Uvod

Bol u donjem dijelu leđa je onesposobljavajuće stanje koje pogađa gotovo svakog pojedinca jednom u životu. Do 1 od 5 (neke studije čak govore da 1 od 3) ljudi razvije kroničnost. Tretmani za bol u donjem dijelu leđa uglavnom imaju male do umjerene učinke i, nažalost, ponavljanje ostaje problem. Budući da se radi o stanju na koje utječu mnogi čimbenici, cijeli biopsihosocijalni model treba uključiti u liječenje. Vjerojatno nedostatak uključivanja psiholoških suradnika u liječenje boli u donjem dijelu leđa dovodi do malih do umjerenih učinaka liječenja koji nisu dugoročno održivi. Stoga smjernice preporučuju uključivanje u standardnu ​​njegu kronične križobolje. Kognitivno-funkcionalna terapija ima za cilj olakšati pacijentima da sami upravljaju svojim stanjem kronične boli u donjem dijelu leđa obraćajući se na njihove individualne psihološke doprinose. Čini se da postoje neki preliminarni dokazi da bi kognitivno-funkcionalna terapija bila od koristi za liječenje kronične boli u leđima. Kako bi se ovo proučilo, ovo rigorozno randomizirano kontrolirano ispitivanje provedeno je s pitanjem: “Može li kognitivno-funkcionalna terapija biti učinkovito liječenje kronične boli u leđima?”.

Metode

Ovo randomizirano kontrolirano ispitivanje uključivalo je tri paralelne skupine. Primjena kognitivno-funkcionalne terapije sa i bez biofeedbacka senzora pokreta uspoređena je s uobičajenom njegom. Sudionici koji su ispunjavali uvjete imali su najmanje 18 godina i imali su kroničnu bol u donjem dijelu leđa (dulje od 3 mjeseca). Tražili su njegu od liječnika primarne zdravstvene zaštite u prethodnih 6 tjedana. Nadalje, imali su intenzitet boli od najmanje 4/10 na numeričkoj ljestvici ocjenjivanja i najmanje umjerenu smetnju povezanu s boli s normalnim radom ili dnevnim aktivnostima, kako je izmjereno točkom 8 Kratke ankete o zdravlju od 36 točaka.

Kognitivno-funkcionalna terapija (CFT) nastoji pomoći pacijentima da sami upravljaju svojom dugotrajnom boli u donjem dijelu leđa baveći se specifičnim psihološkim spoznajama, emocijama i ponašanjima povezanim s boli koja pridonose njihovoj boli i invalidnosti. To uključuje na primjer izbjegavanje straha, viđenje boli kao prijetnje, zaštitno čuvanje mišića itd.

Sedam tretmana CFT-a raspoređenih u 12 tjedana, plus "booster" tretman u 26. tjednu, primjenjivat će se u obje grupe za liječenje CFT-om istom učestalošću (prvo savjetovanje: 60 minuta; praćenja: 30-40 minuta). U obje skupine CFT-a, zdravstveni djelatnici primijenili su organiziranu strategiju za rješavanje važnih funkcionalnih i životnih (bihevioralnih, emocionalnih i kognitivnih) aspekata koji su ocijenjeni relevantnima za prezentaciju pojedinca. Jedina je razlika bila u tome što je jedna od CFT grupa također nosila nosivi senzor pokreta. Ovo je bilo dostupno fizioterapeutima za korištenje podataka senzora pokreta za procjenu, ponovno osposobljavanje pokreta i biofeedback.

Ove dvije skupine uspoređene su s uobičajenom njegom koja je definirana kao "put njege koji su sudionikovi zdravstveni djelatnici preporučili ili je sudionik odabrao, na primjer, fizioterapija, masaža, kiropraktička njega, lijekovi, injekcije ili kirurške intervencije. Sudionici kontrolne skupine bili su obaviješteni da „Ako ste raspoređeni u uobičajenu skupinu skrbi, vaše mogućnosti liječenja mogu biti bilo koje od onih koje nude zdravstveni radnici koje biste inače odabrali posjetiti u zajednici. Drugim riječima, vi ćete odabrati svoj tretman, ali on nije određen studijom niti financiran od strane nje.” Dobili su naknadu za vrijeme utrošeno na ispunjavanje traženih upitnika.

Primarni ishod bilo je ograničenje tjelesne aktivnosti povezano s boli mjereno 0-24 Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) nakon 13 tjedana. Viši rezultati predstavljaju više razine invalidnosti povezane s boli. Prijavljeno je da je minimalna klinički važna razlika 30% smanjenje osnovnog rezultata.

Rezultati

Ukupno 492 sudionika su odabrana i randomizirana, 165 na uobičajenu njegu, 164 samo na CFT, a 163 na CFT s biofeedbackom. Imali su prosječno 47,3 godine, a uključeno je nešto više žena (59%). Na početku, medijan trajanja boli bio je 260 tjedana (5 godina), a srednji RMDQ bio je 13,5.

U skupini s uobičajenom njegom više od polovice pacijenata uzimalo je lijekove za kroničnu bol u donjem dijelu leđa. Trideset osam posto tražilo je njegu od pružatelja zdravstvenih usluga. Medijan broja konzultacija bio je 3, ali se kretao od 1-22 (IQR: 2-7). U obje CFT skupine, broj konzultacija je individualiziran, a medijan broja konzultacija bio je sedam (IQR: 4-8).

Od 492 sudionika, 85% završilo je 13-tjedno praćenje. U donjoj tablici možete vidjeti da se u obje CFT grupe RMDQ gotovo prepolovio. To znači da su obje CFT grupe uvelike premašile MCID. Nisu primijećene razlike između CFT skupine sa i bez biofeedbacka od nosivog senzora pokreta, što samo CFT čini vrlo primjenjivim pristupom liječenju kronične boli u leđima.

Pitanja i razmišljanja

Kako primijeniti CFT? Prije svega, fizioterapeut je dao prostora pacijentima da ispričaju svoje priče. U ovoj priči pojavile su se brige pacijenta i one su potvrđene. Pitali su zašto traže skrb i identificirali koji su im elementi njihove povijesti važni. Zatim su nalazi korišteni za izradu personaliziranog plana liječenja. Ovo je započelo osmišljavanjem boli korištenjem pacijentove priče i iskustava. Na taj način cilj je bio rekonceptualizirati njihovu križobolju iz biopsihosocijalne perspektive. Tako su obuhvaćeni svi aspekti priče i kognicije povezane s boli (npr. uvjerenja o oštećenju tkiva), emocije (npr. strah i uznemirenost povezani s boli), društveni čimbenici (npr. životni stresori) i bihevioralni odgovori (npr. zaštitna zaštita, izbjegavanje aktivnosti, loš san). U slučaju da ih je bilo moguće mijenjati, postali su "mete za promjenu kako bi se razbio ciklus boli i onesposobljenosti".

U drugoj fazi pacijenti su bili izloženi aktivnostima kojih su se bojali te pokretima i aktivnostima koje su ocijenili kao bolne ili koje su izbjegavali. Kroz stupnjevano izlaganje, ovo iskustveno učenje stvorilo je priliku za smanjenje boli i povećanje samopouzdanja. Ovdje su korištene tehnike opuštanja tijela, ukidanje zaštitnih i sigurnosnih ponašanja te kontrola pokreta i posturalne modifikacije.

Kao treća komponenta ovog CFT programa, pacijenti su podučavani prema zdravijem načinu života. Ovdje su, primjerice, ciljani tempo aktivnosti, zdrav san i prehrambene navike, upravljanje stresom i društvena angažiranost.

Ono što je bilo posebno zanimljivo bila je održiva učinkovitost CFT-a nakon 1 godine. Pogotovo zato što je ova studija uključivala pacijente s kroničnom boli u donjem dijelu leđa koji su imali tegobe 5 godina. To su uglavnom tipovi pacijenata koji bivaju isključeni iz RCT-ova. Kapa dolje!

Pričaj štreberski sa mnom

Analiza je pokazala da je CFT isplativiji od uobičajene skrbi, što se odražava na donjoj slici.

CFT program koristi personalizirani pristup za ciljanje čimbenika rizika pojedinca za koje se zna da su važni prediktori ishoda. Ovaj tretman ima za cilj izgraditi samoučinkovitost i vještine za samokontrolu i smanjiti katastrofiziranje boli, te izbjegavanje straha. Cilj je pojedinca s kroničnom boli u donjem dijelu leđa učiniti otpornim. Održana je samo jedna docjepljivanja nakon 6 mjeseci, tako da činjenica da su se ovi učinci iz vremenskog razdoblja od 13 tjedana održali nakon godinu dana, ukazuje na to da su pacijenti doista postali otporniji.

Fiziolozi koji su liječili dobili su vrlo intenzivan tečaj za izvođenje CFT-a, ali su imali različita klinička znanja i minimalno prethodno iskustvo s CFT-om ili obukom u CFT-u. Stoga se čini izvedivim implementirati CFT u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Međutim, kada pogledam detalje CFT-a, osobno mislim da ove koncepte preoblikovanja boli, ciljanja na beskorisna uvjerenja i stvaranja novih korisnih kognitivnih i bihevioralnih odgovora (funkcionalnih i životnih) već koriste mnogi praktičari fizioterapije. Središnju senzibilizaciju, u odnosu na kroničnu bol, na primjer, podučava Jo Nijs u svom tečaju .

Nosi poruke kući

Utvrđeno je da je kognitivno-funkcionalna terapija učinkovitija od uobičajene skrbi za ograničenja aktivnosti nakon 13 tjedana. Veličine učinka za ovaj tretman kronične boli u leđima zadržane su nakon 52 tjedna praćenja. Fizioterapeuti su bili vrlo rigorozno obučeni da pomognu pacijentima s kroničnom boli u donjem dijelu leđa da rekonceptualiziraju bol i da se pozabave svojim obrascima pokreta koji provociraju bol. Korišten je fleksibilan pristup kliničkog zaključivanja na temelju prezentacije i povijesti pojedinca. Rezultati su otkrili da je CFT mogao proizvesti velike razlike u ograničenjima aktivnosti, s malim brojem potrebnim za liječenje (NNT = 2,4). Važno je da su svi sekundarni ishodi postigli slična poboljšanja u odnosu na primarni ishod i oni su također bili održani u jednogodišnjem praćenju. Više od osamdeset posto sudionika navelo je da su vrlo zadovoljni praćenjem CFT-a.

Referenca

Kent P, Haines T, O’Sullivan P, Smith A, Campbell A, Schutze R, Attwell S, Caneiro JP, Laird R, O’Sullivan K, McGregor A, Hartvigsen J, Lee DA, Vickery A, Hancock M; RESTORE probni tim. Kognitivno-funkcionalna terapija sa ili bez biofeedbacka senzora kretanja u odnosu na uobičajenu skrb za kroničnu, onesposobljavajuću bol u donjem dijelu leđa (RESTORE): randomizirano, kontrolirano, trostruko, paralelna skupina, faza 3, kliničko ispitivanje. Lanceta. 2. svibnja 2023.: S0140-6736(23)00441-5. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00441-5. Epub prije ispisa. PMID: 37146623. 

Dodatna referenca

Jordan K, Dunn KM, Lewis M, Croft P. Izvedena je minimalna klinički važna razlika za Roland-Morrisov upitnik o nesposobnosti za bol u donjem dijelu leđa. J Clin Epidemiol. 2006. siječnja;59(1):45-52. doi: 10.1016/j.jclinepi.2005.03.018. Epub 2005, 4. studenog. PMID: 16360560.