Pouzdanost sporazuma iz Dohe za klasifikaciju ozljeda prepona

Uvod

Godine 2014. stručni je panel na sastanku sporazuma iz Dohe razvio sustav kliničke klasifikacije. Klasifikacijski sustav objavili su Weir i sur. (2015.) i pronašao je put do kliničara koji rade sa sportašima i ozljedama prepona diljem svijeta. Budući da se sustav klasifikacije za ozljede prepona često koristi, mora se utvrditi da je pouzdanost odgovarajuća. To je ono što je ovaj rad imao za cilj istražiti.

Metode

Panel sporazuma iz Dohe definirao je 4 klinička entiteta boli u preponama: aduktor, iliopsoas, ingvinalni i pubični. Pored ovih, definirani su uzroci boli u preponama vezani uz kukove i drugi uzroci.

sustav klasifikacije ozljeda prepona — Iz: Heijboer i dr., Scand J Med Sci Sports (2022.)

Ovo je istraživanje postavljeno kako bi se ispitala međuocjenjivačka pouzdanost korištenja klasifikacijskog sustava. Kirurg i fizioterapeut neovisno su pregledali odrasle muške sportaše s bolovima u preponama koji su postupno nastupali i pogoršavali se vježbanjem ili su imali iznenadni početak koji je trajao dulje od 6 tjedana.

Korištenjem polustrukturiranog dijaloga ispitani su bolesnikovi simptomi i povijest ozljeda. Oni su se temeljili na klasifikaciji sporazuma iz Dohe, ali je kliničarima bilo dopušteno postavljati i druga pitanja. Pored intervjua, sudionici su ispunili arapsku verziju Kopenhagenske ocjene rezultata kukova i prepona (HAGOS). Ovaj je upitnik osmišljen za mjerenje simptoma, boli, funkcije u svakodnevnom životu, funkcije u sportu i rekreaciji, sudjelovanja u tjelesnim aktivnostima i kvalitete života vezane uz kukove i/ili prepone. Rezultati se kreću od 0-100, a 0 predstavlja ekstremne simptome kukova i/ili prepona.

Uz inventarizaciju simptoma, proveden je klinički pregled koji se sastojao od testova provokacije boli (palpacija, test otpora, istezanje), testova raspona pokreta kuka i testova sudara kuka (fleksija-adukcija-unutarnja rotacija (FADIR) i fleksija- abdukcija-vanjska rotacija (FABER)). Koristeći ove podatke i podatke dobivene intervjuom, bolovi u preponama su klasificirani prema sporazumu iz Dohe. Bilo je moguće klasificirati više kliničkih entiteta i to je bilo prema nahođenju ispitivača. Entiteti su rangirani u slučaju da je identificirano više uzroka boli u preponama.

Pouzdanost između ispitivača proučavana je pomoću Cohenove Kappa statistike. Tumačenje Kappa vrijednosti bilo je sljedeće:

gotovo savršeno (κ = 0,81–1,00),
znatan (κ = 0,61–0,80),
umjereno (κ = 0,41–0,60),
pošteno (κ = 0,21–0,40),
neznatno (κ = 0–0,20),
i loše (κ < 0).

Rezultati

Četrdeset osam muškaraca s bolovima u preponama bilo je uključeno u ovu studiju. Osamnaest ih je imalo bilateralne simptome te je ukupno pregledano 66 strana. Za 4 klinička entiteta boli u preponama, pouzdanost među ispitivačima pokazala se dostatnom za bol povezanu s aduktorom, umjerenu za bol povezanu s iliopsoasom i inguinalnom te neznatnu za bol u preponama povezanu s pubikom (Kappa prema tumačenju dihotomne ljestvice) .

Kada su klinički entiteti, u slučaju identificiranja višestrukih uzroka boli u preponama, rangirani silaznim redoslijedom percipirane kliničke važnosti, Kappa vrijednosti ukazale su na značajnu pouzdanost za aduktore i iliopsoase, umjerenu pouzdanost za ingvinalne i malu pouzdanost za vezane uz stidne. To se može vidjeti u interpretaciji Kappa vrijednosti na ordinalnoj ljestvici.

Kod sedam od 48 sudionika dijagnosticiran je samo jedan klinički entitet. Ovdje je slaganje između slijepih ispitivača bilo 100%. Međutim, većina sudionika je klasificirana kao da ima više od 1 kliničkog entiteta koji uzrokuje bol u preponama i slaganje među ispitivačima je ovdje bilo mnogo slabije. Ispitivači su se složili oko iste kombinacije klasifikacija u 29% i 23% strana.

Pitanja i razmišljanja

Čini se da postoji mnogo varijacija u dijagnozi ozljeda prepona između 2 ispitivača. Jesu li na to mogle utjecati različite profesije obojice (kirurg naspram fizioterapeuta)? Čini se da korištenje Doha klasifikacijskog sustava za ozljede prepona ne dovodi do uniformnosti u dijagnozi između različitih ispitivača. Razlozi se djelomično mogu objasniti činjenicom da je bilo moguće dijagnosticirati više kliničkih entiteta koji su uzrokovali ozljede prepona te činjenicom da su istraživači zamoljeni da rangiraju te entitete prema njihovoj percepciji njihove kliničke važnosti od najveće do najmanje važne. Ti su rangovi analizirani kao redna varijabla, što znači da je redoslijed bitan. Kada je klinička klasifikacija rangirana kao takva, ispitivači su se složili u većoj mjeri.

Iz tablice 1. vidljivo je da pregled kod drugog ispitivača nije obavljen isti dan kod jedne trećine ispitanika. U 13% je učinjeno nakon 1-2 dana, u 15% nakon 3-5 dana, au 6% nakon 6-7 dana. Ovo je moglo imati prednosti i mane. Kašnjenje drugog pregleda moglo je utjecati na dogovor između ispitivača jer su se simptomi mogli promijeniti. S druge strane, izbjegavanje ponovljenog pregleda istog dana moglo bi eventualno imati ograničenu provokaciju i pogoršanje simptoma tijekom drugog pregleda.

U članku je navedeno sljedeće: “Oba slijepa ispitivača složila su se oko iste klasifikacije/kombinacije klasifikacija kod 14/48 (29%) sudionika i 15/66 (23%) strana”. Stoga su se u manje od jedne trećine slučajeva ispitivači složili oko uzroka ozljede prepone. Kada je definiran samo 1 klinički entitet boli u preponama, slaganje je bilo 100%, ali samo 7 od 48 sudionika imalo je jednostrane simptome i samo jedan klinički entitet. Čini se očitim da je u jasnijim kliničkim slikama slaganje mnogo veće nego u slučaju da se smatra da je ozljeda prepone posljedica drugih problema. Ali pitam se kako je moguće da se vrlo detaljan sustav klasifikacije toliko preklapa. Objašnjava se da je ispitivač mogao klasificirati ozljedu iako nisu bili prisutni svi kriteriji. Čujem da doista razmišljate o korisnosti klasifikacije. Kada su analizirane samo ozljede koje su zadovoljile sve kriterije klasifikacijskog sustava, međuocjenjivački sporazum je poboljšan.

Zašto se onda nisu držali 'pravila' klasifikacijskog sustava? Klasifikacija iz Dohe ostavlja prostora za tumačenje kako su je opisali autori: “ Na primjer, definicija za bol u preponama povezanu s iliopsoasom (“osjetljivost iliopsoasa i vjerojatnije ako postoji bol pri savijanju kuka uz otpor i/ili bol pri istezanju pregibača kuka”) dopušta značajnu količinu individualnog tumačenja ispitivača. Ako sportaš ima blage sekundarne simptome reproducirane tijekom testa palpacije iliopsoasa, ali ne tijekom testa rastezanja ili otpora, jedan ispitivač to može klasificirati kao bol u preponama povezanu s iliopsoasom, dok drugi ne smije. To je moglo dovesti do različitih tumačenja i posljedično nižeg slaganja. S druge strane, potičem vas da ostanete kritični i izbjegavate označavanje kućica u svom kliničkom pregledu. Kliničko obrazloženje ostaje najvažniji dio vaše dijagnostičke obrade.

Korišten je arapski prijevod rezultata HAGOS-a, međutim, ovu verziju još treba potvrditi. To nije toliki problem jer je rezultat korišten samo za opisivanje osnovnih karakteristika sudionika.

Pričaj štreberski sa mnom

Važno u tumačenju ovih rezultata je to što su oba istraživača bila dio stručnog panela uključenog u razvoj Doha klasifikacijskog sustava za ozljede prepona korištenog u ovoj studiji. Imali su svoje kliničko iskustvo u ovom području. To može ograničiti generalizaciju ovih rezultata na manje iskusne procjenitelje. To je također moglo uzrokovati pristranost u rezultatima, budući da rezultati mogu biti malo drugačije formulirani. To vidimo, na primjer, kada autori kažu da pouzdanost varira između male i značajne. Međutim, to je točno kada se gledaju ordinalni podaci (kada su različiti klinički entiteti rangirani prema njihovoj kliničkoj važnosti). Međutim, kada pogledamo nominalne podatke (kada nije napravljen rang prema važnosti različitih uzroka boli u preponama unutar 1 pacijenta), vidimo da pouzdanost između recenzenata varira od male do umjerene. Ovdje možete vidjeti primjer kako su rezultati ponekad malo drugačije formulirani. Ti su autori sudjelovali u razvoju ove klasifikacije i očito žele dobar rezultat. Bilo bi bolje da su ovu studiju proveli neovisni recenzenti koji nisu uključeni u stručni panel ili manje iskusni istraživači. No, naravno, to bi se ipak moglo dogoditi u budućnosti.

Tablica 2 otkriva da je prevalencija pubičnih, kukovih i drugih uzroka bila relativno niska. Na kappa vrijednost, međutim, utječe prevalencija stanja. Stoga rezultati pubičnih, kukovih i drugih uzroka boli u preponama mogu biti netočni. Indeks pristranosti koji je mjeren daje naznaku u kojoj se mjeri ocjenjivači ne slažu oko udjela pozitivnih ili negativnih slučajeva. Kada je pristranost velika, to znači da se ocjenjivači više ne slažu. To može dovesti do precjenjivanja kappa vrijednosti.

Nosi poruke kući

Ova studija ispitala je međuocjenjivačku pouzdanost Doha klasifikacijskog sustava za ozljede prepona. Rezultati pokazuju da je slaganje između oba ispitivača bilo dobro kada je identificiran samo 1 uzrok boli u preponama. U slučaju da postoji više kliničkih entiteta, pouzdanost je bila najbolja kada je rangirana prema percipiranoj kliničkoj važnosti ozljede za bol u preponama povezanu s aduktorima, ingvinalnim i iliopsoalnim dijelom, ali ne i za pubične, kukove i druge uzroke od bolova u preponama. Moglo bi se reći da se ni stručnjaci nisu uvijek slagali, čak i kada su striktno koristili kliničke kriterije kako je predloženo u Sporazumu iz Dohe. Stoga predlažem da se upoznate s kriterijima prije nego ih upotrijebite. Također je bolje jasno dokumentirati svoje nalaze kako biste mogli bolje usporediti svoje odluke s drugim kolegom i kako biste mogli bolje opravdati svoju dijagnozu.