Uvod

Cervikalna radikulopatija (CR) često je stanje koje nastaje zbog mehaničke kompresije živca, a može dovesti do neuropraxije (poremećaja funkcije živca bez oštećenja aksona) te do kemijske iritacije živčanog korijena. Klinička slika varira znatno od pacijenta do pacijenta, pa sama anamneza ima ograničenu dijagnostičku vrijednost. Iako su predloženi brojni klinički testovi kako bi se pomoglo u dijagnostici, nijedan nije pokazao dovoljno valjanosti kada se koristi samostalno.

Godine 2023. Wainner i sur. predložili su klinički skup od četiri testa (ULNT1, Spurlingov test, test cervikalne distrakcije i opseg pokreta vrata < 60° na simptomatskoj strani). Međutim, taj skup još nije prošao vanjsku validaciju, što znači da dijagnostička izvedba nije ispitana u širim i heterogenijim populacijama, s različitim stupnjem težine bolesti i demografskim karakteristikama.

Ova studija imala je cilj eksterno validirati Wainnerov klaster za dijagnozu cervikalne radikulopatije i istražiti može li alternativni klaster testova postići bolju dijagnostičku točnost.

Metode

Ova prospektivna studija dijagnostičke točnosti uključila je uzastopnu skupinu bolesnika koji su se javili zbog bolova u vratu i/ili cervikalnih radikularnih simptoma, u kontekstu uobičajene dijagnostičke neizvjesnosti. Studija je slijedila smjernice Standards for Reporting Diagnostic Accuracy Studies (STARD) iz 2015. 

Participants

Uzastopni pacijenti upućeni u neurokirurški odjel zbog kronične (≥3 mjeseca) boli u vratu i/ili cervikalnih radikularnih simptoma. Uključeni sudionici imali su 18–65 godina, umjerenu bol (VAS 30–79/100) i oštećenje funkcije vrata (NDI ≥20%), te su prošli standardizirani dijagnostički postupak uključujući MRI. Iz studije su isključeni pacijenti s prethodnim operacijama na vratu, značajnom traumom, cervikalnom mijelopatijom, velikim komorbiditetima, trudnoćom ili nemogućnošću komuniciranja na francuskom.

Test za probir 

Dvadeset i dva klinička testa i nalaza iz anamneze procenjena su prema referentnom standardu istog dana. Uključivali su modificirani Bakodyjev znak, Spurlingov test (reprodukcija simptoma u vratu i ruci), test cervikalne distrakcije, četiri testa neurodinamike za gornji ud (ULNT1, ULNT2a, ULNT2b, ULNT3), rotaciju vrata <60°, asimetrični cervikalni ROM, dob >48 godina i trajanje simptoma <62 tjedna. Kliničko testiranje obavila je zaslijepljena, iskusna fizioterapeutkinja koristeći unaprijed definirane kriterije za pozitivne, negativne ili neodređene rezultate.

Kako su dob i trajanje simptoma kontinuirane varijable, provedena je analiza pomoću ROC krivulje kako bi se odredili pragovi koji najbolje razdvajaju bolesnike s cervikalnom radikulopatijom i bez nje. Dobiveni granični kriteriji (dob >48 godina i trajanje simptoma <62 tjedna) omogućili su da se te varijable pretvore u binarne dijagnostičke prediktore za sljedeće analize. 

Svi su probirni/indeksni testovi klasificirani kao pozitivni ili negativni prema unapred definiranima kriterijima, dok su testovi koji se nisu mogli dovršiti zbog netolerancije pacijenta smatrani neodređenima.

Referentni standardi 

Referentna dijagnoza postavljena je od strane neurokirurga s 15 godina iskustva, koji je bio zaslепljen rezultatima ispitivanja indeksa. Cervikalna radikulopatija dijagnosticirana je na temelju kombinacije nalaza koji su odgovarali kliničkoj slici (dermatomska radikularna bol i/ili neurološki znakovi) te MRI dokaza kompresije ili iritacije živčanog korijena na odgovarajućoj cervikalnoj razini.

Analiza 

Prvo su autori usporedili skupinu s cervikalnom radikulopatijom (CR) i skupinu bez CR-a s obzirom na početne demografske karakteristike. Kontinuirane varijable (npr. dob) opisane su pomoću srednjih vrijednosti i standardnih devijacija, dok su kategorijalne varijable (npr. spol) prikazane kao frekvencije i postotci. Usporedbe između skupina provedene su Wilcoxonovim testom zbroja rangova za kontinuirane varijable te hi-kvadrat testom ili Fisherovim egzakt testom za kategorijalne varijable, ovisno o veličini uzorka. Ovaj je korak imao za cilj procijeniti početne razlike između skupina.

Zatim je dijagnostička točnost svakog kliničkog testa procenjena pomoću tablica kontingencije 2 × 2 konstruiranih u odnosu na referentni standard, kao što je prikazano u nastavku:

Iz ovih tablica izračunali smo osjetljivost i specifičnost. Osjetljivost je predstavljala udio pacijenata s CR koji su imali pozitivan test, dok je specifičnost predstavljala udio pacijenata bez CR kod kojih je test bio negativan.

Omjeri vjerojatnosti naknadno su izračunati pomoću standardnih formula. Pozitivni omjer vjerojatnosti (LR+) izračunat je kao osjetljivost / (1 − specifičnost) i pokazuje u kojoj mjeri pozitivan test povećava vjerojatnost CR-a. Negativni omjer vjerojatnosti (LR−), izračunat kao (1 − osjetljivost) / specifičnost, pokazuje u kojoj mjeri negativan test smanjuje vjerojatnost CR-a.

Zatim su izračunate posttest vjerojatnosti pomoću Bayesove teoreme, uz uključivanje pretest vjerojatnosti (tj. prevalencije CR u uzorku) i omjera vjerojatnosti. Za pozitivne i negativne rezultate testa posttest vjerojatnosti izračunate su pomoću sljedećih jednadžbi:

Post-testna vjerojatnost (pozitivan test) = (pred-testna vjerojatnost × LR+) / [(pred-testna vjerojatnost × LR+) + (1 − pred-testna vjerojatnost)]

Post-testna vjerojatnost (negativan test) = (predtestna vjerojatnost × LR−) / [(predtestna vjerojatnost × LR−) + (1 − predtestna vjerojatnost)]

Dodatno, provedene su analize pomoću krivulja radne karakteristike prijemnika (ROC) za kontinuirane varijable (dob i trajanje simptoma) kako bi se odredile optimalne vrijednosti odsjeka. Testirano je više pragova te su odabrane vrijednosti koje daju najbolju ravnotežu između osjetljivosti i specifičnosti.

Za prvi cilj istraživanja autori su potvrdili postojeću Wainerovu kliničku predikcijsku metodu tako što su napravili kombinacije pozitivnih nalaza (1 od 4, 2 od 4, 3 od 4 i 4 od 4 pozitivna testa). Za svaku kombinaciju ponovno su izračunati pokazatelji dijagnostičke točnosti, uključujući osjetljivost, specifičnost, omjere vjerojatnosti (likelihood ratios) i vjerojatnosti nakon testa.

Za drugi cilj autori su razvili novu kliničku prediktivnu pravilu. U početku se svaka varijabla procjenjivala pojedinačno pomoću analiza 2 × 2, a zadržane su samo one koje su pokazale potencijalnu dijagnostičku vrijednost (LR+ > 1.5 i/ili LR− < 0.5). Zatim je primijenjen model logističke regresije sa backward stepwise pristupom kako bi se identificirali neovisni prediktori, pri čemu su se varijable uključivale u model pri p < 0.10 i uklanjale pri p > 0.15. Na kraju su zadržane varijable kombinirane kako bi se izgradio novi klaster za dijagnozu cervikalne radikulopatije.

Rezultati

Studija je uključivala 85 sudionika, od kojih je 31,7% (n = 27) imalo dijagnozu cervikalne radikulopatije (CR). Ne-CR skupina obuhvaćala je 58 sudionika, uključujući 42 sa dijagnozom cervikalne radikulopatije, 12 s perifernom nervnom kompresijom i 4 s difuznom boli u ramenu. Udio žena bio je veći u ne-CR skupini, dok je trajanje simptoma bilo dulje među sudionicima s CR.

Dijagnostička točnost 12 odabranih kliničkih testova prikazana je u Tablici 2, uključujući njihovu osjetljivost, specifičnost, omjere vjerojatnosti i posttestne vjerojatnosti. Među pojedinačnim testovima najveća osjetljivost (96,3%) uočena je za kriterij od najmanje jednog pozitivnog testa neurodinamike gornjeg udova (ULNT) od njih četiri.

Spurlingov test bolova u ruci pokazao je najveću specifičnost (98,3%), s pozitivnim omjerom vjerojatnosti (LR+) od 34,37, što odgovara posttestnoj vjerojatnosti od 94,1% nakon pozitivnog rezultata. S druge strane, test cervikalne distrakcije bio je najučinkovitiji pojedinačni test za isključenje CR, s negativnom posttestnom vjerojatnošću od 11,9%.

Kako bi procenili dijagnostičku valjanost Wainner testnog klastera, autori su ispitivali različite kombinacije pozitivnih nalaza. Najosjetljiviji kriterij bio je postojanje barem jednog pozitivnog testa među četiri, dok je najspecifičnije zahtijevalo da sva četiri testa budu pozitivna. Značajno je da, kada nijedan od četiri testa nije bio pozitivan, svi slučajevi CR-a bili su ispravno isključeni (LR− = 0; post-test vjerojatnost = 0%). S druge strane, kada su sva četiri testa bila pozitivna, pozitivni likelihood ratio približio se beskonačnosti, što je rezultiralo post-test vjerojatnošću od 100%. Međutim, zahtijevanje da sva četiri testa budu pozitivna identificiralo je samo 17,9% pacijenata s CR-om, što odražava ograničenu osjetljivost unatoč izvrsnoj specifičnosti.

Kako bi odgovorili na drugi cilj studije, autori su proveli analizu regresije unatrag s postupnim odabirom varijabli na osam kandidatskih varijabli: test abdukcije ramena, test cervikalne distrakcije, Spurlingov test za bol u vratu, Spurlingov test za bol u ruci i četiri ULNT-a. Ovom analizom identificirane su tri varijable za završni dijagnostički model:

• Izmenjeni test abdukcije ramena
• Spurlingov test za bol u ruci
• Dva ili više pozitivnih ULNT-a od četiri

Ovaj pojednostavljeni dijagnostički klaster pokazao je obećavajuću dijagnostičku učinkovitost. Kad nijedan od tri kriterija nije bio pozitivan, svi su slučajevi CR-a ispravno isključeni. S druge strane, kad su sva tri kriterija bila pozitivna, pozitivni omjer vjerojatnosti bio je beskonačan, što je dalo posttestnu vjerojatnost od 100%. Rezultat s dvije pozitivne stavke od tri proizveo je LR+ od 7,06 i LR− od 0,17.

Važno je da je pojednostavljeni trotestni model, u usporedbi s originalnim Wainnerovim klasterom, poboljšao osjetljivost pri najvišem dijagnostičkom pragu. Kada su sva tri testa morala biti pozitivna, ispravno je prepoznato 37% bolesnika s cervikalnom radikulopatijom—više nego dvostruko više u odnosu na udio prepoznat originalnim četverotestnim klasterom (17,9%), uz zadržanu savršenu specifičnost.

Pitanja i razmišljanja

Uslovi testa koje su predložili autori studije ukazuju na to da ovaj novi klaster može biti koristan i za potvrđivanje i za isključivanje cervikalne radikulopatije. Kada nijedan od tri kriterija nije pozitivan, svi slučajevi cervikalne radikulopatije ispravno su isključeni, dok je prisutnost sva tri kriterija dovela do stope potvrđivanja od 100%.

Međutim, u kliničkoj praksi rezultati testova rijetko su tako jednoznačni. Stoga je potrebno interpretirati pojedinačne nalaze u kombinaciji kako bi se što bolje usmerilo kliničko rezoniranje. Testovi s visokom osjetljivošću posebno su korisni za isključivanje dijagnoze cervikalne radikulopatije, kao što su test cervikalne distrakcije i modificirani test abdukcije ramena. Treba, međutim, napomenuti da su oba manevra usmjerena na ublažavanje simptoma; zato pacijenti koji su bez simptoma u mirovanju možda neće pokazati nikakav odgovor, što u praksi može umanjiti njihovu dijagnostičku učinkovitost.

Visoko osjetljivi testovi, poput ULNT-ova, posebno su korisni za isključivanje radikulopatije. U ovom istraživanju, barem jedan pozitivan ULNT od četiri testirana testa dao je osjetljivost od 96,3% i negativni omjer vjerojatnosti (LR−) od 0,08. U usporedbi s tim, test cervikalne distrakcije i modificirani test abdukcije ramena pokazali su slabiju sposobnost isključivanja, uz LR− vrijednosti 0,29 odnosno 0,36. To sugerira da ULNT-ovi predstavljaju izrazito vrijedan klinički alat, posebno kod pacijenata čija je klinička slika nejasna, a cervikalna komponenta može pridonositi simptomima u gornjem udu.

ULNT-ovi su posebno relevantni, s obzirom na to da cervikalni poremećaji mogu oponašati periferne mišićno-koštane probleme. Zato ih treba uključiti u procenu pacijenata koji imaju nejasne simptome u gornjem udu. Neuromeningealno testiranje može pomoći u prepoznavanju neuralne mehanosenzitivnosti i usmjeriti kliničko razmišljanje. Nakon toga, može se kombinovati cervikalna distrakcija i Spurlingov test kako bi se dodatno procenilo je li vratna kralježnica potencijalni izvor zahvaćenosti ili uklještenja živčanog korijena.

Pričaj štreberski sa mnom

Kako bi izveli novu kliničku pravilu predikcije (CPR), autori su upotrijebili pristup uzastopne (stepwise) logističke regresije. Ova metoda kreće od skupa kandidatskih varijabli (u ovom slučaju, kliničkih testova) te sekvencijalno odabire ili uklanja prediktore na temelju statističkih kriterija kako bi se identificirao model koji najbolje predviđa ishod (dijagnozu cervikalne radikulopatije). U suštini, stepwise regresija nastoji prepoznati najmanju moguću kombinaciju varijabli koja najoptimalnije predviđa ishod unutar podatkovnog seta korištenog u studiji.

Ograničenje ovog pristupa je da daje prednost statističkoj optimizaciji umesto kliničkoj interpretabilnosti i ponovljivosti. Budući da je odabir varijabli vođen statističkom značajnošću unutar jednog uzorka, dobiveni model može previše prilagoditi podatke (overfit) i preceniti dijagnostičku izvedbu. Posebno, rijetki ili uzorku specifični obrasci mogu nesrazmerno uticati na odabir varijabli, što dovodi do nestabilnih ili neponovljivih rezultata.

Posljedično, nalaze izvedene iz stepwise regresije treba tumačiti kao ovisne o uzorku i prvenstveno istraživačke. Stoga se dobivena dijagnostička točnost može činiti pretjerano optimističnom i možda nije u potpunosti primjenjiva na druge populacije pacijenata.

Osim toga, stepwise regresija može isključiti klinički relevantne testove ako ne daju neovisnu prediktivnu vrijednost iznad ostalih varijabli u modelu. Na primjer, iako je cervikalna distrakcija u ovom uzorku pokazala visoku osjetljivost (88,89%), nije zadržana u konačnom modelu. To je vjerojatno zbog statističke redundancije, jer ne donosi dodatne neovisne informacije kada se uvrste drugi povezani testovi (npr. Spurlingov test i ULNT). Ovi testovi mogu odražavati preklapajuće konstrukte, poput mehanosenzitivnosti cervikalnog živčanog korijena, što doprinosi kolinearnosti među prediktorima.

Zato je nužna vanjska validacija kako bi se procenila robusnost i mogućnost generalizacije predložene kliničke prediktivne rule. Iako se čini da je dijagnostička točnost originalnog Wainner klastera uglavnom usporediva s onom iznesenom u ovom istraživanju, njegova niska osjetljivost u prepoznavanju cervikalne radikulopatije (17,9% kada su sva četiri testa pozitivna) ograničava njegovu kliničku upotrebljivost. Novi predloženi klaster može poboljšati dijagnostičku izvedbu, ali njegova valjanost i dalje ovisi o ponovnoj provjeri na neovisnim uzorcima.

Poruke za ponijeti kući

• Nijedan pojedinačni klinički test ne može se pouzdano koristiti da bi samostalno potvrdio ili isključio cervikalnu radikulopatiju. Dijagnostičko samopouzdanje raste kada kombinujete anamnezu, neurološke nalaze i skup testova iz fizikalnog pregleda.
• Neurodinamički testovi za gornje udove (ULNT) i dalje su jedni od najvrednijih probirnih alata za cervikalnu radikulopatiju. Njihova visoka osjetljivost znači da negativan ULNT značajno smanjuje vjerojatnost zahvaćenosti cervikalnog živčanog korena.
• Spurlingov test bola u ruci pokazao je izvrsnu specifičnost, pa je posebno koristan za isključivanje cervikalne radikulopatije kada je nalaz pozitivan.
• Predloženi trotestni klaster (modificirani test abdukcije ramena, Spurlingov test za bol u ruci i ≥2 pozitivna ULNT-a) identificirao je više pacijenata s cervikalnom radikulopatijom nego originalni Wainnerov klaster, uz zadržavanje izvrsne izvedbe u pravilu-za-isključenje (rule-in).
• Budući da je nova klinička pravila za predviđanje razvijena primjenom stepenaste logističke regresije na jednoj kohorti, njezinu dijagnostičku točnost treba tumačiti oprezno dok se ne potvrdi u vanjskoj validaciji na neovisnim populacijama.
• Cervikalna radikulopatija može oponašati probleme ramena i uklještenja perifernih živaca. Uključivanje cervikalnog probira i neurodinamskog testiranja u procjeni bolesnika s neobjašnjenim simptomima gornjih udova može pomoći u prepoznavanju zahvaćenosti cervikalnih živčanih korjenova i usmjeriti odgovarajuće liječenje.

Referenca

Grondin F, Cook C, Hall T, Maillard O, Perdrix Y, Freppel S. Neovisna validacija kliničkog prediktivnog pravila za dijagnozu cervikalne radikulopatije s radikularnom boli. Braz J Phys Ther. 2026. maj–jun;30(3):101581. doi: 10.1016/j.bjpt.2026.101581. Epub 2. maj 2026. PMID: 42070317; PMCID: PMC13147772.