Uvod

Patelofemoralna bol česta je mišićno-koštana tegoba koja pogađa mlade i fizički aktivne osobe. Ona se očituje boli oko ili iza patele, a tipično se pogoršava aktivnostima poput skakanja, čučnjeva i hodanja uz stepenice. Jedan pristup razumijevanju patelofemoralne boli uključuje biomehanički paradigmu. Sustavni pregledi i meta-analize izvijestili su o povezanosti patelofemoralne boli s dinamičkim valgusom koljena, što se odnosi na medijalno pomicanje koljena tijekom pokreta opterećenja. Ta promijenjena pozicija koljena može nastati zbog suboptimalnog poravnanja ili obrazaca kretanja unutar kinetičkog lanca donjih udova. Posebno su pretjerana adukcija kuka i unutarnja rotacija, kao i everzija stražnjeg stopala, prepoznati kao pokreti povezani s dinamičkim valgusom koljena.

Prethodna istraživanja pokazala su povezanost povećane everzije stražnjeg dijela stopala i patelofemoralne boli kod žena trkačica. Međutim, nijedan sustavni pregled nije sveobuhvatno istražio raspon biomehaničkih čimbenika koji bi mogli pridonijeti patelofemoralnoj boli. Stoga je ovaj sustavni pregled i metaanaliza imao za cilj procijeniti doprinos biomehanike skočnog zgloba u patelofemoralnoj boli. Dodatno, studija je istražila moguće izvore heterogenosti među studijama kako bi se poboljšalo tumačenje postojećih dokaza te informiralo kliničko razmišljanje i buduća istraživanja.

Metode

Ovo istraživanje je sustavni pregled s metaanalizom. 

Inclusion criteria

Studije slučaj-kontrola, prospektivne studije i klinička ispitivanja koja istražuju biomehaniku gležnja u odnosu između sudionika s patelofemoralnom boli i onih bez nje. Studije su bile podobne za uključivanje ako su ispunjavale sljedeće kriterije:

• Ljudski sudionici
• Sudionici kojima je postavljena isključivo dijagnoza patelofemoralne boli
• Procjena biomehanike donjih udova, uključujući mišićnu snagu, kinematiku i opseg pokreta
• Funkcionalna procjena skočnog zgloba i stopala, uključujući mjere kao što su test spuštanja skafoida (navicular drop test) pokretljivost stopala

Exclusion criteria

Izuzeti su pregledni članci, zbornici sa skupova, pisma i sažeci simpozija. Također su izuzete studije u kojima su sudionici imali druge mišićno-koštane (MSK) bolesti, studije koje nisu procjenjivale biomehaniku distalnog zgloba te studije bez kontrolne skupine.

Izvučeni podaci

Podaci o karakteristikama publikacije i demografskim podacima sudionika, uključujući dob, spol, tjelesnu masu, visinu i profil tjelesne aktivnosti, izvučeni su. Zabilježene su i osnovne kliničke karakteristike, uključujući trajanje simptoma, intenzitet boli, simptome na jednoj strani ili obostrano te tjelesnu funkciju.

Srednje vrijednosti i standardne devijacije izvađene su za obje skupine: kontrolnu i skupinu s patelofemoralnom boli. Za prospektivne studije i klinička ispitivanja izvađeni su početni (baseline) podaci iz skupina bez boli i skupine s patelofemoralnom boli; podaci nakon intervencije ili nakon procjene nisu uključeni u analizu.

Procjena metodološke kvalitete

Metodološka kvaliteta uključenih studija procijenjena je pomoću standardiziranih alata specifičnih za dizajn studije. Downs i Black checklist korišten je za procenu metodološke kvalitete na ljestvici od 16 bodova. Studije koje su postigle <9 bodova smatrane su niskom kvalitetom, one s 10–11 bodova smatrane su umerenom kvalitetom, a one s ≥12 bodova smatrane su visokom kvalitetom.

Data analysis

Studije su objedinjene u meta-analizi kada su najmanje dvije studije prijavile isti ishod. Snaga mišića, opseg pokreta (ROM) i kinematički ishodi analizirani su odvojeno, ovisno o pokretu i zadatku koji su procjenjivani. Kada su podaci bili prikazani za različite podskupine ili faze pokreta, objedinjeni su pomoću ponderiranih srednjih vrijednosti i standardnih devijacija, temeljenih na veličini uzorka.

Korišten je model s slučajnim efektima. Efekti su prikazani kao standardizirane srednje razlike (SMD) koristeći Hedges’ g, uz 95% intervale pouzdanosti. Veličine učinka razvrstane su kao male (≤0.59), srednje (0.60–1.19) ili velike (≥1.20). Statistička značajnost postavljena je na p < 0.05. Heterogenost je procijenjena pomoću I², pri čemu vrijednosti >25% i >50% ukazuju na umjerenu i visoku heterogenost.

Analize podskupina provedene su kad su podaci bili dovoljni, na temelju čimbenika poput spola ili metode procjene. Također su provedene analize osjetljivosti „leave-one-out” kako bi se utvrdilo utječu li pojedinačne studije na rezultate. 

Ukupna razina dokaza klasificirana je kao jaka, umjerena, ograničena, vrlo ograničena ili proturječna, na temelju broja i kvalitete studija, statističke značajnosti te heterogenosti rezultata.

Rezultati

U pregled je uključeno ukupno 42 studije. Zbog nepotpunih podataka ili metodoloških ograničenja, četiri studije isključene su iz meta-analize. Od uključenih studija, 41 je studija slučaj-kontrola, a jedna je prospektivna. Ukupno je uključeno 2.314 sudionika, uz prevlast žena (70%). Sudionici su bili u dobi od 18 do 35 godina, a vrijednosti BMI-a kretale su se od 19 do 27 kg/m². Trajanje simptoma, intenzitet boli i funkcionalno stanje značajno su se razlikovali među sudionicima te su smatrani važnim mogućim izvorima heterogenosti.

Metodološka procjena 

Od uključenih studija, 35,6% je klasificirano kao visoke kvalitete, 57,1% kao umjerene kvalitete, a 7,1% kao niske kvalitete. Važno je napomenuti da niti jedna studija nije ispunila kriterij vanjske valjanosti iz Downs & Black kontrolne liste. Osim toga, nijedna studija nije izvijestila o zasljepljivanju procjenitelja niti je uzela u obzir potencijalne čimbenike zbunjenosti.

Everzija stražnjeg dijela stopala 

Nisu uočene značajne razlike između grupa u biomehanici gležnja pri hodu, trčanju ili jednonožnom čučnju. Ipak, skupina s patelofemoralnom boli pokazala je veću everziju stražnjeg stopala tijekom zadataka doskoka, podizanja na povišenje (step-up) i spuštanja (step-down). Ove nalaze treba tumačiti s oprezom, jer je analizi doskoka pridonijelo samo dva istraživanja, dok su nalazi za step-up i step-down bili temeljeni na jednom uzorku studije.

Nakon leave-one-out analize, u kojoj se svaka studija uklanjala pojedinačno kako bi se procijenio njezin utjecaj na rezultate, nalazi su ostali neznačajni i za hod i za trčanje. U cjelini, dokazi su se smatrali proturječnima za hod, trčanje i single-leg squat, a vrlo ograničeni za zadatke doskoka, step-up i step-down.

Opseg pokreta dorzifleksije skočnog zgloba procijenjen kinematikom 

Tijekom hodanja, trčanja ili doskoka nisu uočene značajne razlike između skupina. Dokazi za ove ishode smatrani su oprečni. U skupini s patelofemoralnom boli zabilježena je veća dorzifleksija skočnog zgloba tijekom zadatka spuštanja niz stepenicu. Međutim, taj je nalaz bio temeljen samo na dvama istraživanjima, s uzorkom od jednog sudionika, pa ga stoga treba tumačiti s oprezom.

Analize podgrupa koje su istraživale moguće izvore heterogenosti nisu promijenile rezultate. Slično tome, iako je leave-one-out analiza smanjila heterogenost na 0%, ukupni zaključci ostali su nepromijenjeni.

Opseg pokreta (ROM) dorzifleksije gležnja pomoću kliničkih testova 

Nisu pronađene značajne razlike između skupina u opsegu pokreta (ROM) dorzifleksije gležnja tijekom kliničkih testova. Analize koje su istraživale utjecaj heterogenosti studija nisu promijenile ta otkrića.

Spuštenje navikularne kosti 

Na temelju združenih podataka iz četiri studije koje su uključivale 168 ispitanika, skupina s patelofemoralnom boli pokazala je veći navicular drop u odnosu na kontrolnu skupinu. Heterogenost je bila niska (I² = 3%). Stoga se ovaj nalaz smatrao da ima snažnu razinu dokaza.

Indeks položaja stopala

Nisu pronađene značajne razlike između skupina u indeksu tlaka stopala. Heterogenost je bila zanemariva, što upućuje na dosljedne nalaze u uključenim studijama.

Pritisak na stopalo 

Nije uočena značajna razlika između skupina u tri odjeljka stopala (stražnje, srednje i prednje stopalo) niti za medijalnu niti za lateralnu raspodjelu pritiska. Uočena je znatna heterogenost, što upućuje na značajnu metodološku i/ili kliničku varijabilnost među uključenim studijama. Zbog toga je razina dokaza klasificirana kao neusklađena.

Mišićna snaga

Autori nisu mogli provesti metaanalizu snage mišića zbog znatnih razlika u mišićnim skupinama koje su procjenjivali i korištenim metodama testiranja, što je onemogućilo smisleno objedinjavanje podataka.

Pitanja i razmišljanja

Veći pad navikule (greater navicular drop) dosljedno je uočen kod osoba s patelofemoralnom boli. Također je zabilježena veća everzija stražnjeg dijela stopala tijekom doskoka i zadataka poput spuštanja niz stepenicu. Ovi nalazi upućuju na to da izmijenjena mehanika distalnog dijela stopala može pridonositi patelofemoralnoj boli te pružaju određenu potporu biomehaničkom paradigmi patelofemoralne boli. Ipak, rezultati na drugim biomehaničkim mjerama nisu bili ujednačeni.

Može se očekivati da će simptomatske osobe pokazivati šire promjene u biomehanici gležnja kod patelofemoralne boli. Ako je to slučaj, mogle bi se očekivati i razlike u raspodjeli pritiska stopala između osoba s patelofemoralnom boli i asimptomatskih sudionika. Međutim, nisu uočene značajne razlike u ishodima mjerenja pritiska stopala.

Nalazi o everziji stražnjeg dijela stopala i dorzifleksiji gležnja također otvaraju pitanja. Veća everzija stražnjeg dijela stopala uočena je samo tijekom doskoka i zadataka spuštanja s koraka; nisu nađene razlike za hodanje, trčanje ili jednonožni čučanj. Veća dorzifleksija gležnja zabilježena je tijekom spuštanja s koraka. To može djelovati protuintuitivno, jer bi se everzija stražnjeg dijela stopala trebala konzistentnije vidjeti u funkcionalnim zadacima; štoviše, smanjena dorzifleksija gležnja povezuje se s većim dinamičkim valgusom koljena tijekom zadatka spuštanja s koraka. Stoga bi se moglo očekivati da osobe s patelofemoralnom boli pokazuju smanjenu, a ne povećanu dorzifleksiju gležnja.

Zanimljivo je da se čini kako nekoliko uključenih mjera procjenjuje srodne aspekte pronacije stopala. Evertiranje stražnjeg dijela stopala, dorzifleksija gležnja, raspodjela pritiska na stopalo i pad navikularne kosti (navicular drop) mogu odražavati različite komponente mehanike distalnog donjeg ekstremiteta. Međutim, te se mjere ne mogu smatrati međusobno zamjenjivima i mogu ovisiti o metodi procjene, zahtjevima zadatka i kliničkom kontekstu. To bi djelomično moglo objasniti nedosljedne nalaze koji su uočeni u različitim studijama.

Pričaj štreberski sa mnom

Nalazi ove meta-analize na prvi pogled mogu djelovati proturječno. No prije nego što zaključimo da je biomehanički doprinos stopala i skočnog zgloba patelofemoralnoj boli neusklađen, trebali bismo postaviti temeljnije pitanje: mjere li ove kliničke pretrage zapravo isti mehanički konstrukt?

Cilj pregleda bio je utvrditi razlikuju li se biomehanički i klinički parametri stopala i skočnog zgloba između osoba s patelofemoralnom boli i onih bez nje. Ovo je pitanje izrazito klinički relevantno, jer ove testove često koristimo kako bismo potvrdili ili opovrgnuli biomehaničku hipotezu. Međutim, testovi uključeni u ovaj pregled procjenjuju različite aspekte mehanike stopala i skočnog zgloba, često u vrlo različitim uvjetima.

Pogledajmo pobliže različite testove.

Test spuštanja skafoida: Test spuštanja skafoida procjenjuje promjenu visine skafoida između standardiziranog položaja i opuštenog stajanja. Stoga daje procjenu količine deformacije medijalnog longitudinalnog svoda pod opterećenjem i može se smatrati indirektnom mjerom pokretljivosti pronacije stopala. Test je jednostavan i klinički koristan, ali se izvodi u statičnom, standardiziranom položaju. Stoga daje ograničene informacije o tome kako se stopalo ponaša dinamički. Veće spuštanje skafoida može ukazivati na veću strukturnu pokretljivost pronacije, ali nam ne govori jesu li ta kretnja zapravo problematična ili pridonose simptomima kod pacijenta.

Indeks položaja stopala (FPI): FPI procjenjuje ukupni položaj stopala pri stajanju te daje naznaku je li stopalo u većoj mjeri pronirano ili supinirano. Ipak, riječ je o statičnoj procjeni i ne može utvrditi zašto je taj položaj prisutan niti utječe li na kretanje tijekom funkcionalnih aktivnosti. Također je podložan mjerenjima koja ovise o procjenjivaču, kao i pozicioniranju. Osim toga, budući da se procjena provodi u standardiziranom stojećem položaju, na pacijentovo držanje može utjecati ono što procjenjivač kaže ili kako ga pozicionira. Time se otvara mogućnost mjernog ili pristranog utjecaja povezanog s procjenjivačem, iako se ne bi nužno trebalo pretpostaviti da pacijenti svjesno mijenjaju svoj položaj kako bi zadovoljili očekivanja procjenjivača.

Opterećenje stopala: Opterećenje stopala daje informaciju o tome kako se mehaničko opterećenje raspoređuje po stopalu tijekom određenog zadatka. Međutim, opterećenje stopala nije izravna mjera pronacije stopala. Na njega mogu utjecati različiti čimbenici, uključujući bol, kompenzacije, strategiju hodanja ili trčanja, obuću, brzinu, zahtjeve zadatka i individualne obrasce kretanja. Važno je da su studije uključene u pregled procjenjivale opterećenje stopala tijekom vrlo različitih aktivnosti, poput hodanja, trčanja, skakanja ili zadataka povezanih sa stubama. Te razlike u uvjetima testiranja mogu objasniti dio značajne heterogenosti uočen između studija. Još važnije, razlike u opterećenju stopala ne moraju nužno upućivati na razlike u položaju stopala ili pronaciji.

Everzija stražnjeg stopala: Everzija stražnjeg stopala daje izravniju mjeru pokreta stražnjeg stopala i često se koristi kao zamjena (proxy) za pronaciju stražnjeg stopala. Međutim, njezino tumačenje jako ovisi o zadatku koji se izvodi. Everzija stražnjeg stopala tijekom mirnog stajanja ne mora nužno značiti jednaku everziju stražnjeg stopala tijekom trčanja, doskoka ili spuštanja na stepenicu (step-down). Veličina, vrijeme i brzina kretanja mogu biti klinički relevantni. Zato, samo zato što je everzija veća, ne znači nužno da je pokret patološki ili da postoji uzročna veza s patelofemoralnom boli.

Ovo otvara važnu kliničku točku: razlika između skupina ne znači automatski da je izmjerena varijabla klinički relevantna. Test može pokazati odličnu pouzdanost, ali i dalje imati ograničenu kliničku važnost ako ne obuhvaća obrazac pokreta ili strategiju opterećenja koji su relevantni za simptome pacijenta.

Još jedna važna napomena je razlika između oštećenja (impairment) i doprinosa (contribution). Uočavanje većeg spuštanja skafoida (navicular drop) ili veće everzije stražnjeg stopala (rearfoot eversion) kod pacijenta s patelofemoralnom boli ne pokazuje da su ti čimbenici uzrokovali bol. Mogu biti povezani simptomi, kompenzacijske strategije ili jednostavno obilježja koja se pojavljuju istodobno s patelofemoralnom boli. Klinička vrijednost testa stoga ovisi ne samo o tome razlikuje li pacijente od osoba bez simptoma, nego i o tome pomažu li nam rezultati donijeti klinički smislen donoseći zaključke.

Napokon, ove testove je bolje promatrati kao različite dijelove istog “puzzlea”, a ne kao međusobno zamjenjive mjere pronacije stopala. Navikularna “drop” procjenjuje deformaciju svoda, FPI procjenjuje statički položaj stopala, plantarni pritisak odražava raspodjelu opterećenja, a everzija stražnjeg dijela stopala bilježi pokret stražnjeg stopala. Iako su te mjere povezane, predstavljaju različite aspekte mehanike stopala. U konačnici, ključno kliničko pitanje nije samo postoji li neka biomehanička promjena, nego je li ta promjena klinički relevantna za pacijentove simptome i cjelokupnu kliničku sliku.

Poruke za ponijeti kući

• Pad navikularne regije bio je dosljedno veći kod osoba s patelofemoralnom boli, uz snažne dokaze i nisku heterogenost, što upućuje na povezanost patelofemoralne boli i povećane pokretljivosti medijalnog svoda pri opterećenju.
• Dokazi za ostalu biomehaniku stopala i gležnja u bolesnika s patelofemoralnom boli bili su nedosljedni. Inverzija stražnjeg dijela stopala razlikovala se samo tijekom nekih funkcionalnih zadataka, dok nije pronađena dosljedna razlika tijekom hodanja, trčanja ili čučnja na jednoj nozi.
• Kliničke mjere ne moraju nužno odražavati dinamičku mehaniku stopala. Spuštanje skafoida (navicular drop), FPI, plantarni pritisak i everzija stražnjeg dijela stopala procjenjuju različite aspekte funkcije stopala te se ne bi trebale smatrati međusobno zamjenjivim mjerama “pronacije stopala”.
• Biomehanička razlika ne mora nužno ukazivati na klinički relevantno oštećenje. Sama prisutnost većeg spuštanja navikularne kosti (navicular drop) ili everzije stražnjeg dijela stopala (rearfoot eversion) ne dokazuje da ti čimbenici uzrokuju ili pridonose patelofemoralnoj boli kod pojedinca.
• Kontekst je bitan pri tumačenju biomehaničkih testova. Odabir zadatka, način procjene, bol i pojedinačne strategije kretanja mogu utjecati na nalaze i pridoneti heterogenosti koju opažamo u različitim istraživanjima.
• Kliničke testove treba tumačiti u odnosu na prezentaciju (prikaz) pacijenta. Umjesto da se pita ima li pacijent „abnormalne” biomehanike stopala, kliničari bi trebali pitati je li identificirana biomehanička značajka relevantna za simptome pacijenta i može li pomoći u kliničkom donošenju odluka.

Referenca

Chaffe LP, Silva JLF, Pereira NDS, Pompeo KD, da Rocha ES, Rodrigues R. Biomehanika stopala i gležnja kod osoba s patelofemoralnom boli: sustavni pregled i meta-analiza. Transl Sports Med. 20. srpnja 2026.;2026.:7859730. doi: 10.1155/tsm2/7859730. PMID: 42518708; PMCID: PMC13382359.