Uvod

Smrznuto rame je stanje u kojem ne postoji tretman koji je pokazao vrhunsku učinkovitost, te stoga ostaje zbunjujuće stanje za kliničare i pacijente. Neki zagovaraju čekanje prirodnog tijeka; drugi preporučuju odmah započeti liječenje. Ipak, mnogi pacijenti se ne oporave u potpunosti. Dakle, budući da do danas nije definiran najoptimalniji tretman, ne postižu se najbolji rezultati kod svih sudionika. Neki ljudi su izvan prosjeka na razini grupe. Grupiranje pacijenata u različite profile učinjeno je u drugim mišićno-koštanim stanjima i dovelo je do skrbi koja je više usmjerena na pacijenta. Nove studije ukazuju na utjecaje izvan mišićno-koštanog sustava. Utjecaj metaboličkih čimbenika, autonomne disfunkcije i promijenjene obrade boli može biti mnogo veći nego što se prvobitno mislilo. Stoga je ova studija ispitivala u kojoj mjeri lokalni mišićno-koštani i metabolički čimbenici mogu utjecati na prognozu kako bi se utvrdio klinički profil pacijenata sa smrznutim ramenom.

Metode

U ovoj opservacijskoj studiji, pacijenti sa smrznutim ramenom su regrutirani iz ortopedskih odjela 4 centra (2 u Belgiji i 2 u Španjolskoj). Pratili su ih 9 mjeseci i ispunili Indeks boli u ramenu i onesposobljenosti (SPADI), VAS, Kratku anketu o zdravlju od 36 stavki (SF-36) i Kompozitnu ocjenu autonomnih simptoma-31. Nadalje, pragovi pritiska boli, vremenska sumacija i uvjetovana modulacija boli procijenjeni su kao zamjena za središnju obradu boli. Pored ovih mjera, mjeren je ROM oba ramena. Ova su mjerenja dobivena na početku i nakon 3, 6 i 9 mjeseci. Za analizu nalaza korišteni su SPADI i SF-36. Viši rezultati na SF-36 i niži rezultati na SPADI odražavaju bolje rezultate.

Hiperalgezija je testirana pomoću pragova pritiska boli na zahvaćenoj strani 2 cm distalno od akromiona u središtu trbuha prednjeg deltoida i na sredini mišića kvadricepsa. Ta su mjesta odabrana za procjenu lokalne i raširene hiperalgezije boli. Vremenska sumacija analizirana je primjenom 10 ponavljajućih podražaja pritiska na mišić kvadricepsa, a pacijenti su verbalno ocjenjivali svoj intenzitet boli nakon ponavljanja 1, 5 i 10 na NPRS. Ispitana je uvjetovana modulacija boli kako bi se odredila učinkovitost silaznih putova modulacije boli. Podražaj za kondicioniranje osiguran je upotrebom zračne manšete na napuhavanje postavljene točno iznad kubitalne jame koja je bila napuhana sve dok pacijent nije doživio podražaj kao dosadan i neugodan. Nakon 30 sekundi ponovno je ocijenjena percipirana bol. Prije i nakon napuhavanja manšete, primijenjen je pritisak i ocijenjen je intenzitet boli.

Rezultati

U studiju je bilo uključeno 149 pacijenata sa smrznutim ramenom. Nakon 9 mjeseci analizirano ih je 88. Tijekom studije, SPADI ishod smanjio se u prosjeku za 40 bodova. Radarski dijagram pokazuje da se SF-36 poboljšao uglavnom u pogledu razina boli i fizičkih problema, ali su se i druge domene poboljšale u manjoj mjeri. Ipak, zabilježena su značajna poboljšanja na podljestvicama fizičkog funkcioniranja, emocionalnih problema i vitalnosti, osim vidljivih poboljšanja na radarskom dijagramu za bol i fizičke probleme.

Studija je pronašla dokaze za sljedeće prognostičke čimbenike: aktivnu vanjsku rotaciju ROM, prisutnost dijabetes melitusa, poremećaje štitnjače i autonomne simptome.

Aktivna vanjska rotacija ROM bila je prognostička za tjelesno funkcioniranje i bol na ljestvici SF-36. Smjer učinka pokazuje da je aktivniji ROM vanjske rotacije predskazivao lošije fizičko funkcioniranje i bol, suprotno onome što su autori očekivali. Dijabetes melitus bio je prediktivni za bol u ramenu i invaliditet (SPADI) i fizičko funkcioniranje. Prisutnost dijabetesa negativno je utjecala na oba ishoda. Istodobna pojava poremećaja štitnjače bila je predviđanje lošijih rezultata na podljestvici emocionalnih problema SF-36. Autonomni simptomi bili su prediktivni za lošije rezultate na podljestvicama emocionalnih problema, mentalnog zdravlja, vitalnosti i općeg zdravlja SF-36.

Vremenska analiza pokazala je da je smanjenje emocionalnih problema postalo vidljivo od 6 do 9 mjeseci. Vitalnost (umor i energija) poboljšana je već nakon 3 mjeseca. Poboljšanja u SPADI-ju vidljiva su tijekom svakog trenutka mjerenja nakon 3, 6 i 9 mjeseci.

Pitanja i razmišljanja

Tablica 1 isključuje smrznuta ramena zbog prijeloma, dislokacija ili cerebrovaskularnih incidenata (sekundarno smrznuto rame). Dalje u članku spominje se da druga temeljna stanja kao što je osteoartritis nisu potvrđena. To predstavlja problem jer nam ne dopušta da utvrdimo jesu li svi uključeni pacijenti imali pravo primarno smrznuto rame. No, to je odraz kliničke prakse, gdje samo ponekad možemo biti sigurni u pojedinu dijagnozu. Međutim, važno je imati na umu da mogu postojati i druga stanja koja oponašaju smrznuto rame. Kriteriji Hannafin i Chiaia bili su namijenjeni kliničkom postavljanju smrznutog ramena, ali to nije dijagnostički skup kriterija. Međutim, budući da su pacijenti regrutirani s ortopedskog odjela, dijagnoza će najvjerojatnije biti ispravno postavljena.

Iznenađujuće, veći stupanj aktivne vanjske rotacije ROM na početku rezultirao je lošijim rezultatima za bol i fizičko funkcioniranje (SF-36). Općenito, očekivali bi se bolji rezultati u ovom slučaju. Međutim, moguće je da su ti pojedinci primili manje tretmana i da je to rezultiralo lošijim ishodom, ali to nije proučavano pa ne možemo reći.

Pričaj štreberski sa mnom

Ova studija nije analizirala učinak primanja određenog tretmana tijekom 9 mjeseci. Stoga je te nalaze teško staviti u perspektivu. Bilo bi zanimljivo znati kakav bi utjecaj varijable povezane s liječenjem imale na te pojedince tijekom studije. Međutim, budući da oporavak od smrznutog ramena može trajati dugo, analiza vremena je dragocjena jer pokazuje kada netko s tako dugotrajnim stanjem može doživjeti poboljšanja u energetskom umoru i povezanim emocionalnim problemima. Ali opet, ne znamo jesu li ta poboljšanja posljedica prirodne povijesti, liječenja, placeba itd., jer to nije proučavano.

Nosi poruke kući

Na klinički profil smrznutog ramena utječe prisutnost dijabetes melitusa, poremećaja štitnjače i autonomnih simptoma. Bolesnici s dijabetes melitusom i smrznutim ramenom mogu očekivati ​​lošije rezultate nakon 9 mjeseci u pogledu boli i funkcije od bolesnika bez dijabetesa. Prisutnost autonomnih simptoma kod pacijenta sa smrznutim ramenom može predvidjeti lošije ishode nakon 9 mjeseci na vitalnost, mentalno i opće zdravlje, više razine boli i više emocionalnih problema. Istodobna pojava bolesti štitnjače kod osobe sa smrznutim ramenom može negativno utjecati na emocionalne probleme nakon 9 mjeseci. Iznenađujuće, ova je studija otkrila da veća aktivna vanjska rotacija ROM na početku predviđa jaču bol i onesposobljenost te lošije tjelesno funkcioniranje nakon 9 mjeseci. Bol i onesposobljenost postupno su se smanjivali tijekom studije. Postupno su vidljiva veća poboljšanja u energiji i umoru (podskala vitalnosti) počevši od 3 mjeseca, a emocionalni problemi nisu se smanjili do 6 mjeseci. Ova studija međutim nije ispitivala utjecaj određenog tretmana.

Referenca

Mertens MG, Meeus M, Noten S, Verborgt O, Fransen E, Lluch Girbés E, Aguilar Rodríguez M, Navarro-Ledesma S, Fernandez-Sanchez M, Luque-Suarez A, Struyf F, Dueñas L. Razumijevanje kliničkog profila pacijenata sa smrznutim ramenom: longitudinalna multicentrična promatračka studija. BMJ Open. 21. studenog 2022.;12(11):e056563. doi: 10.1136/bmjopen-2021-056563. PMID: 36410809; PMCID: PMC9680192.