Uvod

Zagovara se individualizirano liječenje, ali kako prilagoditi svoju intervenciju specifičnim potrebama nekoga? Trenutna studija željela je otkriti kome bi mogla koristiti kognitivno-funkcionalna terapija (CFT). Rad Kenta i sur. (2023) koji je proučavao CFT analiziran je u jednom od naših ranijih pregleda istraživanja . CFT je bio učinkovitiji od uobičajene skrbi za ograničenja aktivnosti nakon 13 tjedana. Veličine učinka za ovaj tretman kronične boli u leđima zadržane su godinu dana nakon tretmana. Međutim, intervencija je bila veliki uspjeh za dvije trećine sudionika, gotovo jedna trećina ostala je bez ili s malim poboljšanjima. Iz tog razloga, trenutna studija željela je istražiti koji osnovni čimbenici mogu ublažiti učinke liječenja CFT-a. Ako razumijemo tko će se vjerojatno poboljšati od CFT-a, onda možemo bolje prilagoditi intervencije.

Metode

Podaci iz izvorne studije Kenta i sur. (2023) korišten je u ovoj sekundarnoj analizi. Pojedinosti o ovoj studiji mogu se pronaći u sažetom obliku u našem ranijem pregledu istraživanja .

Ukratko: 492 bolesnika s CLBP-om randomizirana su u tri skupine: uobičajena njega, CFT i CFT plus biofeedback. U trenutnim sekundarnim analizama, dvije CFT grupe su kombinirane. Odrasle osobe s kroničnom (>3 mjeseca) boli u donjem dijelu leđa (CLBP) i barem umjerenim ograničenjima aktivnosti povezanim s boli kako je dokumentirano točkom 8 Kratke zdravstvene ankete od 36 točaka.

Primarni ishod izvorne studije bilo je ograničenje tjelesne aktivnosti povezano s boli, mjereno upitnikom o invalidnosti 0-24 Rolanda Morrisa (RMDQ) nakon 13 tjedana. Viši rezultati predstavljaju više razine invalidnosti povezane s boli. Prijavljeno je da je minimalna klinički važna razlika 30% smanjenje osnovnog rezultata.

Autori su odabrali 5 potencijalnih moderatorskih varijabli:

• Osnovna ograničenja aktivnosti mjerena su pomoću upitnika Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Visoki rezultati predstavljaju više invaliditeta
• Kognitivna fleksibilnost procijenjena je pomoću Skale kognitivne fleksibilnosti. Viši rezultati pokazuju da je sudionik fleksibilniji.
• Osnovni intenzitet boli dokumentiran je pomoću numeričke ljestvice ocjenjivanja od 0-10 s višim rezultatima koji ukazuju na veću bol.
• Samoučinkovitost određena je rezultatom na Upitniku samoučinkovitosti boli (PSEQ) , pri čemu viši rezultati ukazuju na bolju samoučinkovitost
• Katastrofiziranje je registrirano bodovanjem Skale katastrofiziranja boli. Viši rezultati ukazuju na više razina katastrofizacije

U tablici je navedeno obrazloženje autora za odabir tih 5 potencijalnih varijabli. Ove varijable su odabrane ili zato što su te varijable specifični ciljevi liječenja za CFT (samoučinkovitost i katastrofiziranje) ili zato što su autori pretpostavili da će ljudi otvoreni za CFT i promjenu ponašanja imati više šanse za poboljšanje od intervencije (visoka kognitivna fleksibilnost), ili ljudi s visokom razinom boli i onesposobljenosti možda će najviše trebati složenu intervenciju kao što je CFT.

Rezultati

U izvornom RCT-u, 492 sudionika su odabrana i randomizirana, 165 na uobičajenu njegu, 164 samo na CFT, a 163 na CFT s biofeedbackom. U ovoj studiji kombinirane su obje CFT skupine. Na početku, medijan trajanja boli bio je 260 tjedana (5 godina), a srednji RMDQ bio je 13,5.

Kome bi kognitivno-funkcionalna terapija mogla koristiti?

Analizom moderatora utvrđeno je da su pacijenti s većom osnovnom razinom invaliditeta iskusili veće koristi od CFT-a nakon 13 i 52 tjedna. Pacijenti s manjim nedostatkom na početku također su se poboljšali, ali u manjoj mjeri.

Za svaku točku na RMDQ na početku (više bodova = veća invalidnost), učinak liječenja CFT-om povećao se za 0,18 bodova nakon 13 tjedana (95% CI: 0,01 do 0,34). Nakon 52 tjedna, svaka RMDQ točka dovela je do povećanja CFT učinka za 0,23 (95% CI: 0,04 do 0,42).

Autori su to pokušali objasniti dajući sljedeći primjer, uzimajući u obzir da je RMDQ ljestvica 0-24 i kako su sudionici postigli bodove.

• Osobe u 10. percentilu, koje su na početku imale nizak RMDQ invaliditet, dobile su 3,6 bodova bolje kada su primale CFT u usporedbi s uobičajenom skrbi (95% CI: 2,6 do 4,6).
• Ako je netko u 90. percentilu s visokim osnovnim rezultatom RMDQ primio CFT, poboljšao se za 6,1 bodova više od onih koji su primali uobičajenu skrb (95% CI: 4,8 do 7,4).

Nije pronađen moderirajući učinak za osnovne rezultate kognitivne fleksibilnosti, intenziteta boli, samoučinkovitosti ili katastrofiziranja.

Pitanja i razmišljanja

Što je CFT? Kognitivno-funkcionalna terapija (CFT) nastoji pomoći pacijentima da sami upravljaju svojom dugotrajnom boli u donjem dijelu leđa baveći se specifičnim psihološkim spoznajama, emocijama i ponašanjima povezanim s boli koja doprinose njihovoj boli i invalidnosti. To uključuje izbjegavanje straha, viđenje boli kao prijetnje, zaštitno čuvanje mišića itd.

Što je kognitivna fleksibilnost? Kognitivna fleksibilnost odnosi se na otvorenost za nove načine razmišljanja. Opisana je kao svijest osobe o drugim dostupnim alternativama i opcijama, spremnost da bude fleksibilan i prilagodi se situaciji te samoučinkovitost u fleksibilnosti. (Martin i sur. 1995) To znači korištenje dinamičkih strategija koje nam omogućuju da prilagodimo naše razmišljanje i ponašanje promjenjivim kontekstualnim zahtjevima. (Hohl i sur. 2024)

Pričaj štreberski sa mnom

Ako pacijent s velikim ograničenjima aktivnosti primi CFT, možemo očekivati ​​veće dobrobiti nego što bismo mogli kod nekoga s niskim ograničenjima aktivnosti. Međutim, čak i ljudi s dobrom funkcionalnom razinom mogu očekivati ​​dobrobiti liječenja CFT-om budući da su još uvijek pokazane klinički značajne dobrobiti. Ovo je u suprotnosti s Hayden et al. (2020.) gdje osnovna ograničenja aktivnosti nisu umanjila učinak intervencija vježbanja. Stoga sadašnji autori pretpostavljaju da se veće dobrobiti CFT-a kod onih s izraženijim ograničenjima aktivnosti na početku posebno pripisuju samoj CFT intervenciji. Međutim, regresija na srednju vrijednost ipak je mogla dovesti do većih učinaka kod ljudi koji imaju visoka osnovna ograničenja aktivnosti.

Autori su također predložili moguće umjerene učinke kognitivne fleksibilnosti nakon 13 tjedana, ali ne i nakon 52 tjedna. Međutim, interval pouzdanosti bio je nulti u 13. tjednu pa ne znam zašto su to predložili. Država: "Učinci moderiranja kognitivne fleksibilnosti bili su manji i nisu bili statistički značajni, ali mogu biti važni za kratkoročne učinke." Mogu razumjeti njihove razloge za podizanje kognitivne fleksibilnosti kao nužnog uvjeta za uspjeh kognitivno-funkcionalne terapije. Doista, "CFT ima za cilj promijeniti beskorisna uvjerenja o bolovima u donjem dijelu leđa i odbaciti uobičajene mitove, tako da bi fleksibilno razmišljanje trebalo to olakšati." Ipak, prije nego što se da bilo kakva potvrda za moderirajući učinak kognitivne fleksibilnosti, držao bih se moderirajućeg faktora ograničenja aktivnosti (RMDQ) budući da je on dosegao prag značajnosti u intervalu pouzdanosti.

Pozitivne točke ove studije uključuju korištenje kontinuiranih varijabli umjesto dihotomiziranih. Vrlo često se u takvim studijama koriste dihotomne varijable. Oni kategoriziraju, na primjer, visoka u odnosu na niska ograničenja aktivnosti koristeći proizvoljan prag iznad ili ispod ... bodova. Ovdje je korišten cijeli spektar rezultata u određenoj varijabli. Iako to čini tumačenje učinaka mnogo težim, autori su pronašli način da jasno naznače učinke koristeći percentile u tablici 4 (vidi gore).

Nosi poruke kući

Više učinaka CFT-a može se očekivati ​​kod ljudi s višim razinama ograničenja aktivnosti. To znači da ti ljudi imaju veću korist od kognitivno-funkcionalne terapije u usporedbi s osobama s manjim ograničenjima aktivnosti. Stoga bi CFT trebalo ozbiljno razmotriti za pacijente s kroničnom boli u donjem dijelu leđa koji imaju značajna ograničenja aktivnosti. Odsutnost moderirajućih učinaka za intenzitet boli, katastrofiziranje i samoučinkovitost pokazuje da CFT još uvijek može biti koristan u širokom spektru psiholoških profila, suprotno izvornim predviđanjima (da bi bio korisniji kod ljudi koji imaju visoke negativne psihološke doprinose).

Referenca

Hancock M, Smith A, O'Sullivan P, Schütze R, Caneiro JP, Hartvigsen J, O'Sullivan K, McGregor A, Haines T, Vickery A, Campbell A, Kent P. Bolesnici s težim oštećenjem najbolje reagiraju na kognitivno-funkcionalnu terapiju za kroničnu bol u donjem dijelu leđa: unaprijed planirana sekundarna analiza randomiziranog ispitivanja. J Physiother. 25. rujna 2024.: S1836-9553(24)00081-X. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.005. Epub prije ispisa. PMID: 39327170.