimbenike ponašanja. Postoje mnoge mogućnosti liječenja, ali trenutne smjernice kliničke prakse preporučuju manualnu terapiju i/ili suhu iglu u kombinaciji sa skapulotorakalnim vježbama u slučaju bolova u vratu s nedostatkom pokretljivosti. Ipak, nije poznato je li liječenje superiorno, budući da je nekoliko studija izravno uspoređivalo ručnu terapiju sa suhim ubodom. Stoga je ova studija usporedila suho ubodanje i vježbu s ručnom terapijom i vježbom za poboljšanje intenziteta i ograničenja boli u vratu.

Metode

Ova studija regrutirala je ljude s mehaničkom boli u vratu (ili nespecifičnom boli u vratu) iz prigodnog uzorka ljudi koji su se savjetovali s klinikom za fizikalnu terapiju u Indiani. Patili su od bolova u vratu koji su bili povremeni ili stalni.

U ovom RCT-u uspoređivane su dvije skupine. Prva grupa je primala manualnu terapiju plus vježbe, dok je druga grupa imala suhu iglu plus vježbe. Obje grupe imale su sedam 30-minutnih tretmana tijekom 6 tjedana, pri čemu je 15 minuta bilo dodijeljeno ili primanju manualne terapije ili suhom ubodu, a ostalih 15 minuta utrošeno je na izvođenje vježbi.

Osobe randomizirane da primaju manualnu terapiju plus vježbe imale su tri manipulacije potiskom usmjerene na cervikotorakalni spoj, gornju torakalnu kralježnicu i srednju torakalnu kralježnicu. Također su bile podvrgnute cervikalnoj mobilizaciji najhipomobilnijeg segmenta i segmenata iznad i ispod ovog hipomobilnog segmenta vratne kralježnice. Te su mobilizacije bile središnje stražnje-prednje klizanje i jednostrano stražnje-prednje klizanje.

U skupini randomiziranoj za primanje suhog iglanja plus vježbe, sudionici su bili ležeći dok je kliničar ciljao na stražnju muskulaturu vratne kralježnice. Palpacijom su pronašli okidačke točke u sljedećih 5 mišića pričvršćenih na vratnu i prsnu kralježnicu:

• Rectus capitis posterior (veliki i manji)
• Splenius Capitis i Cervicis
• Cervikalni multifidus
• Gornji trapez
• Levator Scapulae

Svi ovi mišići su ubodeni, bez obzira na to imaju li simptome pri palpaciji ili ne. Na taj su način imali najmanje 10, a najviše 20 mjesta.

Vježbe koje su izvodile obje grupe bile su:

1. Podizanje glave dubokim pregibom vrata u ležećem položaju 
2. Aktivni opseg pokreta cerviksa
3. Istezanje gornjeg dijela trapeza u sjedećem položaju
4. Jačanje srednjeg trapeza u ležećem položaju 
5. Ležeći donji trapezius jačanje 

Primarni ishod bila je razlika između skupina u Indeksu nesposobnosti vrata. Ovdje se maksimalni rezultat od 50 izračunava kao postotak, pri čemu viši rezultati ukazuju na veću invalidnost. Minimalno klinički važna razlika (MCID) za nespecifičnu bol u vratu je 5,5 bodova od 50 ili 11%. Ishodi su procijenjeni na početku, 2 tjedna, nakon otpusta (nakon 7 tretmana) i 12 tjedana nakon otpusta.

Sekundarni ishodi uključuju: 

1. Numeric Pain Rating Scale (NPRS) za procjenu boli, 
2. Funkcionalna skala specifična za pacijenta (PSFS) za mjerenje funkcije koja je bila relevantna za pacijenta,
3. Fear Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) za procjenu straha od boli i izbjegavanje pokreta vratne kralježnice tijekom tjelesnih aktivnosti; 
4. Deep Neck Flexor Endurance Test (DNFET) za procjenu snage dubokog mišića pregibača vrata; i 
5. Globalna ocjena promjene (GROC) za procjenu poboljšanja koju sami percipirate.

Rezultati

Regrutirano je ukupno 78 sudionika, a 40 ih je nasumično raspoređeno da primaju manualnu terapiju plus vježbe, dok je 38 dodijeljeno suhim iglama plus vježbe. Grupe su bile slične na početku studije. 

Obje skupine imale su usporedive rezultate na indeksu nesposobnosti vrata od oko 28 bodova na početku. Analiza primarnog ishoda otkrila je da su se obje skupine poboljšale. Ipak, grupa koja je primala manualnu terapiju plus vježbe poboljšala se u većoj mjeri, što je rezultiralo značajnom razlikom između grupa u korist manualne terapije plus vježbe 2 tjedna, pri otpustu i 3 mjeseca nakon otpusta. Ova razlika između skupina premašila je minimalnu klinički važnu razliku od 11 bodova za Indeks nesposobnosti vrata nakon 3 mjeseca. 

Poboljšanja unutar grupe za grupu koja je primala manualnu terapiju plus vježbe također su premašila minimalnu klinički važnu razliku od 11 bodova u svim vremenskim točkama (2 tjedna, otpust i 3 mjeseca). U skupini koja je primala suhu iglu plus vježbe, poboljšanja unutar grupe premašila su samo minimalnu klinički važnu razliku od 11 bodova pri otpustu, ali to nije bilo točno pri tromjesečnoj procjeni, jer je rezultat pri otpustu bio niži od tromjesečnog. rezultat praćenja. 

Nisu zabilježeni veći štetni događaji. Samo je nekoliko manjih nuspojava prijavljeno u obje skupine, kao što je ovdje prikazano.

Sve analize sekundarnih ishoda poduprle su nalaze superiornih ishoda u skupini koja je primala manualnu terapiju i vježbe, osim testa izdržljivosti dubokog fleksora vrata gdje su obje grupe podjednako napredovale. To je vjerojatno zato što su obje grupe sudjelovale u istim vježbama i također posebno izvodile vježbu jačanja dubokih pregibača vrata. 

Zanimljivo je da su sudionici koji su primili manualnu terapiju prisustvovali manjem broju sesija, čak i nakon otpusta, nego oni u skupini koja je primala suhu iglu plus vježbe. Ovo je važno jer se ručna terapija često kritizira zbog toga što se pacijenti oslanjaju na liječenje. Međutim, ovo ovdje nije proučavano, ali daje važan uvid u suprotstavljanje ovoj kritici.

GROC je otkrio rezultate od +6 u skupini koja je primala manualnu terapiju plus vježbe i to je približno maksimalnom rezultatu od +7 što znači da je ova grupa ocijenila svoje tegobe mnogo boljim nego što su bile na početku.

Pitanja i razmišljanja

Intervencije manualne terapije bile su dijelom preskriptivne, a dijelom pragmatične. U pragmatičnom dizajnu studije, kliničar koji liječi može odabrati kako će liječiti osobu na temelju nalaza pregleda za tog određenog pacijenta, dok u preskriptivnim studijama kliničar može primijeniti samo unaprijed određenu tehniku ​​liječenja. Prvi više nalikuje kliničkoj praksi budući da se odnosi na određena utvrđena oštećenja. 

Smatra se da nedosljedni i loši rezultati manualne terapije proizlaze iz preskriptivnih metodologija korištenih u studijama. ( Kratko, 2023. ) Ovo može biti potrebno za poboljšanje unutarnje valjanosti i pridržavanje medicinskog modela istraživanja, ali zanemaruje kliničku praksu u kojoj ne možete raditi sa standardiziranim pristupom koji je jedan tretman za sve. Vjerojatno ste, kao iu školi, naučili obaviti pregled i pomoću nalaza odrediti svoj put liječenja, koji usput prilagođavate promjenama tegoba. Pa zašto biste uopće koristili istu tehniku ​​kod svakog pacijenta s nespecifičnom boli u vratu u klinici? Stoga razumijem zašto je trenutna studija kombinirala oba pristupa, s jedne strane, kako bi odgovarala dizajnu RCT-a, a s druge strane, kako bi doista pokušala što više sličiti kliničkoj praksi u ovom rigoroznom dizajnu studije.

Zanimljivo u ovoj studiji bila je činjenica da je intervencija bila podijeljena na pola: 15 minuta manualne terapije ili suhe igle i 15 minuta vježbanja. Često u istraživanjima vidimo da kada se jedna intervencija uspoređuje s drugom, najčešće intervencije zauzimaju velik dio planiranog vremena. Ovdje su intervencije trajale koliko i vježbe, a po mom mišljenju to bi moglo biti dragocjeno jer su mnoge kritike na račun primjene manualne terapije i suhe igle upravo zbog pasivnosti intervencija. Ovdje autori ističu da je izvođenje vježbi jednako važno, a to bi moglo biti važno za prenošenje ove poruke pacijentu. 

Kao manualni terapeut, bilo mi je zanimljivo saznati više o postupcima korištenim u ovoj studiji. Jedino što sam se pitao je zašto je grupa sa suhom iglom imala najmanje 10 mjesta uboda u 5 gore navedenih mišića, bez obzira na simptome. Možda neki sudionici nisu imali okidačke točke i stoga im nije bilo potrebno suho iglanje, što može objasniti zašto je grupa sa suhom iglom imala lošije rezultate. Moguće je da su sudionici koji su prezentirali imali određene probleme s pokretljivošću koji su dobro reagirali na pasivne mobilizacije zglobova, ali nije sigurno jer to nije bio kriterij uključivanja. S druge strane, randomizacija je učinila grupe jednakima na početku, ali nije prethodno procijenjeno što je glavni pokretač boli u vratu, bilo da se radi o nedostatku pokretljivosti ili snage, a to bi moglo biti ograničenje.

Pričaj štreberski sa mnom

Pokus je registriran i nije bilo odstupanja od protokola. Ispitivanje je prijavljeno prema smjernicama CONSORT-a.

Kliničari koji su liječili prošli su tri sata obuke kako bi bili sigurni da su sudionike liječili na standardiziran način. Bili su kliničari u prosjeku 7,4 godine i imali su u prosjeku 5,6 godina iskustva sa suhim iglama. Procjenitelj ishoda bio je slijep za raspodjelu sudionika u grupu i obučavan je o prikupljanju podataka 3 sata. Imali su prosječno 11 godina iskustva.

Izračun veličine uzorka proveden je a priori i utvrđeno je da je potrebno najmanje 30 sudionika po skupini kako bi se pronašlo minimalno kliničko poboljšanje od 11 postotnih bodova na Indeksu invaliditeta vrata. Grupa koja je primala manualnu terapiju plus vježbe više se popravila na indeksu nesposobnosti vrata u usporedbi s onima koji su primali suhu iglu plus vježbu nakon 3 mjeseca i stoga je bila bolja od suhe igle i vježbe. Ova razlika u korist skupine na ručnoj terapiji bila je iznad minimalno klinički važne razlike 3 mjeseca nakon otpusta. 

Nosi poruke kući

Ova studija uspoređivala je manualnu terapiju u kombinaciji s vježbama sa suhim ubodom u kombinaciji s vježbama za nespecifičnu bol u vratu. Rezultati su zaključili da su superiorni učinci u samoprijavljenoj invalidnosti povezanoj s bolovima u vratu nakon 2 tjedna, otpusta i 3 mjeseca. Ti su učinci bili iznad minimalne važne razlike u svim vremenskim točkama. Kao takva, manualna terapija u kombinaciji s tjelovježbom bila je kratkoročno i srednjoročno učinkovitija od suhog uboda i vježbe. 

Referenca

Pandya J, Puentedura EJ, Koppenhaver S, Cleland J. Dry Needling u odnosu na ručnu terapiju za pacijente s mehaničkom boli u vratu: Randomizirano kontrolirano ispitivanje. J Orthop Sports Phys Ther. Travanj 2024.;54(4):1-12. doi: 10.2519/jospt.2024.12091. PMID: 38284367.  

Dodatna referenca

Roenz D, Broccolo J, Brust S, Billings J, Perrott A, Hagadorn J, Cook C, Cleland J. Utjecaj pragmatičnih naspram preskriptivnih dizajna studija na ishode boli u donjem dijelu leđa i vratu pri korištenju tehnika mobilizacije ili manipulacije: a sustavni pregled i meta-analiza. J Man Manip Ther. 2018. srpanj;26(3):123-135. doi: 10.1080/10669817.2017.1398923. Epub 2017. 20. studenog. PMID: 30042627; PMCID: PMC6055961.