Uvod

Kada radite s pacijentima s rekonstruiranim ACL-om vjerojatno ste upoznati s vremenskim okvirima rehabilitacije kojih se treba pridržavati. Ovi različiti koraci koje treba poduzeti u rehabilitaciji uvelike su određeni procesom i vremenskim okvirom revaskularizacije tkiva. Međutim, čak i kada se ti unaprijed određeni vremenski okviri poštuju, javljaju se problemi lošeg oporavka snage i mišićne funkcije, a neki pojedinci čak ponovno potrgaju svoj operirani ACL. Često se navodi da mnogi pacijenti dobivaju neadekvatnu rehabilitaciju s teškim nedovoljnim opterećenjem i nedovoljnom složenošću ugrađenom u program. No budući da se neki postupci često odgađaju, to također može utjecati na manje optimalan oporavak. Ova studija nastojala je usporediti ubrzani protokol rehabilitacije ACLR-a za poboljšanje snage i funkcionalne simetrije nakon rekonstrukcije ACL-a s kontrolnim programom gdje su progresije odgođene do postojećih vremenskih okvira. Primarni ishod od interesa bila je labavost presatka kako bi se vidjelo je li ubrzani program siguran za ACL koji zacjeljuje.

Metode

U ovu randomiziranu kontroliranu studiju uključena su 44 pacijenta između 16 i 45 godina koji su bili podvrgnuti kirurškoj rekonstrukciji potrgane ACL. “Upotrijebljena je tehnika dvostrukog snopa koja štedi ostatke uz korištenje ipsilateralnih tetiva koljena polutendinozusa i gracilisa. Anteromedijalni snop je rekonstruiran korištenjem udvostručenog semitendinozusa i posterolateralnog snopa s udvostručenom tetivom gracilisa.”

Rehabilitacija je bila pod nadzorom i odvijala se u privatnoj poliklinici. Rane faze bile su standardizirane i uključivale su nošenje težine kao tolerirane rane vježbe cirkulacije i ROM. Nakon toga, skupina koja je slijedila ubrzani ACLR rehabilitacijski protokol napredovala je brže kroz različite faze od onih u kontrolnoj skupini. Usporedbu koraka rehabilitacije možete vidjeti na slici ispod.

Sesije pod nadzorom nadopunjene su progresivnom i neovisnom rehabilitacijom kod kuće/u teretani. Nadzirana komponenta održavala se 3-4 puta tjedno tijekom prva 4 mjeseca, 2-3 puta tjedno u 4.-6. mjesecu i ponovno 3-4 sesije tjedno između 6. i 12. mjeseca. Doziranje je općenito bilo usmjereno na mišićnu izdržljivost (2-3 serije od 15-20 ponavljanja) u početku, nakon čega je slijedila snaga (3-4 serije od 6-12 ponavljanja), a zatim vježbe ciklusa snage/skraćivanja istezanja (5 serija od 8 ponavljanja ). U svakoj sesiji izvodi se 8-15 vježbi.

Početak vježbi skokova i poskoka određen je vještinom u jednonožnim čučnjevima (kroz raspon od 75°-90°), intervalno trčanje po ravnoj liniji bilo je dopušteno nakon najmanje 15 podizanja potkoljenice s jednom nogom i najmanje 10 pojedinačnih čučnjevi na nogama bili su mogući (kroz 75°-90°), kao i vještina u prihvaćanju težine i zvučnoj mehanici tijekom aktivnosti skokova i poskoka. vidio.

Savjetovano je da se ne vraćaju sportu prije 9 mjeseci nakon operacije i minimalna objektivna mjerenja su morala biti ispravno obavljena. One su uključivale postizanje minimalnog indeksa simetrije udova jednakog ili iznad 90% za sljedeće:

• Potpuna aktivna ekstenzija i fleksija koljena
• Najveća snaga ekstenzora i fleksora koljena
• Testovi hmelja
  • 1) pojedinačni skok za udaljenost (SHD, m),
  • 2) skok na vrijeme od 6 m (6MTH, s),
  • 3) trostruki skok za udaljenost (THD, m)
  • 4) trostruki crossover hop za udaljenost (TCHD, m)

Nakon 6, 9, 12 i 24 mjeseca nakon operacije mjerena je labavost transplantata s jedne na drugu stranu putem testa prednje tibijalne translacije, pomoću artrometra. Ovo je bila primarna varijabla ishoda od interesa.

Rezultati

Na početku su skupine bile usporedive. Nakon 24 mjeseca nije bilo razlike u labavosti presatka s jedne na drugu stranu između ubrzane i kontrolne skupine. Najveća snaga ekstenzora koljena LSI bila je veća u ubrzanoj skupini 6, 12 i 24 mjeseca nakon operacije.

Post-hoc t-testovi pokazali su značajno viši LSI za SHD u ljudi koji su slijedili protokol ubrzane ACLR rehabilitacije 6. i 9. mjeseca nakon operacije, kao i značajno viši LSI za TCHD u ubrzanom protokolu rehabilitacije ACLR 6. i 9 mjeseci. Značajno veći postotak ubrzanih pacijenata pokazao je LSI iznad 90% za sve fizičke mjere (sva 4 testa skokova i snagu ekstenzora i fleksora koljena). Kada se kombiniraju u obliku "baterije testova", značajno veći postotak pacijenata u grupi ubrzanih (u odnosu na kontrolnu) 'prošao' je cijeli niz fizičkih testova u svim vremenskim točkama (na primjer, to je bilo 50,0% naspram 10,5 % nakon 6 mjeseci i 81,8% naspram 33,3% nakon 24 mjeseca).

Sveukupno, značajno veći postotak ubrzanih (77,3%) u odnosu na kontrolne (59,1%) pacijenata sudjelovao je u rotirajućim sportovima razine 1 ili 2 12 mjeseci nakon operacije. Nakon 24 mjeseca 86% sudionika u obje grupe vratilo se svojim glavnim sportskim aktivnostima.

Pitanja i razmišljanja

Više pacijenata u ubrzanoj skupini sudjelovalo je u rotirajućim sportovima razine 1 ili 2 i ta je razlika bila statistički značajna, ali je nestala nakon 24 mjeseca. To bi značilo da su nakon 24 mjeseca sudionici u kontrolnoj skupini postigli iste funkcionalne prekretnice koje su omogućile sudjelovanje u tim vrstama sportova kao i pacijenti koji su slijedili ubrzani ACLR rehabilitacijski protokol. Nakon 1 godine, međutim, samo 59% kontrolnih pacijenata sudjelovalo je u vrtećim sportovima razine 1 i 2 u usporedbi sa 77% ubrzane skupine. To je pokazao ACL-RSI, mjera ishoda koju su prijavili pacijenti i koja ima praktičnu online primjenu, dostupnu putem: https://orthotoolkit.com/acl-rsi/ . Stoga, budući da rezultati nisu otkrili razliku u opuštenosti nakon ubrzanog programa i značajnu razliku u oporavku snage ekstenzora koljena i sudjelovanju u rotirajućim sportovima, čini se da je sigurnost ovog programa dokazana.

Autori su pronašli značajno više indekse simetrije udova za jednostruki skok za udaljenost (SHD) i trostruki unakrsni skok za udaljenost (TCHD) u ubrzanoj skupini nakon 6 i 9 mjeseci. Kako se operirani ud približava funkcionalnoj sposobnosti nezahvaćene noge, zvuči razumno da je to moglo povećati povjerenje u nečije koljeno. To je, zajedno s bržim povećanjem snage ekstenzora koljena, moglo pridonijeti većoj spremnosti za sudjelovanje u rotirajućim sportovima.

Relevantna popratna bilješka s ovim grafikonima u nastavku: 

Grafikon Single Hop for Distance pokazuje povećanje udaljenosti skokova za operiranu i neoperiranu nogu za ubrzanu skupinu, ali malo povećanje operirane noge za kontrolnu skupinu. Nadalje, neoperirani ekstremitet pokazuje smanjenje udaljenosti skoka. Indeks simetrije udova izračunava se dijeljenjem rezultata zahvaćene noge s rezultatom nezahvaćene noge i množenjem rezultata sa 100. Dakle, ovo je možda precijenilo stvarno poboljšanje LSI-ja kako se nazivnik smanjivao.

Ova se napomena također odnosi na trostruki skok za udaljenost, vršni moment ekstenzora koljena i trostruki crossover skok za udaljenost. Kada se vidi smanjenje nezahvaćene noge, to će nepravedno poboljšati LSI rezultat. Kada to primijetite, predlažem da ne tumačite povećani LSI. Naravno, tijekom mjeseci istraživanja uočeno je povećanje LSI-ja za ove testove skakanja, ali bilo bi netočno pripisati poboljšani LSI u određenoj vremenskoj točki stvarnom povećanju performansi skakanja u slučaju da nezahvaćena noga pokaže smanjenje izvedba hmelja. Ovdje bi bilo zanimljivije usporediti ishod s osnovnim ishodom kako bi se ispravila lažna poboljšanja u LSI. Važno je to imati na umu kada tumačite LSI iz ove studije i budućih studija.

Kada su se fizički ishodi kombinirali u "bateriju testova", iako je kontrolna skupina slijedila strukturirani i progresivni program rehabilitacije, još uvijek je postojao vrlo velik udio pacijenata koji nisu postigli prag od 90% u barem jednom od testova u svakom. vremenska točka. Nakon 24 mjeseca, to je, na primjer, bilo dvije trećine u kontrolnoj skupini u usporedbi s manje od 20% u naprednoj skupini koja nije ispunila minimalni LSI od 90% u barem jednom od fizičkih testova.

Pričaj štreberski sa mnom

Osim gore navedenih mjera opreza, ova je studija imala izvrsnu postavku. Prethodno su napravljeni izračuni snage i uključen je potreban broj pacijenata. Napravljena je analiza namjere liječenja, a neovisni procjenitelj koji je bio slijep za raspodjelu u skupini prikupio je rezultate. Studija je uključivala mali uzorak, ali je postigla važne rezultate koji se mogu koristiti za buduća istraživanja.

Kirurške zahvate izvodio je jedan kirurg, a studija je održana u 2 različite bolnice. Zbog toga možemo pretpostaviti da je postojala ujednačenost kirurških postupaka. Rehabilitacija je održana u privatnoj ambulanti i pod nadzorom, ali nije navedeno od koga.

Važno je primijetiti da opterećenje vježbama nije određeno 1RM testiranjem, već je „diktirano od slučaja do slučaja subjektivno tijekom uvoda pojedinog pacijenta u svaku novu vježbu i njihovu toleranciju na vježbu i kompetentnost u dovršavanju potrebnih ponavljanja za set vježbi u svakoj prilici.” Ovo može imati prednosti i nedostatke, ali posebno u ovih nedavno operiranih pacijenata, 1RM testiranje bi bilo neprikladno u kontekstu zacjeljujućeg ACL-a. Progresije su se temeljile na kombinaciji čimbenika uključujući:

• vrijeme od operacije,
• istodobna operacija (u ranijim postoperativnim fazama),
• stručnost dotad poduzetih aktivnosti,
• kontrola kvadricepsa,
• bol/izljev i ROM koljena (npr. početak vožnje bicikla općenito je diktirao pacijentov aktivni ROM koljena koji je bio dovoljan za puni okret pedale)

Za omogućavanje povratka sportu (preporučena je odgoda dulja od 9 mjeseci), ponovno uspostavljanje pune aktivne ekstenzije koljena i fleksije ROM LSI ⋝90%, ⋝90% LSI u vršnoj izokinetičkoj snazi ​​ekstenzora i fleksora koljena i ⋝90% LSI u testovima hmelja bio je neophodan. Iako je to više bio savjet i nije navedeno je li to ispoštovano ili ne.

Nosi poruke kući

Protokol ubrzane ACLR rehabilitacije nakon rekonstrukcije ACL-a ne šteti transplantatu za cijeljenje budući da nisu primijećene razlike u ishodima labavosti između skupine koja je primila ubrzani program rehabilitacije u usporedbi s kontrolnom skupinom. Značajno je poboljšao oporavak snage i funkcionalnog kapaciteta i više pacijenata se moglo vratiti vodećim sportovima nakon 12 mjeseci nakon operacije.

Referenca

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. Strukturirani ubrzani u odnosu na kontrolni put rehabilitacije nakon rekonstrukcije prednjeg križnog ligamenta korištenjem autolognih tetiva koljena pokazuje ranije poboljšanje fizičkih ishoda bez povećanja labavosti presatka: Randomizirano kontrolirano ispitivanje. Phys The Sport. 16. svibnja 2022.; 55: 271-281. doi: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Epub prije ispisa. PMID: 35605339.