Uvod

Vjeruje se da lumbalna nestabilnost značajno pridonosi LBP-podskupinama (prevalencija u rasponu od 13-33%) i često se propušta u kliničkoj praksi. Nestabilnost se definira kao smanjena sposobnost stabilizatora kralježnice da održavaju neutralnu zonu unutar fizioloških granica kretanja. Do sada su se kliničari koji su dijagnosticirali kliničku lumbalnu nestabilnost uglavnom oslanjali na medicinsku sliku, što je prilično izvanredno s obzirom da ova slika pretpostavlja strukturnu nestabilnost. Međutim, nalazi na medicinskim slikama ne odgovaraju uvijek patologiji i stoga se ovaj zlatni standard može dovesti u pitanje. Ističemo ovaj rad jer je uložio značajan napor da se istraži ne toliko strukturalna, već prije klinička lumbalna nestabilnost (CLI) iz nekoliko nalaza i testova predloženih u literaturi ranije.

Metode

Provedena je studija presjeka koja je uključivala 200 sudionika između 40-60 godina s LBP-om tijekom razdoblja od 3 mjeseca. Bolesnici su razvrstani u 2 skupine: CLI skupina i skupina ostalih spinalnih patologija.

Grupu od 4 testa za dijagnosticiranje kliničke lumbalne nestabilnosti proveo je fizioterapeut:

• Znak hapšenja: Pozitivan test bio je osjećaj "kolapsa" donjeg dijela leđa s iznenadnom pojavom LBP-a tijekom ADL aktivnosti u prošlom tjednu.
• Hvatanje nestabilnosti sa i bez uvlačenja trbuha u manevru (ADIM): Savijanje naprijed što je dalje moguće iz stajanja i vraćanje u uspravan položaj. Test je bio pozitivan kada su pacijenti pokazali ograničenu sposobnost da se vrate uspravno bez ADIM-a u usporedbi s ADIM-om.
• Znak za bolno hvatanje sa i bez (ADIM): Pacijenti su bili ležeći na stolu za pregled i zamoljeni su da podignu obje noge što je više moguće i da ih polako spuste natrag. Ovaj se test smatrao pozitivnim ako je iznenadna pojava LBP-a onemogućila polagano spuštanje nogu bez ADIM-a u usporedbi sa sposobnošću polaganog spuštanja obje noge s ADIM-om.
• Test nestabilnosti na ležećem položaju (PIT): Ispitivač procjenjuje segmentalno AP klizanje na lumbalnu kralježnicu radi ukočenosti i provokacije boli s pacijentom koji leži s gornjim dijelom tijela potrbuške i stopalima oslonjenim na tlo. Ako se pronađe bolni segment, pacijenti su morali ispraviti noge kako bi stegli muskulaturu leđa i kuka. Ovaj test je bio pozitivan uz zadržavanje boli izazvane AP klizanjem s ispravljenim nogama. Kliknite ovdje za opis videa.

Ova skupina je zatim testirana prema samokonstruiranom referentnom standardu koji sadrži 13 preporučenih znakova uzimanja anamneze i 6 nalaza fizičkog pregleda kako je predloženo u ranijim studijama. Ortopedski kirurg procijenio je postoje li ti nalazi. Referentni standard se smatrao pozitivnim kada je bilo prisutno 7 odnosno 3 znaka iz uzimanja anamneze i fizičkog pregleda.

• Povijest znakova: 1) izvješćuje o osjećajima ''popuštanja'' ili povratnog ''prepuštanja'', 2) samomanipulator, 3) česti napadi ili epizode simptoma, 3) povijest bolnog hvatanja ili zaključavanja tijekom uvijanja ili savijanja kralježnice, 4) bol tijekom prijelaznih aktivnosti, 5) bol se pojačava s iznenadnim, trivijalnim ili blagim pokretima, 6) poteškoće pri sjedenju bez potpore i bolje kod sjedenja uz potporu naslon za leđa, 7) pogoršava se s postojanim položajima i smanjenom vjerojatnošću prijavljenog statičkog položaja, 8) stanje se progresivno pogoršava, 9) dugotrajna, kronična anamneza poremećaja, 10) privremeno olakšanje uz steznik za leđa ili steznik, 11) javlja česte epizode grčenja mišića, 12) straha i smanjene volje za kretanjem i 13) izvješća o prethodnim ozljedama ili traumama leđa.
• Nalazi fizikalnih pregleda: 1) znak hoda rukom uz bedra da bi se vratio u uspravni položaj, 2) okretanje lumbopelvičnog ritma, 3) test posteriornog smicanja, 4) testovi pasivnog intervertebralnog pokreta, 5) test aktivnog ravnog podizanja noge i 6) Beightonova ljestvica.

Rezultati

Skupina od 3/4 pozitivnih testova bila je najtočnija skupina testova u cjelini, s najvišim LR+ (5,8) i drugom najvećom specifičnošću (91,7%), ali drugom najnižom osjetljivošću (47,8%) i LR- (0,6). Grupa dva od četiri klinička testa pokazala je drugu najveću osjetljivost (89,1%), LR+ (2,4) i LR- (0,2).

Pričaj štreberski sa mnom

Iako su autori uložili značajan napor u proučavanje dijagnoze CLI, ova studija pokazuje nekoliko nedostataka. Prvo i najvažnije, sudionici su regrutirani s ortopedskog odjela u bolnici, što može uzrokovati da pacijenti s težim LBP-om uđu u studiju, čime se ograničava generalizacija. Korištena je tehnika “prikladnog uzorkovanja” koja regrutira pacijente iz skupine koja je lako dostupna ili vrlo zainteresirana za sudjelovanje. Stoga uzorak možda neće u potpunosti odražavati sve pacijente s LBP-om. Nadalje, pacijenti s nemogućnošću aktivnog pomicanja lumbalne kralježnice zbog jake boli/grčenja mišića bili su isključeni, što mislimo da može biti znak CLI. Također, nije naznačeno je li potrebna veličina uzorka određena a priori ili a posteriori, a dijagram toka nije pokazao koliko je pacijenata ukupno procijenjeno za prihvatljivost.

Daljnji problemi nastaju s takozvanim referentnim testom "zlatnog standarda". Budući da se sastoji od nekoliko nesavršenih testova, ne možemo potvrditi da je referentni test pravi zlatni standard, što može dovesti do pristranosti nesavršenog referentnog standarda, pa je stoga potreban oprez pri tumačenju dijagnostičke točnosti predloženog klastera. Ipak, bila je dobra opcija razmotriti ovaj kompozitni referentni standard jer je izbjegavao dijagnozu CLI-a putem strukturnih nalaza procijenjenih na medicinskim slikama. Ortopedski kirurg procijenio je prisutnost pozitivnog ili negativnog rezultata na referentnom standardu. Ovo može biti problem jer ortopedski kirurzi mogu drugačije gledati na LBP kao fizioterapeuti. Nadalje, nije sigurno je li izbor od 7 nalaza anamneze i 3 nalaza fizikalnog pregleda koji moraju biti prisutni za pozitivan referentni standard određen proizvoljno ili na temelju predloženih dokaza iz literature. Posljednje, ali ne i najmanje važno, postoji rizik od pristranosti pri uključivanju budući da su neki indeksni testovi dio referentnog testa.

Nosi poruke kući

• Grupa od najmanje 3 od 4 pozitivna klinička testa pokazala se korisnom za dijagnosticiranje kliničke lumbalne nestabilnosti, međutim, u nedostatku pravog kliničkog zlatnog standarda, ovaj se zaključak mora uzeti s oprezom.
• Ako se provede temeljito uzimanje anamneze, predložena skupina može pomoći u daljnjoj procjeni mogućnosti prisutnosti kliničke lumbalne nestabilnosti.

Referenca

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Klinička korisnost skupa testova kao dijagnostičkog alata za podršku kliničkoj lumbalnoj nestabilnosti. Muskuloskelet Sci Pract. Prosinac 2020;50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.