Konzervativno liječenje osteoartritisa: Oslobodite puni potencijal

Uvod

Iako su dobrobiti edukacije i terapije vježbanjem poznate i podržane u smjernicama kliničke prakse, mnogi ljudi s osteoartritisom koljena ili kuka napreduju do operacije prije nego što su isprobali preporučene konzervativne opcije liječenja. Operacija zamjene zgloba preporučuje se samo nakon neadekvatne promjene u odnosu na prvu liniju liječenja uključujući obrazovanje, tjelovježbu i kontrolu težine. Ispitivanja Svege i sur. (2015) i Skou et al. (2015 ), i (2018 ) naznačili su da sudjelovanje u programima vježbanja preporučenim u smjernicama i pravilno doziranim programima vježbanja može odgoditi ili izbjeći operaciju zamjene zgloba. Do sada su studije samo procjenjivale koji su čimbenici pacijenta i osnovne karakteristike povezani s napredovanjem do operacije zamjene zgloba. Trenutna studija koja se razmatra je pionirska procjenom kako promjene u ishodima koje su prijavili pacijenti ili funkcionalnim ishodima nakon terapije vježbanjem mogu utjecati na napredovanje do operacije zamjene zgloba. Trenutačno pitanje je: može li konzervativno liječenje osteoartritisa pomoći u izbjegavanju operacije zamjene zgloba?

Metode

Kako bi se proučila sposobnost konzervativnog liječenja osteoartritisa i rizik operacije zamjene zgloba, ova kohortna studija koristila je podatke iz registra Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D). Dobiveni podaci povezani su s drugim nacionalnim zdravstvenim registrima, poput Nacionalnog registra pacijenata koji sadrži podatke o dijagnozama i Nacionalnog registra recepata koji uključuje podatke o propisanim lijekovima.

konzervativno liječenje osteoartritisa — Iz: Ackerman i sur., Arthr Care Res. (2024)

Budući da je ova studija kohortna studija, nije primijenjen nikakav tretman kao u randomiziranom kontroliranom ispitivanju. Kohortna studija ima za cilj pratiti podskup ljudi tijekom vremena. U ovom slučaju autori su koristili podatke pacijenata iz GLA:D registra. GLA:D Registar široko je primijenjen konzervativni program liječenja osteoartritisa. Osmišljen je kao minimalna intervencija koja nudi 2 edukacijske sesije i 12 sesija vježbi pod nadzorom ili kod kuće posebno dizajniranih za osteoartritis koljena ili kuka i prilagođenih svakom pojedincu. U Danskoj se ljudi mogu sami uputiti ili ih na ovaj program uputi njihov liječnik opće prakse ili specijalist. Fizioterapeuti koji liječe su obučeni za provedbu ovog GLA:D protokola.

Kriteriji za uključivanje osoba u GLA:D program je klinička dijagnoza osteoartritisa. Klinička dijagnoza temelji se na sljedećim kriterijima:

Starost 45 godina ili više
Bolovi u zglobovima povezani s pokretima
Nema jutarnje ukočenosti ili jutarnje ukočenosti koja traje kraće od 30 minuta

Nakon uključivanja u program GLA:D koji nudi konzervativno liječenje osteoartritisa, sudionici su pregledani i prikupljene su njihove kliničke karakteristike. Ovo uključuje

Indeks tjelesne mase
Prosječna jačina boli u proteklom mjesecu prikupljena je pomoću vizualne analogne ljestvice
Kvaliteta života povezana sa zglobovima procijenjena je pomoću ocjene invaliditeta kuka i ishoda osteoartritisa (HOOS) i ocjene ozljede koljena i ishoda osteoartritisa (KOOS). Rezultati se kreću od 0 do 100, a viši rezultati predstavljaju bolju kvalitetu života vezanu uz zglobove.
Samoučinkovitost je procijenjena korištenjem Skale samoučinkovitosti artritisa (ASES), a procijenjeni su i drugi simptomi ASES-a. Ovdje se rezultati kreću od 0 što predstavlja "vrlo neizvjesno" do 100 "vrlo sigurno".
Pitanje "Bojite li se da će vam zglobovi biti oštećeni tjelesnom aktivnošću i vježbanjem?" je zamoljen da se raspita o strahu od kretanja.
Kao dio funkcionalnog pregleda sudionici su završili test stajanja na stolici u trajanju od 30 sekundi i test brzog hodanja na 40 metara.

Sudionici uključeni u GLA:D studiju praćeni su tijekom vremena. Primarni ishod bila je stopa primarnih zamjena kuka ili koljena unutar dvije godine nakon programa. Stopa primarnih proteza kuka i koljena vizualizirana je pomoću Kaplan-Meierove krivulje preživljenja.

Prediktorske varijable uključivale su promjene u intenzitetu boli tijekom 3-mjesečnog programa, kvalitetu života izvedenu iz KOOS i HOOS upitnika, samoučinkovitost iz ASES upitnika, rezultate funkcionalnih testova i strah od kretanja od početne vrijednosti do tri mjeseca. Ljestvice intenziteta boli u kuku i koljenu bile su obrnute kako bi se omogućilo dosljednije tumačenje ishoda. Za intenzitet boli u kuku i koljenu, pozitivna promjena ukazuje na bolji ishod.

Rezultati su interpretirani korištenjem omjera rizika za svaku promjenu od 10 jedinica u prediktorskoj varijabli na skali od 0-100.

Rezultati

U studiju je uključen veliki skup podataka. 2304 bolesnika uključeno je u kohortu kuka i 7035 u kohortu koljena. Na početku su prijavili umjerenu bol i pogoršanje kvalitete života te umjerenu samoučinkovitost. Kohorte su imale slične osnovne karakteristike.

Nakon 12 seansi konzervativnog liječenja osteoartritisa i 2 edukativne sesije, ispitanici su praćeni dvije godine. Tijekom razdoblja istraživanja od dvije godine 10% kohorte kohorte i 30% kohorte kuka napredovalo je do primarne zamjene zgloba. Oni koji su napredovali do operacije zamjene zgloba imali su ovu operaciju u prosjeku otprilike godinu dana nakon završetka programa vježbanja GLA:D.

Karakteristike progresije do operacije zamjene kuka

Oni koji su napredovali do operacije zamjene kuka bili su 2 godine stariji, imali su veću bol i kvalitetu života povezanu sa zglobovima i nižu samoučinkovitost na početku i nakon sudjelovanja u programu konzervativnog liječenja osteoartritisa. Studija je otkrila da su imali manja poboljšanja u kvaliteti života vezanoj uz bol i kuk u usporedbi s pacijentima koji nisu napredovali do operacije zamjene kuka. Nadalje, njihovi rezultati samoučinkovitosti su se pogoršali, dok se samoučinkovitost ljudi koji nisu napredovali do operacije poboljšala. Pohađanje nadziranih sesija bilo je slično za one koji su napredovali do zamjene zgloba kuka i one koji nisu napredovali do operacije.

Progresija do operacije zamjene koljena

Od sudionika koji su napredovali do operacije zamjene zgloba koljena, pronađene su slične karakteristike. Također su bili u prosjeku 2 godine stariji. Njihovi osnovni rezultati boli, samoučinkovitost i kvaliteta života bili su znatno lošiji nego u onih koji nisu napredovali do zamjene zgloba i ta je razlika zadržana tijekom praćenja. Jednako kao i u kohorti kuka, sudionici koji su napredovali do zamjene koljenskog zgloba imali su manja poboljšanja u kvaliteti života vezanoj uz bol i koljeno te pogoršanje nego poboljšanje u rezultatima samoučinkovitosti.

Čimbenici povezani s progresijom do zamjene kuka

Analize su prilagođene za zbunjujuće varijable i samo su poboljšanja u kvaliteti života vezanoj uz zglobove i samoučinkovitosti povezani s opasnošću od zamjene kuka.

Poboljšanje od 10 bodova na HOOS upitniku o kvaliteti života povezano je sa 26% smanjenjem rizika od napredovanja do operacije zamjene kuka 2 godine nakon programa konzervativnog liječenja osteoartritisa.
Poboljšanje samoučinkovitosti ASES-a od 10 točaka povezano je s 10%-tnim smanjenjem opasnosti od zamjene kuka.

Čimbenici povezani s progresijom do zamjene koljena

Poboljšanje intenziteta boli u koljenu od 10 bodova dovelo je do smanjenja od 19% tijekom prvih 200 dana nakon završetka programa konzervativnog liječenja osteoartritisa i do smanjenja od 10% u preostalom razdoblju praćenja.
Funkcionalna poboljšanja u brzini hodanja od 40 metara i broju ustajanja na stolici povezana su sa smanjenjem opasnosti od zamjene koljena tijekom prvih 200 dana nakon završetka konzervativnog programa.

Progresija do zamjene kuka kada se postignu klinički značajna poboljšanja

Klinički značajno poboljšanje HOOS kvalitete života od 15 bodova povezano je s 36% smanjenim rizikom od operacije zamjene kuka.
Klinički značajno smanjenje intenziteta boli nije bilo statistički značajno povezano s progresijom do potpune zamjene kuka.
Klinički relevantna poboljšanja od 10 bodova u samoučinkovitosti povezana su s 10% smanjenim rizikom od potpune zamjene kuka

Progresija do zamjene koljena kada se postignu klinički značajna poboljšanja

Klinički značajno poboljšanje intenziteta boli od 15 bodova povezano je sa smanjenim rizikom progresije do potpune zamjene koljena za 27% u prvih 200 dana i sa 14% smanjenjem progresije do potpune zamjene koljena u razdoblju nakon 200 dana.
Klinički relevantna poboljšanja na KOOS ljestvici kvalitete života od 15 bodova povezana su s 41% smanjenim omjerom rizika od progresije do potpune zamjene koljena u prvih 200 dana i smanjenjem od 30% u sljedećem razdoblju.
Klinički značajno poboljšanje samoučinkovitosti od 10 bodova povezano je s 11% smanjenjem opasnosti od zamjene koljena
Kada se postigne klinički relevantno povećanje od 2,1 ponavljanja u testu stajanja na stolici, rizik od zamjene koljena smanjuje se za 10% u prvih 200 dana. Dodatna napomena, treba izvesti najmanje 3 ponavljanja jer očito ne možemo napraviti 2,1 ponavljanja.

Pitanja i razmišljanja

Studije poput ovih često se provode na pacijentima na listi čekanja. Tada nastaje problem da ti ljudi često nemaju nikakva ili imaju loša očekivanja o terapiji vježbanjem što ih čini manje motiviranima. Oni od početka pretpostavljaju da će operacija biti jedino rješenje za rješavanje njihovih tegoba. Naprotiv, ova je studija pokazala da je samo 2 posto obje skupine bilo na listi čekanja za operaciju zamjene kuka ili koljena.

Nadalje, još jedna jaka strana ove studije bila je velika posjećenost vježbi, s više od 80% ljudi u kohortama kukova i koljena koji su išli na najmanje 10 od 12 vježbi.

Analiza je otkrila da je 10% odnosno 30% ljudi napredovalo do operacije zamjene koljena i kuka nakon programa konzervativnog liječenja osteoartritisa, bez obzira na prisustvovanje programu vježbanja.

Kada 10% i 30% napreduje do pogoršanja ishoda, to znači da također 90% i 70% sudionika nije napredovalo do operacije zamjene zgloba i stoga imalo dobre rezultate. Budući da je analiza otkrila da je progresija kod pacijenata bila neovisna o pridržavanju programa vježbanja, čini se vjerojatnim da neki ljudi imaju koristi od sudjelovanja u terapiji vježbanjem (tzv. osobe koje reagiraju), dok druge nemaju (osobe koje ne reagiraju). Karakteristike predstavljene u ovoj studiji mogu pomoći u određivanju tko bi mogao imati koristi od praćenja vašeg programa fizioterapije i onih koje biste mogli odmah uputiti na kirurško mišljenje. Podaci iz ove studije stoga se mogu upotrijebiti kao pomoć pri stratificiranju procesa njege i prilagodbi pojedincu.

Pričaj štreberski sa mnom

Trenutna studija pruža dokaze koji podupiru program vježbanja konzervativnog liječenja osteoartritisa kao što je prikazano kroz studiju GLA:D. Ova studija nije uspoređivala učinkovitost liječenja jer nije bila randomizirana studija. Umjesto toga, prateći kohortu ljudi s istom karakteristikom (klinička dijagnoza osteoartritisa kuka ili koljena) tijekom vremena i procjenjujući njihovu progresiju do operacije zamjene zgloba 2 godine nakon sudjelovanja u programu vježbanja, autori su mogli proučiti prirodnu progresiju osteoartritisa i ispitati karakteristike osoba koje odgovaraju i onih koje ne odgovaraju.

Zahtjev za kliničkom dijagnozom, a ne onom potvrđenom medicinskim slikama, može se smatrati ograničenjem studije. Međutim, Osteoartritis: smjernice za njegu i liječenje NICE kriterija pokazuju da se klinička dijagnoza može postaviti pouzdano i ne zahtijeva rutinsko medicinsko snimanje u slučaju da se ne pojave nikakve zastavice ili atipične prezentacije. Oni navode da je "klinička dijagnoza dovoljna za dijagnosticiranje OA, a dodatni postupci snimanja bi povećali troškove bez značajnih koristi." Nadalje, i Skou et al. (2020) i Young et al. (2020.) izvijestili su da su kriteriji NICE nadmašili kriterije EULAR i ACR, dodajući da su kriteriji NICE za postavljanje dijagnoze osteoartritisa naširoko preporučeni i prihvaćeni.

Nosi poruke kući

Mnogi ljudi s osteoartritisom koljena ili kuka podvrgavaju se kirurškom zahvatu prije nego što dovrše preporučenu konzervativnu terapiju. Operacija zamjene zgloba savjetuje se samo kada prva linija liječenja nije bila učinkovita. Ispitivanja su otkrila da sudjelovanje u programima vježbanja preporučenim u smjernicama i adekvatno doziranim programima vježbanja može odgoditi ili spriječiti operaciju zamjene zgloba, a ova studija to potvrđuje. Koristeći protokol kao što je učinjeno u trenutnoj studiji, možete poboljšati svog pacijenta do razine na kojoj može odgoditi ili izbjeći zamjenu kuka ili koljena (rano).