Uvod

Mišići gluteus medius i gluteus minimus važni su za funkciju abduktora kuka i učinkovitost hoda. Rupture njihovih tetiva sve se češće prepoznaju kao čimbenici koji doprinose lateralnoj boli u kuku i funkcionalnim ograničenjima poput Trendelenburgovog hoda. Iako se funkcija može ozbiljno narušiti, tako da je potrebna operacija za sanaciju oštećenih tetiva, literatura nema objektivne i pouzdane podatke o snazi abduktora kuka prije i nakon kirurških zahvata. Većina izvještaja oslanjala se na subjektivne ljestvice procjene, kao što je MRC ljestvica, što ograničava ponovljivost. Dodatno, iako kirurška sanacija ima cilj vratiti integritet tetiva, nije jasno pretvara li se to u značajan oporavak funkcije mišića te utječe li težina rupture na ishode. Ova studija obrađuje te praznine tako da pruža objektivne podatke o snazi dobivene iz dinamometra, i to prije zahvata te 1 godinu nakon kirurške rekonstrukcije. Kao sekundarni cilj istražuju se funkcionalni ishodi i prognostički čimbenici.

Metode

Provodilo se prospektivno kohortno istraživanje, u skladu sa smjernicama STROBE, u razdoblju od 2018. do 2023. Sudionice su bile žene s rupturama glutealnog tetivnog kompleksa potvrđenima magnetskom rezonancom; praćene su od prije operacije (bazalno) do 12 mjeseci nakon operacije. Uključene su bile rupture tetive gluteusa medijusa, sa zahvaćanjem ili bez zahvaćanja tetive gluteusa minimusa. Iz istraživanja su isključene žene s rupturama tetive gluteusa minimusa bez drugih zahvaćenih struktura. Uključeni su samo sudionici koji su podvrgnuti otvorenom kirurškom popravku tetive, pa osim same reparacije tetive nije izvedena nikakva dodatna operacija. U kontrolnu skupinu uključeno je 24 žene zdrave dobi usklađene s ispitivanom skupinom.

Kirurški zahvat

Operacija je izvedena otvorenom rekonstrukcijom, izravnim lateralnim pristupom. Puknuća tetive anatomski su reaplicirana pomoću sidara u kosti. Kirurzi su tijekom operacije klasificirali puknuća prema Horsens klasifikaciji na puknuća punog i djelomičnog debljine.

Postoperativna rehabilitacija

Faza 1 (0–6 tjedana):

Otpust iz bolnice bio je u pravilu isti dan kad je izveden zahvat. Pacijentima je bilo dopušteno kretanje uz pomoć štaka s djelomičnim oslanjanjem na 20 kg u prvih 6 tjedana. Aktivna abdukcija ili adukcija bila je zabranjena. Tijekom tih prvih 6 tjedana pacijent je kod kuće provodio vježbe bez oslanjanja (non-weight-bearing) kako bi kontrolirao edem i uz to lagano aktivirao muskulaturu. 

Faza 2 (6–12 tjedana):

U ovoj drugoj fazi postupno je postignuto puno oslanjanje na punu tjelesnu težinu, kada je obrazac hoda normaliziran. Rehabilitaciju je izvela lokalna fizioterapijska ustanova pacijenta, prema protokolu koji je propisan i nadziran od strane specijaliziranog fizioterapeuta iz kirurškog centra. U ovoj fazi napredovanja su bila više individualizirana i nadzirana od strane lokalnog fizioterapeuta.

Faza 3 (+12 tjedana):

Od 12. tjedna nadalje rehabilitacija je bila uglavnom samostalno vođena, bez prijavljene strukturirane fizioterapijske supervizije sve do praćenja nakon 1 godine.

Mjere ishoda

1. Maksimalna izometrijska abdukcijska snaga kuka mjerena je ručnim dinamometrom prema standardiziranom protokolu (Kemp i sur. 2013). Provedena su tri pokušaja, a zabilježen je najbolji rezultat. Standardizirane oznake osigurale su dosljedno pozicioniranje dinamometra i mjerenje momentne poluge. Duljina momentne poluge mjerena je od zglobne osi rotacije do točke postavljanja sila-pretvornika za svaki test. Za snagu abdukcije kuka sila-pretvornik primijenjen je distalno na lateralnu potkoljenicu, 5 cm proksimalno od lateralnog maleolusa, pri čemu je momentna poluga mjerena od velikog trohantera do te točke. Za svaki test izračunavao se moment (torque) tako da se sila (mjerena u njutnima (N) pomnožila s duljinom momentne poluge izmjerenom u metrima (m), a zatim su se podaci normalizirali na tjelesnu masu (mjerenu u kilogramima (kg) kako bi se vrijednost izrazila u Nm/kg. Svi testovi provedeni su bilateralno. Minimalna klinički značajna razlika nije navedena posebno. 
2. Indeks simetrije udova (LSI) izračunat je na temelju apsolutnih mjerenja snage tijekom izometrijskog testiranja. Snaga zahvaćenog uda podijeljena je sa snagom kontralateralne noge i zatim umnožena sa 100.
3. Trendelenburgov znak je izveden kako bi se procenila funkcija mišića abduktora kuka. Pacijent je stajao na jednoj nozi 30 sekundi, a ispitivač, stojeći iza pacijenta, stavio je ruke na ilijačne grebene kako bi pratio postoji li pad zdjelice na svakoj strani. Pozitivan test bio je pad zdjelice na suprotnoj (kontralateralnoj) strani, ispod vodoravne linije između oba ilijačna grebena.
4. Ishodi koje su prijavili pacijenti uključeni
   • Prosečna bočna bol u kuku (NRS) tijekom poslednjih 14 dana u mirovanju, tijekom aktivnosti svakodnevnog života i u najgorem trenutku.
   • Funkcija kuka, merena pomoću Kopenhagenskog ishoda za kuk i prepone (HAGOS)

Rezultati

Uključeno je 36 pacijenata i 24 zdrave kontrolne osobe. 

Podaci dobiveni testiranjem snage pokazali su da su pacijenti povećali maksimalnu snagu abdukcije kuka na operiranoj strani 1 godinu nakon rekonstrukcije glutealnog tetivnog sklopa.

Autori su naveli da je, 1 godinu nakon operacije, 61% ispitanika postiglo 95% referentnog intervala maksimalne abdukcijske snage. 

Dodatno su naveli da je 69% pacijenata postiglo zdravu referentnu razinu simetrije u snazi abdukcije pri praćenju nakon 1 godine.

Kad se pobliže pogledaju pacijenti s djelomičnom u odnosu na potpunu rupturu glutealnog tetivnog hvatišta, autori su naveli „tendenciju da pacijenti s potpunom rupturom imaju manju snagu nego oni s djelomičnom rupturom.” No, ovo je nalaz bez statističke značajnosti. Ipak, prijavili su da je 73% onih s djelomičnom rupturom postiglo razine snage za abdukciju kuka koje su unutar zdravih referentnih vrijednosti, dok je to postiglo samo 46% onih s potpunom rupturom.

Kad se procjenjivala povezanost između oporavka snage i funkcije, mjerene Trendelenburgovim znakom, uočeno je da su osobe s pozitivnim Trendelenburgovim znakom pri praćenju nakon 1 godine imale značajno manju maksimalnu abdukcijsku snagu kuka nego osobe s negativnim testom (0.51 [0.42, 0.95] Nm/kg vs 0.80 [0.64, 1.06] Nm/kg, P = .021).

Pitanja i razmišljanja

Podaci koje dobijemo iz ove prospektivne kohortne studije mogu pomoći u informiranju naše prognoze nakon operacije i sadrže važne informacije o tome koje vrijednosti snage možemo smatrati normalnima, a koje patološkima. Također možemo iz takvih studija izvesti očekivane vremenske okvire oporavka snage, pogotovo kada naš pacijent ima usporedive karakteristike kao osobe uključene u ovu kohortnu studiju. Iako nije bilo značajne razlike u oporavku snage između sudionika s parcijalnim u odnosu na potpunim rupturama glutealnih tetiva pune debljine nakon rekonstrukcije, oporavak funkcije abdukcije kuka kod nekih osoba mogao bi biti nešto sporiji. Autori opisuju “tendenciju” da se potpunim rupturama glutealnih tetiva pune debljine oporavlja sporije, gledano kroz izlaznu silu nakon kirurške rekonstrukcije. Doista, pregled slike 3 pokazuje da oni s parcijalnom rupturom brže napreduju prema području od 95% referentne vrijednosti, koju su autori definirali kao “normalne” vrijednosti snage, dok se čini da oni s rupturama glutealnih tetiva pune debljine ovu referentnu vrijednost dosežu tek oko 1 godine nakon operacije. Dakle, ove informacije pomažu nam usmjeriti očekivanja pacijenata, informirati prognozu i postaviti realne dugoročne ciljeve.

Autori su izrazili izometrijsku silu u Nm/kg kako bi standardizirali ishode prema duljini poluge sudionika i tjelesnoj masi. Iako je to svakako korisno za standardizaciju ishoda i omogućavanje točnih usporedbi među pojedincima, ne mjeri svaka oprema za procjenu snage silu na isti način. Kako onda znamo da su naši pacijenti usporedivi s tim referentnim vrijednostima? 

Kako je studija prikazivala snagu kao moment (torque) normaliziran na tjelesnu masu, vrijednosti sile s drugih dinamometara prvo se moraju pretvoriti u newtone, zatim pomnožiti s pacijentovom krakom momenta, a potom podijeliti s tjelesnom masom. Zato se sirove vrijednosti sile izražene u kilogramima ne mogu izravno uspoređivati ako se ne koristi isti položaj u testu, isti položaj dinamometra i isti izračun kraka momenta.

U nastavku je prikaz načina kako ishode snage pretvoriti u druge jedinice.

Pričaj štreberski sa mnom

Podaci o jačini ispitanika iz zdrave kontrolne skupine korišteni su za definiranje referentnog praga za maksimalnu abdukciju kuka. Autori su donju granicu zdravog referentnog intervala definirali kao 5. percentil raspodjele zdravih ispitanika iz kontrolne skupine. To je vrijednost ispod koje se u kontrolnom uzorku našlo samo 5% zdravih osoba. Za snagu abdukcije kuka taj je prag iznosio 0.624 Nm/kg. Zbog toga su pacijenti koji su postigli ili premašili 0.624 Nm/kg klasificirani kao da su unutar zdravog referentnog intervala, dok oni koji su bili ispod te vrijednosti nisu dosegli donju granicu zdravih referentnih vrijednosti. Međutim, taj prag ne treba tumačiti kao potpuno oporavljanje ili prosječnu normalnu snagu; on predstavlja samo najnižu granicu zdravih referentnih vrijednosti.

Može se postaviti relevantno pitanje zašto je odabran baš 5. percentil. Posebno zato što su autori zatim izračunali postotke pacijenata iznad tog praga i onih koji postižu normalnu simetriju udova. Najprije, ovaj je referentni okvir zasnovan na samo 24 zdrave žene, pa je to u osnovi vrlo mali uzorak za definiranje praga na temelju populacije. Ali najvažnije: biste li sebe smatrali oporavljenima kad ste tek na 5. percentilu? Pretpostavljam da ne, pa zašto onda postavljamo tako nizak prag za pacijente? 5. percentil predstavlja donju granicu zdravih referentnih vrijednosti, a ne tipičan ili potpun oporavak. Ljudi na toj razini i dalje su zdravi, ali su očito ispod prosjeka.

Nije samo stvar semantike; to menja čitavu interpretaciju, jer nizak prag za „normalne vrednosti” napuhuje dojam o uspehu oporavka. Reći „61% je dostiglo normalne vrednosti” zvuči ohrabrujuće, ali zapravo je kod mnogih od tih pacijenata snaga možda i dalje manja u odnosu na prosečne zdrave osobe. Dakle, preciznija interpretacija je da je 61% pacijenata dostiglo najnižu prihvatljivu granicu” zdrave abdukcijske snage kuka, a ne nužno prosečnu, optimalnu ili punu funkcionalnu snagu. Ova razlika je klinički važna, posebno zato što je medijan abdukcijske snage kuka u zdravih ispitanika bio 0,92 Nm/kg, dok je prag 5. percentila iznosio tek 0,624 Nm/kg.

Nalazi sugeriraju da je se kod mnogih pacijenata postiglo poboljšanje dovoljno da se prijeđe minimalni zdravi referentni prag, ali ne nužno i dovoljno da se vrati tipična razina zdrave snage. To je posebno važno pri postavljanju ciljeva rehabilitacije, jer zaustavljanje rehabilitacije nakon što pacijent prijeđe 5. percentil može ostaviti neadresirane značajne preostale deficite snage.

Poruke za ponijeti kući

Ova prospektivna longitudinalna kohortna studija daje uvid u obrasce oporavka funkcije mišića abductora kuka nakon rekonstrukcije glutealnog tetivnog sklopa, od početne (baseline) do 1 godine postoperativno. Podaci ispitanika zakazanih za parcijalnu ili potpunu rekonstrukciju tetive gluteus medius (s ili bez istodobne lezije tetive gluteus minimus) uspoređeni su sa zdravim kontrolama usklađenim po dobi kako bi se odredili vremenski okviri za povrat snage. Jedno ključno ograničenje je unaprijed postavljen minimalni prag za povrat “normalne” snage. Autori su taj prag postavili na 5. percentil podataka o snazi dobivenih od zdravih kontrola. Iako je to dobar način postavljanja cilja, 5. percentil ne može se smatrati “normalnim”. Umjesto toga, treba ga promatrati kao najnižu prihvatljivu granicu normalnog, a tumačenje toga kao potpunog oporavka nosi rizik precjenjivanja ishoda kod pacijenata.

Referenca

Bohn, M. B., Lange, J., Lund, B., Spoorendonk, K., & Kierkegaard, S. (2025). Funkcija hip abduktora 1 godinu nakon otvorene kirurške rekonstrukcije insercije glutealnog tetivnog hvatišta. Jospt Open, 3(3), 302–309.