Uvod

Kako se rodilje tijekom poroda suočavaju s raznim preprekama, intenzitet nelagode povezan s porođajnim trudovima zasigurno je jedan od najtežih. Ozbiljnost tegoba raste kako porođaj napreduje, uzrokujući umor i tjeskobu majke, a to može narušiti kvalitetu kontrakcija maternice. Za kontrolu boli tijekom poroda, SZO preporučuje korištenje nefarmakoloških metoda. Jedna od tih opcija je korištenje švicarske lopte za otvaranje zdjelice. Aktivni pokreti zdjelice na švicarskoj lopti mogu pomoći rodiljama ubrzavanjem napredovanja poroda. Zdjelica se stalno prilagođava tijekom poroda kao rezultat fetalnog položaja i spuštanja. Aktivni pokreti zdjelice, kao što su anteverzija, retroverzija, nutacija i kontranutacija, mogu pomoći u širenju gornjeg i donjeg promjera zdjelice i otvaranju zdjelice na početku poroda sve dok fetus ne dosegne perineum. Ove vježbe i biomehaničke promjene ključne su za postizanje brzog i ugodnog poroda. Kao rezultat toga, dinamični pokreti zdjelice na švicarskoj lopti mogu pomoći pri porođaju i poboljšati zdravlje majke i novorođenčeta. Stoga je ova studija željela istražiti aktivne pokrete zdjelice tijekom porođaja, koristeći švicarsku lopticu, i njegovu korisnost na ishode majke i novorođenčeta.

Metode

Ovaj pragmatični RCT uključivao je trudnice koje su bile u aktivnoj fazi prvog poroda, što znači da su počele rađati. Žene su također morale imati niskorizičnu trudnoću u punom terminu, što je značilo da nema većih zdravstvenih problema ili prijevremenog poroda. Nadalje, istraživanje je uključivalo samo žene koje su nosile jedan fetus u cefaličnom predložju, što znači da bebina glava prva izlazi van tijekom poroda.

Uključene žene nasumično su raspoređene u intervencijsku ili kontrolnu skupinu. Interventna skupina koristila je švicarsku loptu i bila je potaknuta da je koristi što je više moguće prema protokolu. Sudionici kontrolne skupine primali su uobičajenu njegu. Također su mogli koristiti švicarsku loptu, ali nisu bili upućeni da rade posebne vježbe niti su bili potaknuti da to rade.

Aktivni pokreti zdjelice tijekom poroda rađeni su pomoću švicarske lopte. Intervencija u ovoj studiji uključuje korištenje lopte za izvođenje vježbi biomehanike zdjelice. Trudnice u eksperimentalnoj skupini bile su poticane da rade ove vježbe sa švicarskom loptom prilagođene i temeljene na ispitivanju napredovanja svake žene kroz porod, bez obzira na dilataciju cerviksa.

Vježbe su prilagođene položaju bebe u ravninama porođajnog kanala.

Glava bebe doseže ulaz u zdjelicu

Fetus stanica

Kada je glavica bebe bila u ulazu u zdjelicu, izvodile su se sljedeće vježbe:

• Žene su sjedile na lopti na ischiumu i nagnute prema naprijed s bokovima savijenim do više od 90°. U tom su položaju bili potaknuti da rade sljedeće vježbe, sve s bokovima u abdukciji i vanjskoj rotaciji:
• retroverzija,
• aktivni nagib zdjelice,
• i kružne rotacije kukova (počevši od neutralne zdjelice i izvodeći retroverziju zdjelice)

Ove vježbe potiču otvaranje sakroilijakalnih zglobova, povećavajući otvor ulaza u zdjelicu, olakšavajući kontranutacijski pokret sakruma i potičući fetus da napreduje prema dolje.

Položaj fetusa

Ako je fetus bio u desnom ili lijevom zatiljku straga, ili u desnom ili lijevom poprečnom položaju zatiljka (vidi sliku ispod), držani su sljedeći položaji kako bi se poništila gravitacija:

• Na sve četiri, naslonjen ili oslonjen na švicarsku loptu s asimetrično otvorenim nogama
• Kukovi u abdukciji i vanjskoj rotaciji

Ove vježbe pomažu rotaciji fetusa, potiču otvaranje sakroilijakalnih zglobova i povećavaju otvor ulaza u zdjelicu, olakšavajući kontranutacijsko kretanje sakruma.

Brisanje/dilatacija cerviksa

Vježbe koje su se radile za poticanje brisanja cerviksa (vidi sliku ispod) uključivale su:

• Retroverzije
• Kružne rotacije kukova koristeći aktivne pokrete od 180° u smjeru retroverzije zdjelice
• Kako bi se potaknula dilatacija desnog i lijevog vrata maternice, poticali su se pokreti kukova s ​​jedne strane na drugu s bokovima u abdukciji i vanjskoj rotaciji

Rani nagon

U slučaju da je rodilja imala rani nagon za guranjem – to jest, nagon za guranjem prema dolje dok je beba još bila na višoj poziciji i prije nego što je dosegla 8-10 cm dilatacije – poticala ju se da radi sljedeće vježbe za otkazivanje izvan gravitacije:

• na sve četiri, naslonjen na loptu, s kukovima u abdukciji i vanjskoj rotaciji.

Ovaj položaj smanjuje pritisak težine fetusa, smanjujući nagon za ranim guranjem.

Glava bebe doseže izlaz iz zdjelice

Fetus stanica

Žene su sjedile na lopti, na ishiumu, nagnute prema naprijed i s kutom kuka i koljena > 90°.

Potaknuti su da izvedu:

• Vježbe anteverzije,
• Sklonost i
• Kružne rotacije kukova (počevši od neutralne zdjelice i izvodeći anverziju zdjelice) s kukovima u abdukciji i unutarnjoj rotaciji.

Ove vježbe potiču fetus da se spusti i ischium da se otvori u pokretu nutacije sakruma.

Važno je napomenuti da pokret laganog odbijanja lopte nije bio uključen u intervenciju. Istraživači su pretpostavili da bi izvođenje ove vježbe više opteretilo meka tkiva u području zdjelice, što bi potencijalno doprinijelo oticanju. To je zato što bebina glava već prelazi preko mišića dna zdjelice.

Položaj fetusa

Ako je fetus bio u desnom ili lijevom zatiljku straga, ili u desnom ili lijevom poprečnom položaju zatiljka (vidi sliku ispod), držani su sljedeći položaji kako bi se poništila gravitacija:

• Četveronoške, s osloncem na loptu i/ili s osloncem na loptu u stojećem stavu, naginjući se trupom prema naprijed, s asimetrično razmaknutim donjim udovima.
• Kukovi u abdukciji i vanjskoj rotaciji. Ove vježbe pomažu rotaciji fetusa i otvaranju ishijalnih zglobova, olakšavajući kretanje sakralne nutacije i povećavajući promjer zdjelice.

Brisanje/dilatacija cerviksa

Kako bi se pojačalo brisanje u prednjem i stražnjem dijelu vrata maternice, preporučuju se sljedeći pokreti:

• Anteverzija
• Kružna rotacija kukova (počevši od neutralne zdjelice)

Kako bi se pojačalo brisanje u desnom i lijevom vratu maternice, preporučuju se sljedeći pokreti:

• Pokreti bokovima s jedne na drugu stranu s bokovima u abdukciji i unutarnjoj rotaciji

Kontrolna skupina primala je samo rutinsku njegu, koja je uključivala praćenje znakova i simptoma napredovanja poroda i pružanje nefarmakološkog liječenja boli. Ovim je ženama dopušteno koristiti švicarsku loptu, ali nisu dobile nikakve posebne upute. Nadalje, također su mogli ustati, hodati uokolo i tuširati se toplom vodom.

U obje skupine nastojalo se zadržati što prirodniji okoliš pa je stoga odabir pragmatičnog suđenja. Ni na koji način netko iz intervencijske skupine nije bio dužan raditi određenu vježbu, niti je nekome iz kontrolne skupine bilo zabranjeno raditi neke pokrete na švicarskoj lopti.

Mjere ishoda bile su:

• Trajanje prve faze porođaja, počevši od prijema u bolnicu i s najmanje 5 cm dilatacije do postizanja 10 cm dilatacije. Ovo je bio primarni ishod
• Intenzitet boli, VAS 0-10 mjeren je prije intervencije te nakon 30, 60 i 90 minuta.
• Zadovoljstvo majke, 0-10 pri čemu 0 odražava najniži stupanj zadovoljstva
• Upitnik s 15 stavki majčinske percepcije umora pri porodu, gdje su rezultati od 15-50 klasificirani kao mali umor, a 51-75 bodova kao visoki umor. MCID je 7 bodova.
• Majčina anksioznost mjerena je pomoću Inventara anksioznosti stanja od 18 stavki; s rezultatima u rasponu od 18-72, a viši rezultati predstavljaju veću anksioznost. MCID je 5 bodova.
• Registriran je Apgar skor u 5. minuti koji opisuje stanje novorođenčeta

Rezultati

Dvjesto žena je uključeno i nasumično raspoređeno u intervencijske ili kontrolne skupine. Na početku su žene imale slične karakteristike.

Gledajući primarni ishod, prva faza poroda trajala je 392 minute u intervencijskoj skupini i 571 u kontrolnoj skupini. To znači da je trajanje u intervencijskoj skupini smanjeno za 179 minuta.

Uzimajući u obzir sekundarne ishode:

• Eksperimentalna intervencija skratila je drugu fazu poroda za 19 minuta (95% CI 13 do 25).
• Eksperimentalna intervencija smanjila je intenzitet boli za 2,7 bodova (95% CI 2,3 do 3,0) nakon 30 minuta, 2,1 bod (95% CI 1,8 do 2,4) nakon 60 minuta i 2,0 boda (95% CI 1,6 do 2,3) nakon 90 minuta.

• Eksperimentalna intervencija smanjila je umor majke za 18 bodova (95% CI: 16 do 21) na ljestvici od 15 do 75. Ovaj srednji rezultat i njegov interval pouzdanosti od 95% nadmašili su najmanji vrijedan učinak od 7 bodova. Eksperimentalna intervencija smanjila je anksioznost majke za 9 bodova (95% CI: 8 do 11) na ljestvici od 18 do 72 (tablica 4). Ovaj srednji rezultat i njegov interval pouzdanosti od 95% nadmašili su najmanji vrijedan učinak od 5 bodova.
• Eksperimentalna intervencija smanjila je mogućnost carskog reza za 14% (ARR 0,14, 95% interval pouzdanosti 0,03 do 0,25; NNT 7, 95% interval pouzdanosti 4 do 32).

• Dvije su skupine bile identične u pogledu nužnosti instrumentalnog poroda, epiziotomije, primjene epiduralne analgezije i cervikalnog edema. Broj šavova korištenih u svakoj skupini bio je usporediv. Predviđeni učinak uporabe oksitocina bio je neizvjestan.
• Eksperimentalna skupina imala je iste ili manje izglede za pucanje međice i potrebu za šavovima kao i kontrolna skupina. Međutim, istraživačka skupina imala je 11% smanjenu učestalost oticanja vulve (ARR 0,11, 95% CI 0,03 do 0,19; NNT 99, 95% CI 5 do 31).
• Što se tiče zadovoljstva žena i osoba za podršku, obje su skupine imale prilično sličan rezultat. Zadovoljstvo intervencijske skupine bilo je 9,7 od 10 (SD 0,6).
• Dvije su skupine bile slične u pogledu neonatalnih krajnjih točaka

Pitanja i razmišljanja

Dvije Cochrane recenzije Lawrencea i sur., 2013. i Gupta i sur., 2017. zaključile su da korištenje položaja po izboru majke može ubrzati trajanje poroda za više od 1 sata. Ovo je potvrđeno ovom studijom, a smanjenje trajanja u ovoj konkretnoj studiji čak je premašilo ovo. U Cochraneovoj studiji dopuštena je sloboda kretanja i poticano hodanje. U ovom ispitivanju, prvo je bilo točno, ali su žene također bile poticane da rade posebne vježbe prilagođene fazi poroda u kojoj su bile i prema položaju bebe.

Isključene su žene kojima je planiran carski rez ili su primale epiduralnu analgeziju ili oksitocin. U slučaju poteškoća s držanjem u uspravnom položaju ili fetalne smrtnosti, žene su također bile isključene iz ovog RCT-a.

Predloženi mehanizam djelovanja iza bržeg porođaja leži, prema autorima, u pokretima koji pomažu nutaciji i kontranutaciji križne kosti da otvori zdjelicu i proširi promjer zdjelice tako da se beba može spustiti i lakše okretati. S kukovima u vanjskoj rotaciji, nagađa se da su neurofilamenti u sakroilijakalnim zglobovima olabavljeni, što rezultira ublažavanjem boli. Međutim, navedeni izvor bio je RCT koji je ispitivao učinak toplinske terapije sakruma i perineuma na bol, a ova studija nije spominjala ništa o predloženom mehanizmu djelovanja.

Kako je ovo bilo pragmatično suđenje, žene su bile poticane da rade vježbe na švicarskoj lopti, ali nisu bile prisiljene na to. Nažalost, nemamo pojma koliko je žena usvojilo druge strategije/ponašanja osim onih navedenih u intervencijskoj skupini i od čega su se one sastojale.

Pričaj štreberski sa mnom

Promjene u sekundarnim ishodima (umor i tjeskoba) premašile su MCID i stoga su klinički značajne. Isto vrijedi i za ishode boli, koji su bili 2,7 do 2 boda niži nego u kontrolnoj skupini u isto vrijeme. Činjenica da je netko s iskustvom pratio žene tijekom stresnih i bolnih trenutaka vjerojatno će pozitivno utjecati na ova dva ishoda.

Zadovoljstvo je procijenjeno 24 sata nakon poroda. Vrlo je vjerojatno da je to pod utjecajem sreće i vjerojatno pod utjecajem ekstremnih osjećaja sreće nakon rođenja i stoga daje pristranost u pozitivnom smislu.

U evaluaciji kliničkog ispitivanja, jedan od kriterija je provjeriti jesu li intervencijska skupina i kontrolna skupina tretirane jednako, uz izuzetak postupaka intervencijske skupine. Na primjer, bilo bi potrebno imati ista mjerenja u isto vrijeme. U ovoj studiji, kontrolna skupina bila je u nepovoljnijem položaju jer nisu imali profesionalnog fizioterapeuta koji ih je pratio tijekom poroda. Čak i da im nije pružena nikakva intervencija, njihova prisutnost u intervencijskoj skupini u usporedbi s njihovom odsutnošću u kontrolnoj skupini mogla je napraviti razliku. Međutim, autori su osigurali da se skrb u kontrolnoj skupini provodi u skladu s preporukama Svjetske zdravstvene organizacije.

Prijavljeno je da je usklađenost bila 100%, što je vrlo dobro, ali nije zapanjujuće jer su te žene praćene tijekom poroda samo jednom prilikom. Osim što su radili vježbe po preporuci, od njih se nije puno tražilo. Istraživači su uspjeli postići ciljanu veličinu uzorka i zadržati ovaj uzorak tijekom studije, jer nije došlo do gubitaka u praćenju.

Nosi poruke kući

Ovo istraživanje je istraživalo aktivne pokrete zdjelice tijekom poroda uz korištenje švicarske loptice i ispitivalo trajanje prve faze poroda. Utvrđeno je da je u usporedbi s kontrolnom skupinom trajanje prve faze porođaja smanjeno za 179 minuta. Ovo je velika razlika i to je u skladu s Cochrane pregledom iz 2013. Interval pouzdanosti je relativno uzak i donja granica ne prelazi nultu vrijednost, stoga će učinak vjerojatno biti istinit i važan.

Referenca

Delgado A, Amorim MM, Oliveira ADAP, Souza Amorim KC, Selva MW, Silva YE, Lemos A, Katz L. Aktivni pokreti zdjelice na švicarskoj lopti smanjili su trajanje poroda, bol, umor i tjeskobu kod rodilja: randomizirano ispitivanje. J Physiother. 29. studenog 2023.: S1836-9553(23)00121-2. doi: 10.1016/j.jphys.2023.11.001. Epub prije ispisa. PMID: 38036399. 

Dodatne reference

Lawrence, A., Lewis, L., Hofmeyr, G. J., & Styles, C. (2013). Položaj i pokretljivost majke tijekom prvog poroda. Cochrane baza podataka sustavnih pregleda. 

Gupta, J., Sood, A., Hofmeyr, G. J. i Vogel, J. P. (2017). Položaj u drugoj fazi porođaja za žene bez epiduralne anestezije. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017(5). 

Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Učinak toplinske terapije sakruma i perineuma na porođajnu bol u aktivnoj fazi i zadovoljstvo klijenta: randomizirana, kontrolirana studija. Pain Med. Rujan 2013;14(9):1301-6. doi: 10.1111/pme.12161. Epub 2013, 7. lipnja. PMID: 23746110.