Uvod

Pacijente koji osjećaju bol u vratu i ruci koja se širi često susrećemo u praksi fizikalne terapije, a mi imamo ključnu ulogu u postavljanju učinkovite dijagnoze. Budući da bol koja se širi može biti simptom više patologija, diferencijacija bolne cervikalne radikulopatije od drugih uzroka, poput somatske reflektirane boli, od presudne je važnosti jer se razlikuju prognoza i strategije liječenja. Cervikalna radikulopatija je stanje u kojem kompresija ili upala korijena živca u vratnoj kralježnici dovodi do blokade provođenja u živcu, uzrokujući senzorne promjene poput parestezije i/ili slabost kada su uključena motorička vlakna, te smanjene reflekse. U prethodnoj studiji iz 2018. godine, Thoomes i sur. već su procijenili dijagnostičku točnost testova fizikalnog pregleda u dijagnozi bolne cervikalne radikulopatije do 2016. godine, ali dokazi su bili niske kvalitete. Budući da je proteklo 10 godina, u ovom je pregledu bilo željno saznati je li baza dokaza u međuvremenu postala jača. Glavni cilj ovog sustavnog pregleda je procijeniti kliničku korisnost testova fizikalnog pregleda u diferenciranju bolne cervikalne radikulopatije od drugih izvora bolova u ruci koji se šire, kao što su somatska reflektirana bol, kod pacijenata koji se obraćaju primarnoj i sekundarnoj zdravstvenoj zaštiti.

Metode

Pretraživanje literature provedeno je u šest elektroničkih baza podataka, kombinirajući rezultate iz izvorne analize (datumi pretraživanja do ožujka 2016.) i ažuriranog pretraživanja (od ožujka 2016. do 5. lipnja 2025.). Format PICOS korišten je za identifikaciju studija koje ispunjavaju uvjete:

• Sudionici (S): Pacijenti sa sumnjom na vratnu radikulopatiju, s dijagnozom postavljenom klinički od strane medicinskog specijalista i/ili potvrđenom slikovnim pretragama (MRI ili CT).
• Referentni test (I): Testovi fizikalnog pregleda usmjereni na procjenu dijagnostičke točnosti za identifikaciju cervikalne radikulopatije.
• Usporedni standard/Referentni standard (C): Rezultati indeksnog testa usporedili su se s referentnim standardom koji se sastojao od (1) dijagnostičkog snimanja (MRI, CT ili mielografija) ili (2) kirurških nalaza.
• Ishod (O): Uključene su studije koje su izvijestile o ishodima dijagnostičke točnosti kao što su senzitivnost, specifičnost, pozitivna prediktivna vrijednost ili negativna prediktivna vrijednost.
• Okruženje (S): Poprečne studije primarne i sekundarne zdravstvene zaštite bile su prihvatljive.

Studije koje koriste elektromiografija (EMG) kao jedini referentni standard su bile isključene. Studije slučaja-kontrole koje su uključivale zdrave kontrolne osobe također su bile isključene.

Data Analysis

Izračunati su osjetljivost, specifičnost, pozitivni omjer vjerojatnosti (LR+) i negativni omjer vjerojatnosti (LR-). Kako bi se poboljšala klinička primjena, izračunate su pozitivne (PPV) i negativne (NPV) prediktivne vrijednosti za četiri potencijalne pretestne vjerojatnosti (5 %, 15 %, 30 % i 50 %). Faganovi nomogrami također su generirani kako bi se vizualno prikazalo pomicanje vjerojatnosti nakon testa.

Rezultati

Od više od 1300 pronađenih studija, 8 je ispunjavalo uvjete za uključivanje. U usporedbi s prethodnim pregledom, uključene su tri nove studije. Istražena je dijagnostička točnost za sljedeće pretrage:

Spurlingov test

Pet studija uključivalo je Spurlingov test, ali su sve koristile nešto različite metode njegova izvođenja, što je dovelo do poteškoća u tumačenju rezultata. 

• Specifičnost: Dokazi niske sigurnosti o visokoj specifičnosti, u rasponu od 0,84 do 1,00 (95% interval pouzdanosti: 0,56-1,00).
• Osjetljivost: Dokazi vrlo niske razine pouzdanosti, u rasponu od 0,38 do 0,98 (95% interval pouzdanosti: 0,22-0,99).
• Sigurnost dokaza za LR+ i LR- bila je vrlo niska.

Testovi neurodinamičke napetosti gornjih udova (ULNT)

Sjedinjeni dokazi iz 3 studije koje su istraživale ULNT 1 s pristranosti prema srednjoj živci pokazali su dokaze vrlo niske sigurnosti za a:

• Sjedinjena osjetljivost: 0.70 (95% CI 0,60-0,79). (Dokazi niske razine sigurnosti).
• Sjedinjena specifičnost: 0.71 (95% CI 0,63-0,79). (Dokazi niske razine sigurnosti).
• LR+: 2,45 (95% CI 1,79-3,36).
• LR-: 0,42 (95% CI 0,30-0,59).

Dvije su studije pružile objedinjene dokaze o upotrebi kombinacije sva četiri ULNT testa, s kriterijem da je barem jedan test bio pozitivan, opet s vrlo niskom sigurnošću dokaza:

• Sjedinjena osjetljivost: 0.97 (95% CI 0,88-0,99). Ovo se klasificira kao visoka osjetljivost.
• Sjedinjena specifičnost: 0.51 (95% CI 0,40-0,62). Ovo se klasificira kao niska specifičnost.
• LR+: 1,99 (95% CI 1,57-2,52).
• LR-: 0,06 (95% CI 0,02-0,25)

U raspravi autori ukazuju na jednu veliku studiju koja je koristila kombinaciju svih 4 ULNT-a, a koja je izvijestila o gotovo beskonačnom LR+ kada su sva 4 testa bila pozitivna. S 3 od 4 pozitivna ULNT-a, ovo veliko istraživanje izvijestilo je o LR+ od 12,89, što omogućuje potvrdu prisutnosti stanja. Kada je samo 1 od 4 testa bio pozitivan, LR- je iznosio 0,08, što omogućuje isključivanje cervikalne radikulopatije.

Znak abdukcije ramena

Dvije su studije objedinjene i dale su dokaze vrlo niske pouzdanosti:

• Sjedinjena osjetljivost: 0.49 (95% CI 0,39–0,60). Ovo se klasificira kao niska osjetljivost.
• Sjedinjena specifičnost: 0.76 (95% CI 0,66–0,84). Ovo se klasificira kao umjerena specifičnost.
• LR+: 2,08 (95% CI 1,32-3,27).
• LR-: 0,66 (95% CI 0,52-0,85)

Test stiskanja ruke

Dokazi iz samo jedne studije dali su dokaze vrlo niske sigurnosti:

• Visoka osjetljivost: 0.97 (95% CI 0,93-0,98)
• Visoka specifičnost: 0.97 (95% CI 0,95-0,98)

Test trakcije

Dokazi iz samo jedne studije dali su dokaze vrlo niske sigurnosti:

• Niska osjetljivost: 0.33 (95% CI 0,13-0,61)
• Visoka specifičnost: 0.97 (95% CI 0,83-0,99)

Test Neck Tornado

Dokazi iz samo jedne studije dali su dokaze vrlo niske sigurnosti:

• Visoka osjetljivost 0.85 (95% CI 0,74-0,93)
• Visoka specifičnost 0.87 (95% CI 0,76-0,94)

Pitanja i razmišljanja

Iako je rizik od pristranosti triju novih uključenih studija bio niži od onog pet studija identificiranih u pregledu iz 2018. godine, baza dokaza ostala je vrlo niske kvalitete. Kako bismo onda trebali primijeniti nalaze ove pregledne studije u vlastitoj praksi? 

Ove nalaze možemo koristiti kao trenutnu sintezu "najboljih dokaza" za vođenje naše kliničke odluke, ali ne i kao dijagnostički dokaz. Ovi testovi su dodatak detaljnom uzimanju anamneze i neurološkom pregledu na promjene osjetilnih, motoričkih i refleksnih funkcija. Dakle, ovi testovi fizikalnog pregleda mogu pomoći u razlikovanju bolne cervikalne radikulopatije od drugih uzroka bolova koji se šire iz vrata u ruku. Ali se ovi testovi sami ne mogu koristiti za definitivno dijagnosticirati ili isključiti cervikalnu radikulopatiju.

Umjesto toga, testovi se mogu koristiti za potvrdu ili opovrgavanje vaše hipoteze koju ste formulirali tijekom uzimanja anamneze. Recimo da pacijent dolazi s boli u vratu i ruci. Evo dva primjera:

Primjer 1

Ovaj pacijent navodi uporan, difuzni bol u trapeznoj mišićnoj skupini i lopati, s povremenim trncima niz bočnu stranu ruke. Nema slabosti ni specifičnog gubitka osjeta. Simptomi su pogoršani uglavnom dugotrajnim sjedenjem i uobičajenim položajima vrata, ali ne i specifičnim pokretima vrata do krajnjih granica (poput kombinirane ekstenzije/lateralne fleksije).

Pretpostavljate da je, budući da je bol nejasna i neopisivo "bodljikava" ili "električna", a senzorni poremećaj nije dermatomalni, te budući da nema motoričkog gubitka, predtestna vjerojatnost bolne cervikalne radikulopatije niska. Radite u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i pretpostavljate pretestnu vjerojatnost od 20%. Zatim ćete odabrati test s visokom osjetljivošću kako biste bili sigurniji u isključivanju mogućnosti bolne cervikalne radikulopatije. 

Koristite kombinaciju 4 ULNT-a, a svi su negativni. Zbog visoke osjetljivosti (0,97) i niskog LR- (0,06), ovo je najbolji test za isključivanje (SnOUT) bolne cervikalne radikulopatije. Dakle, vaš pregled ukazuje na somatsku reflektiranu bol ili vrlo blagu, nekompresivnu iritaciju živca. Vaš nomogram ukazuje na gotovo odsutnu post-testnu vjerojatnost.

Primjer 2

Ova pacijentica navodi nedavni početak "šokirajuće" ili "električne" boli koja se širi u specifičnom, uskom pojasu (dermatomalni uzorak) niz podlakticu i ruku. Žali se na nespretnost ili blagi osjećaj slabosti (iako objektivna slabost još nije potvrđena). Simptomi se lako pogoršavaju bacanjem glave unatrag i u stranu te su često najgori odmah ujutro.

Pretpostavljate da je, budući da kvaliteta i distribucija boli snažno upućuju na izravan problem živčanog korijena (radikularna bol), a slabost je visokorizičan čimbenik za temeljnu cervikalnu radikulopatiju (blokadu provođenja), pretestna vjerojatnost bolne radikulopatije 30%. 

U tom biste slučaju odabrali test s visokom specifičnošću. Test Spurlinga ima visoku zabilježenu specifičnost, ali nije naveden nijedan pojedinačni objedinjeni podatak. Vašim pregledom utvrđen je pozitivan Spurlingov test. Budući da sumnjate da je bolna cervikalna radikulopatija sve vjerojatnija, provodite neurološki pregled. Pronalazite slabost u miotomu C6 i senzorni deficit u dermatomu C6, a refleks bicepsa je smanjen. Vaša sumnja se dodatno pojačava. ULNT-ovi otkrivaju 3 pozitivna testa od 4, a znate da je jedna velika studija u ovoj analizi pronašla LR+ veći od 12. Kada sada unesete podatke u nomogram, dobivate post-testnu vjerojatnost od oko 80 %. Sada možete s povjerenjem uputiti pacijenta natrag općem liječniku ili specijalistu.

Pričaj štreberski sa mnom

Najkritičnije ograničenje ove studije je malog broja studija dostupnih za svaki indeksni test, što ograničava bazu dokaza. To je navelo istraživače da koriste modele s fiksnim efektima umjesto modela s nasumičnim efektima, što ograničava općenitost na druge okruženje, populacije ili različita izvođenja testa. 

Idealno, model slučajnih učinaka je preferirani model jer pretpostavlja kliničku stvarnost, pretpostavljajući da je stvarna senzitivnost, na primjer, različita ovisno o tome gdje je studija provedena. pretpostavljajući da je stvarna senzitivnost, na primjer, različita ovisno o tome gdje je studija provedena.

• U ambulanti primarne zdravstvene zaštite (gdje pacijenti imaju blage slučajeve), stvarna osjetljivost mogla bi biti 80 %, dok bi stvarna osjetljivost u kirurškoj ambulanti sekundarne zdravstvene zaštite (gdje pacijenti imaju teške slučajeve) mogla biti 95 %.
• Uzimajući u obzir tu varijaciju, model s nasumičnim efektima izračunava globalni prosjek (npr. 87,5 %) i također procjenjuje koliko se ta "prava osjetljivost" razlikuje među različitim vrstama klinika. Stoga su nalazi generalizabilni. Možete pouzdano primijeniti prosječnu osjetljivost od 87,5 % na bilo kojeg bilo kojeg pacijenta u bilo kojeg kliniku jer je model uzimao u obzir varijacije iz stvarnog svijeta.

Međutim, tsustavni je pregled bio prisiljen koristiti model s fiksnim efektima zbog oskudnih podataka, budući da je za svaki test bilo dostupno samo nekoliko studija. Time, tfiksni model je prisiljen pretpostaviti da postoji samo jedna jedina stvarna senzitivnost u svim studijama, a svaka prijavljena razlika posljedica je samo slučajne pogreške.

• Pristupilo se pretpostavci da je stvarna osjetljivost u klinici primarne zdravstvene zaštite mora biti isto kao u kirurškoj klinici. Izračunava ponderirani prosjek bez pokušaja procjene stvarne varijacije među klinikama.
• Budući da je model zanemario poznate razlike između populacija pacijenata (npr. sekundarna skrb naspram primarne skrbi) ili razlike u načinu izvođenja testa, dobivena objedinjena osjetljivost nije generalizabilna.

Sigurnost dokaza bila je vrlo niska za sve ishode svih testova, prvenstveno zbog metodoloških nedostataka (rizik od pristranosti), širokih intervala pouzdanosti (nepreciznost) i kliničke heterogenosti. To znači da se na temelju dostupne literature ne mogu izvući čvrsti zaključci. Sve uključene studije provedene su u sekundarnim zdravstvenim ustanovama, što ograničava primjenjivost nalaza na primarnu zdravstvenu zaštitu, budući da pacijenti sekundarne zdravstvene zaštite mogu imati ozbiljnije tegobe.

Poruke za ponijeti kući

Dokazi o dijagnostičkoj točnosti testova fizikalnog pregleda za bolnu cervikalnu radikulopatiju su oskudni, a sigurnost dokaza je vrlo niska za sve ishode. Međutim, kliničari mogu koristiti rezultat Spurlingovog testa i kombinaciju četiri neurodinamička testa gornjeg uda (ULNT) kao dodatak kliničkom razmišljanju. Sinteza najboljih dokaza sugerira da pozitivan Spurlingov test u kombinaciji s pozitivnim klasterom od četiri ULNT testa povećava vjerojatnost dijagnoze bolne cervikalne radikulopatije. Specifični kriteriji za pozitivan klaster variraju: kriterij jednog pozitivnog testa od četiri ULNT-a najosjetljiviji je (dobar za isključivanje bolne cervikalne radikulopatije), dok su četiri pozitivna testa od četiri ULNT-a najspecifičnija. Negativni rezultati za klaster, zajedno s negativnim Spurlingovim testom, mogu povećati vjerojatnost isključivanja bolne cervikalne radikulopatije. Ovi nalazi su ograničeni malim brojem studija, što znači da su objedinjene procjene valjane samo za specifične populacije i testove proučavane u ovom pregledu te se ne mogu pouzdano generalizirati na druge okruženja, poput primarne zdravstvene zaštite, budući da su sve studije provedene u sekundarnim zdravstvenim ustanovama. Niska razina pouzdanosti trenutačnih dokaza naglašava hitnu potrebu za studijama visoke metodološke vrijednosti koje mogu nedvojbenije utvrditi vrijednost fizikalnih pretraga u diferencijalnoj dijagnostici bolne cervikalne radikulopatije.

Referenca

Thoomes EJ, Arvanitidis M, van Geest S, van der Windt DA, Verhagen AP, de Graaf M, Kuijper B, Scholten-Peeters GGM, Vleggeert-Lankamp CL, Falla D. Dijagnostička točnost testova fizikalnog pregleda za bolnu vratnu radikulopatiju: ažuriranje sustavnog pregleda i meta-analize. BMC Musculoskelet Disord. 13. veljače 2026. doi: 10.1186/s12891-026-09551-0. Objavljeno u pretpregledu. PMID: 41680685.