Uvod

Bol u šaci i senzorni ispadi često su zahtjevne prezentacije u fizioterapijskoj praksi. Ovaj upravo objavljeni klinički smjernik pruža ažurirane uvide u procenu i zbrinjavanje bolova u distalnim ekstremitetima, nadovezujući se na prethodne smjernice iz 2019. Šaka i gornji ud mogu biti posebno složeni zbog svoje zamršene anatomije, zbog čega se kliničari mogu osjetiti nesigurno pri proceni i liječenju stanja poput sindroma karpalnog tunela.

Ovaj pregled ima za cilj predstaviti najnovije dokaze, uključujući validirane kliničke testove, upitnike i dijagnostičke postupke, kako bi se fizioterapeutima pomoglo u snalaženju u često složenim kliničkim prikazima bolova u šaci i senzornih ispada te kako bi se ojačalo samopouzdanje u kliničkom odlučivanju. Ovaj znanstveni pregled prvi je u dvodijelnoj seriji za Physiotutors, usmereno na klinički prikaz i procjenu bolova u šaci i senzornih ispada za dijagnozu sindroma karpalnog tunela. Drugi članak istražit će ishodišne mjere i strategije intervencija.

Metode

Ova ažurirana klinička smjernica (CPG) za nefarmakološko, neoperativno liječenje sindroma karpalnog tunela (sindrom karpalnog tunela) razvili su stručnjaci za sadržaj koje su imenovali American Physical Therapy Association (APTA) Orthopedics i APTA Hand and Upper Extremity. 

Autori su proveli sustavni pregled literature objavljene u razdoblju od studenog 2018. do svibnja 2025. Članke su neovisno pregledala dva recenzenta na temelju unaprijed definiranih kriterija uključivanja i isključivanja (navedeni u Dodatku B), a sve nesuglasice riješio je treći recenzent. Ekstrakciju podataka i procjenu razine dokaza također su proveli dva recenzenta, uz kriterije prilagođene prema smjernicama Oxford Centra za evidence-based medicinu, a studije su razvrstane od najviše do najniže kvalitete.

Preporuke su razvijene na temelju jačine i relevantnosti dokaza te uzimajući u obzir dobrobiti, rizike i kliničku primjenjivost, a dogovorili su ih svi članovi razvojne skupine. Poduzete su mjere kako bi se osigurala transparentnost i smanjila pristranost, uključujući objavu sukoba interesa i održavanje neovisnosti o tijelima koja financiraju. Smjernicu je dodatno revidirao širok panel stručnjaka, dionika i javnosti kako bi se osigurala točnost i cjelovitost. Smjernica je objavljena 2026. godine, a ponovno će se procijeniti 2031. godine ili ranije ako postanu dostupni novi dokazi.

Rezultati

Ovaj dio 1 usmjerit će se na nalaze o prevalenciji i incidenciji, patogenezi sindroma karpalnog tunela, kliničkom tijeku, rizičnim čimbenicima te na pregled (klinički pregled). Sljedeći pregled koji će se objaviti sljedeći tjedan raspravljat će o strategijama liječenja. 

Rasprostranjenost i incidencija 

Sindrom karpalnog tunela zahvaća približno 14,4% globalne populacije, uz veću učestalost zabilježenu u zemljama s visokim prihodima i među osobama s dijabetesom (do 39%). Zastupljeniji je kod žena nego kod muškaraca, osobito u srednjoj životnoj dobi, a incidencija varira ovisno o zanimanju—značajno je veća kod manualnih radnika nego kod uredskih (administrativnih) radnika.

Patogeneza

Sindrom karpalnog tunela ponajprije je uzrokovan povećanim tlakom unutar karpalnog tunela, što dovodi do ishemije medijalnog živca, intraneuralnog edema te, u konačnici, fibroze živca i okolnih struktura. Fibrotske promjene, osobito u tenosinoviju, dodatno mogu komprimirati živac i smanjiti raspoloživi prostor, čime se doprinosi razvoju simptoma. Smjatra se da ti procesi odražavaju niskogradijentni kronični upalni odgovor, pri čemu dokazi pokazuju uključenost i malih i velikih živčanih vlakana. Studije snimanja (npr. ultrazvuk) često pokazuju povećanje veličine medijalnog živca i izmijenjeni protok krvi, posebno u ranim fazama. Ulogu može imati i sustavna upala, koja oštećuje mikrocirkulaciju živca te potiče fibrozu putem mehanizama posredovanih imunološkim odgovorom. Osim toga, fibroza može smanjiti normalnu pokretljivost živca unutar karpalnog tunela. Međutim, i dalje nije jasno jesu li upala i fibroza uzrok ili posljedica kompresije živca.

Klinički tečaj

Sindrom karpalnog tunela najčešće se očituje utrnulošću, parestezijama i bolom u području osjetne distribucije srednjeg živca, pri čemu često počinje noćnim simptomima i funkcionalnim tegobama poput ispuštanja predmeta. Kako se stanje pogoršava, pacijenti mogu razviti slabost thenar mišića, što dovodi do smanjenja snage prianjanja i potiskivanja (pinch) te, u težim slučajevima, do vidljive thenar atrofije i gubitka opozicije palca. Napredovanje ili dulja kompresija može dovesti do značajnog funkcionalnog oštećenja, ponekad nepovratnog čak i nakon kirurškog oslobađanja. Sindrom karpalnog tunela može se pojaviti akutno (npr. nakon traume, upale ili u trudnoći), ali češće ima postupan početak. Iako se često klasificira kao blagi, umjereni ili teški oblik, kliničko stupnjevanje temeljeno isključivo na simptomima i dalje je teško.

Bol je česta i značajna tegoba kod mnogih pacijenata i može negativno uticati na kvalitetu života, pri čemu znatan dio njih ima umjerenu do jaku bol ili neuropatsku bol. Veća jačina boli povezana je s duljim trajanjem simptoma, senzornim deficitima, slabošću tenara te psihosocijalnim čimbenicima kao što su katastrofiziranje boli, anksioznost i depresija. Neki pojedinci također pokazuju simptome koji se šire izvan distribucije srednjeg živca, što upućuje na moguću središnju senzibilizaciju. Ipak, klinička procjena toga i dalje je izazovna, a dokazi su neujednačeni. Psihosocijalni čimbenici očito utječu na jačinu simptoma i mogu utjecati na ishode, osobito nakon operacije, dok tjelesna aktivnost može imati zaštitni učinak na bol i mentalno zdravlje. Sve u svemu, sindrom karpalnog tunela očituje se kao multifaktorijalno stanje s promjenjivim kliničkim tijekom na koji utječu i periferni i središnji mehanizmi.

Dijagnoza, testiranje i klasifikacija 

Dijagnoza sindroma karpalnog tunela i dalje je izazovna zbog nepostojanja pravog „zlatnog standarda”. Elektrodijagnostičko (EDX) testiranje se uobičajeno koristi za procenu funkcije velikih mijeliniziranih živčanih vlakana, otkrivanje demijelinizacije ili gubitka aksona te razlikovanje sindroma karpalnog tunela od drugih neuropatija. Međutim, ne obuhvaća funkciju malih vlakana niti sve senzorne simptome. Klasifikacija težine na temelju EDX-a nema standardizaciju, a neki simptomatski bolesnici mogu imati uredne nalaze, ali ipak imati korist od liječenja. Dijagnostički ultrazvuk (US) nadopunjuje procenu prepoznavanjem strukturnih promjena, posebno povećanja srednjeg (medijalnog) živca, iako je njegova uloga u procjeni težine i dalje nedosljedna.

Operacija sindroma karpalnog tunela

Iako se mnogi pacijenti zbrinjavaju konzervativno, znatan broj njih ipak ide na operaciju dekompresije karpalnog tunela (CTR), koja je česta i uglavnom učinkovita. Međutim, dostupnost se znatno razlikuje među državama zbog različitih rokova čekanja. Kliničko odlučivanje o tome treba li pacijenta uputiti na operaciju je složeno i mora uzeti u obzir i subjektivnu anamnezu i objektivne nalaze, jer ne postoje jasni pragovi. Čimbenici poput atrofije mišića tenara, duljeg trajanja simptoma, trajnih ili jakih simptoma te neuspjeha prethodnog liječenja mogu usmjeriti razmatranje upućivanja na kirurški zahvat.

Čimbenici rizika 

Faktori rizika prikazani su u Tablici 5. Najvažniji su: 

• Pretilost 
• Ženski pol
• Dob 
• radno opterećeni, snažni pokreti šake
• Poslovi poput poljoprivrede, fizičkog rada i rada u proizvodnji 

Ispitivanje

Pregled bolesnika sumnjivih na sindrom karpalnog tunela ima za cilj razlikovati sindrom karpalnog tunela od sličnih stanja, prepoznati oštećenja te proceniti je li bolesnik prikladan za nesurgicalno (neoperativno) liječenje. Zbog nepostojanja dijagnoze sindroma karpalnog tunela zlatnog standarda, kliničari moraju integrirati nalaze iz detaljne subjektivne anamneze i objektivnog pregleda, uključujući probir na zahvaćenost proksimalnog živca i više mjesta kompresije.

Stupanj B: Kliničari bi trebali koristiti Katz i Stirrat dijagram simptoma šake (HSD) kako bi opisali raspodjelu simptoma, jer pokazuje umerenu do visoku dijagnostičku točnost.

Razred C: Kliničari mogu koristiti ili Katz i Stirrat HSD, ili Kamath i Stothard upitnik kao početne probirne alate, posebno kod sindroma karpalnog tunela povezanog s poslom, jer oba pokazuju dobru osjetljivost i specifičnost, iako je potrebna dodatna validacija.

Provokativni testovi

Provokativni testovi koriste se za izazivanje simptoma i procenu razdražljivosti srednjeg živca kod sumnje na sindrom karpalnog tunela, ali nijedan test nije dovoljan za dijagnozu sindroma karpalnog tunela, a rezultate treba tumačiti u sklopu šire kliničke procene.

Kategorija B: Klin​ičari bi trebali koristiti Phalenov test, Tinelov znak i test kompresije karpalnog kanala (Durkan) za potporu dijagnozi, jer pokazuju umerenu dijagnostičku korisnost, pri čemu Durkanov test općenito ima najvišu točnost. 

Ostali testovi, poput testa podizanja ruke i vremenski Phalenovog testa, pokazuju obećavajuću specifičnost, ali zahtijevaju daljnju validaciju. Neurodijagnostički (neurodinamički) testovi imaju nižu dijagnostičku vrijednost i bolji su za procenu mehanosenzitivnosti živca, dok se testom scratch collapse ne preporučuje zbog loše osjetljivosti i pouzdanosti.

Dijagnostičko testiranje i senzorne procene

Senzorno i motoričko testiranje korisno je za procenu opsega oštećenja živca i funkcionalnih ograničenja, ali samo po sebi ne može potvrditi dijagnozu sindroma karpalnog tunela.

Ocena A: Klinicisti bi trebali koristiti test Semmes–Weinstein monofilamentom (SWMT) jer pokazuje dobru pouzdanost i povezanost sa težinom sindroma karpalnog tunela.

Razred B: Kliničari bi trebali koristiti statičku dvotočkovnu diskriminaciju (2PD) za procenu gustoće senzoricke inervacije kod osoba kod kojih se sumnja na sindrom karpalnog tunela.

Razred C: Kliničari mogu proceniti snagu stiska i snagu stiska prstiju (tronožni ili “vršni” prijenos) te proceniti funkciju šake pomoću PPB-a ili DMPUT-a kod osoba sa sumnjom na sindrom karpalnog tunela, uspoređujući rezultate s utvrđenim normativnim vrijednostima.

Razred F: Kliničari mogu pregledati thenar atrofiju, koja je vrlo specifična za teški sindrom karpalnog tunela, ali nema standardiziranu kvantifikaciju i dijagnostičku primjenjivost.

Dijagnostičko testiranje i senzorne mjere: Kombinirano testiranje

Kombiniranje više kliničkih testova u test-bateriju za dijagnozu sindroma karpalnog tunela poboljšava točnost u usporedbi s oslanjanjem samo na pojedinačne testove.

Razina B: Kliničari bi trebali koristiti Carpal Tunnel Syndrome-6 (carpal tunnel syndrome -6), jer integrira subjektivne i objektivne nalaze te pokazuje bolju dijagnostičku učinkovitost u odnosu na pojedinačne testove, pri čemu rezultati ≥12 upućuju na visoku vjerojatnost sindroma karpalnog tunela. Točnost se može dodatno poboljšati u kombinaciji s ultrazvukom, iako i dalje ostaje učinkovita kao samostalni alat.

Pitanja i razmišljanja

Dijagnostičke značajke sindroma karpalnog tunela (sindroma karpalnog tunela) i dalje zahtijevaju dodatno razjašnjenje. Kliničari bi trebali sustavno proceniti čitav tijek živca medianusa kako bi prepoznali moguće lokacije kompresije, kao dio mogućeg mehanizma “double-crush”. Naime, živac medianus može biti komprimiran na više anatomskih mjesta, što doprinosi simptomima duž njegova područja inervacije. U tom kontekstu CPG naglašava važnost probira vratne kralježnice i drugih mogućih proksimalnih mjesta kompresije tijekom kliničkog pregleda.

Što se tiče dijagnostičkih alata, ultrazvuk (UZ) djeluje obećavajuće i može pružiti dobru valjanost i pouzdanost pri procjeni sindroma karpalnog tunela. Ipak, elektrodijagnostičko (EDX) testiranje—i dalje široko korišteno u kliničkim i istraživačkim okruženjima—ima značajna ograničenja, posebice to što ne može proceniti male nemijelinizirane živčane vlakna (C i A-δ), koja su važni doprinositelji boli. To otvara pitanja o ukupnoj valjanosti tradicionalnih dijagnostičkih pristupa.

Neka istraživanja prikazuju ove ograničenja. Na primer, jedna studija navela je da je elektrodijagnostičko testiranje (EDX) pokazalo veću osjetljivost (87%), ali nisku specifičnost (27%), dok je ultrazvuk (US) pokazao nižu osjetljivost (76%), ali bolju specifičnost (51%). Važno je da je ta studija procenila obje metode u odnosu na Carpal Tunnel Syndrome-6 (sindrom karpalnog tunela -6), koji se preporučuje u važećim smjernicama kao dijagnostički alat razreda B. Sve u svemu, obje metode pokazuju ograničenja, a njihova dijagnostička točnost i dalje je predmet rasprave.

Pričaj štreberski sa mnom

Nedostatak jasnog i pouzdanog dijagnostičkog standarda za sindrom karpalnog tunela otvara važna pitanja u pogledu tumačenja aktualne literature. Iako kliničke smjernice (CPG) sažimaju najbolju dostupnu evidenciju, nesigurnost u dijagnostici i klasifikaciji i dalje je ključno ograničenje. Preporuka za procenu više potencijalnih mjesta kompresije uz medijalni živac upućuje na to da se sindrom karpalnog tunela može preklapati s drugim stanjima, kao što su double crush sindrom ili sindrom torakalnog izlaza. To preklapanje otežava i dijagnostiku i tumačenje rezultata istraživanja.

Većina studija o intervencijama kod sindroma karpalnog tunela oslanja se na dijagnoze postavljene pomoću elektrodijagnostičkog testiranja ili ultrazvuka. Međutim, ovi alati možda neće dovoljno dobro razlikovati različite patologije koje zahvaćaju medijani živac, što može dovesti do heterogenih skupina ispitanika i zamućenih učinaka liječenja u sindromu karpalnog tunela. Iako velike veličine uzoraka u CPG-ovima (smjernicama kliničke prakse) osiguravaju dobru statističku snagu, mogu i prikriti individualne razlike te ograničiti primjenjivost generaliziranih preporuka na specifične pacijente, čime se naglašava važnost kliničkog razmišljanja i individualizirane skrbi te skrbi usmjerene na preciznost.

Na kraju, klasifikacija težine i dalje ostaje problematična. Trenutni alati koji se koriste za razvrstavanje težine sindroma karpalnog tunela nemaju dovoljnu valjanost, što može dodatno pridonijeti heterogenosti ispitivanih skupina i utjecati na tumačenje ishoda intervencija.

Poruke za ponijeti kući

• Dijagnoza sindroma karpalnog tunela i dalje je klinička i višefaktorska, jer još uvijek ne postoji pravi zlatni standard. Fizioterapeuti trebaju kombinovati subjektivnu anamnezu, objektivno testiranje i kliničko rasuđivanje, umesto oslanjanja na jedan jedini test.
• Nijedan test sam po sebi nije dovoljan za dijagnozu sindroma karpalnog tunela. Provokacijski testovi (Phalen, Tinel, Durkan) trebaju se koristiti kao dio šire procene, pri čemu test kompresije karpalnog tunela (Durkan) pokazuje najveću dijagnostičku korisnost.
• Potvrđeni upitnici poboljšavaju dijagnostičku točnost, posebno dijagram šake prema Katz i Stirratu i Upitnik za sindrom karpalnog tunela-6 (CTS-6), koji objedinjuje subjektivne i objektivne nalaze te povećava vjerojatnost postavljanja dijagnoze.
• Senzorno testiranje je ključno za procenu stupnja oštećenja, a ne za potvrđivanje dijagnoze. Test Semmes-Weinstein monofilamentom i diskriminacija dviju točaka najpouzdanije su mjere za procenu težine i senzornih gubitaka.

• Elektrodijagnostičko testiranje (EDX) i ultrazvuk korisni su, ali nisu bez mana.

• • EDX procenjuje funkciju velikih vlakana, ali propušta zahvaćenost malih vlakana i može dati normalne nalaze kod simptomatskih pacijenata.
  • Ultrazvuk otkriva strukturne promene, ali mu nedostaje standardizirana klasifikacija težine.
• Sindrom karpalnog tunela nije isključivo lokalno stanje. Kliničari bi trebali provjeriti zahvaćenost proksimalno (cervikalna kralježnica, mehanizam „double crush”) i razmotriti preklapajuća neuropatska stanja.
• Bol je često ključni deo, a psihosocijalni čimbenici (katastrofiziranje, anksioznost, depresija) mogu značajno utjecati na jačinu simptoma i ishode.
• Čimbenici rizika su dosledni i klinički relevantni: ženski spol, dob, pretilost i ponavljajući, snažni manualni rad povećavaju verovatnoću sindroma karpalnog tunela.
• Kombinovanje testova poboljšava dijagnostičku tačnost. Pristup baterije testova (anamneza + klinički testovi + CTS-6 ± snimanje) pouzdaniji je od izdvojenih nalaza.
• Klinijska klasifikacija težine nije dosledna, pa bi fizioterapeuti trebali davati prednost funkcionalnom uticaju i prikazu pacijenta, umesto rigidnim sistemima stadijuma.

Referenca

Erickson M, Lawrence M, Lazinski MJ, Scott K, Martin RL. Bol u šaci i senzorni ispadi: Sindrom karpalnog tunela: Revizija 2026. J Orthop Sports Phys Ther. 2026. tra;56(4):CPG1-CPG79. doi: 10.2519/jospt.2026.0301. PMID: 41919928.