Uvod

Nestabilnost ramena je stanje koje se često viđa u fizioterapijskoj praksi. Za traumatsku nestabilnost ramena, operacija se često bira kao poželjna opcija. Fizioterapijska rehabilitacija uglavnom je indicirana kod atraumatske nestabilnosti ramena, za jačanje stabilizacijske muskulature oko glenohumeralnog zgloba. Međutim, osobe s atraumatskom nestabilnošću ramena mogu imati povezana strukturalna oštećenja zgloba. Za ovu podskupinu pacijenata nije jasno je li kirurška intervencija korisna. Stoga ovo randomizirano kontrolirano ispitivanje istražuje dodavanje kirurške intervencije fizioterapijskoj rehabilitaciji kako bi se poboljšali ishodi za pacijente s atraumatskom nestabilnošću ramena koji imaju oštećenje mekog tkiva u zglobovima ramena.

Metode

Kandidati koji ispunjavaju uvjete za uključivanje u ovaj RCT imali su atraumatsku nestabilnost ramena koja je definirana kao nesigurnost (strepnja) u ramenom zglobu. Sudionici su nasumično raspoređeni u stabilizacijske kirurške ili kontrolne skupine. Grupa za stabilizaciju ramena podvrgnuta je operaciji kapsularne plikacije i popravku labralne šupljine gdje je to bilo potrebno. Operacija kapsularne plikacije je postupak pri kojem se labavi ili suvišni dio kapsule steže. Sudionici randomizirani u kontrolnu skupinu bili su podvrgnuti artroskopskoj procjeni zglobne čahure bez ikakvog kapsularnog ili labralnog postupka.

Obje skupine su slijedile isti postoperativni protokol fizioterapije. Ovaj protokol imao je za cilj poboljšati funkciju mišića koji okružuju rameni zglob i započet je nakon 4 tjedna imobilizacije u remenu. Održano je najviše 12 fizioterapijskih sesija u razdoblju od 6 mjeseci postoperativno.

Primarni ishod bio je bol i funkcionalno oštećenje nakon 2 godine, mjereno mjerom ishoda Western Ontario Index nestabilnosti (WOSI) koju su sami prijavili. Minimalna bitna razlika je smanjenje od 10,4 boda.

Rezultati

Ukupno 68 sudionika nasumično je raspoređeno u skupinu koja je primala operaciju artroskopske stabilizacije ramena ili u kontrolnu skupinu koja je primala samo dijagnostičku artroskopiju. Obje su slijedile isti postoperativni fizioterapijski protokol. Osnovni kriteriji pokazali su da su grupe dobro podudarne na početku.

WOSI rezultat na početku bio je 67 odnosno 68 u kontrolnoj skupini i skupini za stabilizaciju ramena. Primarna krajnja točka bila je promjena WOSI rezultata nakon 24 mjeseca. Ovdje je kontrolna skupina postigla 32, a skupina za stabilizaciju ramena 35. Razlika između skupina je stoga bila ispod praga za minimalno klinički važnu razliku od 10,4 boda. Međutim, obje su se skupine popravile tijekom razdoblja ispitivanja, s najvećim poboljšanjima uočenim u prvih 6 mjeseci.

Pitanja i razmišljanja

Atraumatska nestabilnost ramena definirana je kao nesigurnost (pritezanje) u ramenom zglobu, međutim nisu opisani klinički testovi. Dakle, ovdje nije jasno u kojoj se mjeri nestabilnost pojavila u svakodnevnom životu pacijenata. Je li se to dogodilo tijekom sportskih aktivnosti ili već tijekom jednostavnih svakodnevnih zadataka? Nestabilnost se može pojaviti kao spektar, a različite mogućnosti rehabilitacije mogu biti prikladnije za određene podskupine pacijenata. Ovo pitanje, međutim, nije bilo opseg trenutne studije.

Svaki sudionik s atraumatskom nestabilnošću ramena bio je podvrgnut dijagnostičkoj artroskopiji i tek kada je artroskopija potvrdila prisutnost kapsularnog ili labralnog oštećenja, sudionik je nasumično raspoređen ili u skupinu za kiruršku stabilizaciju ili u kontrolnu skupinu. To je impliciralo da je svaki sudionik bio podvrgnut nekom obliku operacije. Kod nekih je zglob saniran, kod nekih samo procijenjen. U oba slučaja izvodi se neki oblik invazivnog postupka i to može biti popraćeno štetnim događajima. Rezultati pokazuju da artroskopski kapsularni pomak nije doveo do prednosti u usporedbi s dijagnostičkom artroskopijom i kao takav se ne bi trebao razmatrati kod atraumatske nestabilnosti ramena.

Pričaj štreberski sa mnom

Skupine su bile dobro usklađene na početku, međutim nisu dani nikakvi detalji o artroskopskim nalazima. Dakle, ovdje ne znamo u kojoj su se mjeri skupine podudarale za kapsularna i labralna oštećenja viđena tijekom artroskopije.

Obje grupe su se popravile tijekom prvih 6 mjeseci razdoblja istraživanja. Postoperativni fizioterapijski protokol započet je nakon 4 tjedna imobilizacije remena nakon artroskopije. Stoga biste mogli pretpostaviti da je program fizioterapije bio glavni pokretač uočenih poboljšanja, bez obzira na to jeste li primili operaciju kapsularnog pomaka ili ne. Ipak, ovo je previše pojednostavljeno, budući da je prosječno trajanje simptoma bilo oko 7 godina, a oko 90% uključenih sudionika prethodno je primilo fizioterapiju, ali je unatoč tome još uvijek imalo visok stupanj boli i oštećenja. Ovdje je placebo učinak mogao pridonijeti uočenim poboljšanjima.

Nosi poruke kući

Operacija kapsularnog pomaka, gdje se zglobna čahura „zateže“, nije dovela do boljih rezultata od placebo artroskopske operacije u smislu poboljšanja boli i funkcionalnih smetnji. Obje su skupine sudjelovale u istom postoperativnom fizioterapijskom protokolu, što ukazuje da bi to bilo prikladno za rehabilitaciju atraumatske nestabilnosti ramena.

Referenca

Jaggi A, Herbert RD, Alexander S, Majed A, Butt D, Higgs D, Rudge W, Ginn KA. Artroskopska kirurgija kapsularnog pomaka u bolesnika s atraumatskom nestabilnošću ramenog zgloba: randomizirano, placebom kontrolirano ispitivanje. Br J Sports Med. 12. lipnja 2023.: bjsports-2022-106596. doi: 10.1136/bjsports-2022-106596. Epub prije ispisa. PMID: 37308285. 

Dodatna referenca

Jaggi A, Alexander S, Herbert R, Funk L, Ginn KA. Poboljšava li operacija nakon koje slijedi fizioterapija kratkoročni i dugoročni ishod za pacijente s atraumatskom nestabilnošću ramena u usporedbi sa samom fizioterapijom? – protokol za randomizirano kontrolirano kliničko ispitivanje. BMC mišićno-koštani poremećaj. 2014. 17. prosinca; 15:439. doi: 10.1186/1471-2474-15-439. PMID: 25515666; PMCID: PMC4300830.