Uvod

Za razliku od vratne i lumbalne kralježnice, torakalna se kralježnica manje istražuje. Iz tog razloga, Henegan i sur. (2016.) su torakalnu kralježnicu nazvali "Pepeljuginom" regijom kralježnice.
Klinički, bol u prsnoj kralježnici javlja se između razina C7-T1 i T12-L1 i često je, ali ne isključivo, povezana s patologijama kao što su osteoporoza, osteoartritis, Scheuermannova bolest i ankilozantni spondilitis ( Briggs et al. 2009. ).

Povećana torakalna kifoza često je povezana s "lošim" držanjem. U isto vrijeme, često se smatra da je ovo loše držanje razlog pacijentovog doživljaja boli. Iz tog razloga, imamo skupne studije koje istražuju povezanost između držanja i boli i raspravljamo o nalazima u sljedećem videu:

Uz sve ovo rečeno, postoje određene situacije u kojima su držanje i biomehanika važniji:

Epidemiologija

Otprilike 5% pacijenata upućenih u ambulante za bolove pati od torakalne boli ( van Kleef et al. 2010. ). U jednoj danskoj studiji, jednogodišnja prevalencija torakalne boli od 13% pronađena je kod ljudi između 20 i 71 godine ( Leboef-Yde et al. 2009. ). Drugo istraživanje Briggsa i sur. (2009. ) opisuje doživotnu prevalenciju torakalne boli između 3,7 do 77% s većom prevalencijom u mladih odraslih osoba i starijih žena. Oni također navode jednogodišnju prevalenciju u rasponu od 3 – 55%, pri čemu većina profesionalnih skupina ima medijane oko 30%.
Roquelaure i sur. (2014.) promatrali su stope incidencije torakalne boli i otkrili da je 5,2 na 100 muškaraca i 10 na 100 žena patilo od nove epizode torakalne boli. Ono što je također zapanjujuće je da je bol u prsnoj kralježnici često bila povezana s bolovima u križima i vratu.

Čimbenici rizika za razvoj torakalne boli iz Roquelaure et al. (2014. ) studija bila je starija dob (OR 6,0 za ≥50 godina), visoka visina (OR 2,2), često/trajno savijanje trupa (OR 3,0), nedostatak razdoblja oporavka ili promjene u zadatku (OR 2,0) i vožnja vozila ( ILI 2.8). U žena, bol u prsnom dijelu kralježnice bila je povezana s velikim percipiranim fizičkim opterećenjem (OR 1,9). Iznenađujuće, prekomjerna težina ili pretilost smanjili su rizik (OR 0,5).

Još uvijek nisu objavljene studije o tijeku boli u torakalnoj kralježnici ili prognostičkim čimbenicima koji ometaju ili ubrzavaju oporavak.

Probir

Uz probir za općenite crvene zastavice poput raka, infekcija, prijeloma i središnje neurološke patologije, postoje crvene zastavice koje su specifične za torakalnu regiju. Štoviše, važno je poznavanje specifičnih sindroma boli u torakalnom području jer (ne hitne) upute liječniku opće prakse ili specijalistu ortopedu mogu biti potrebne za daljnje liječenje.

Prijelomi

Za torakalnu regiju treba koristiti znak ležećeg položaja u kombinaciji s testom udaranja zatvorenom šakom kako bi se isključio kompresijski prijelom prsnog koša.

Preporučena visceralna bol

Sindromi torakalne boli

U bolesnika s bolovima u prsima, uzrok boli može biti dobroćudan u približno 80% slučajeva, od čega mišićno-koštana bol u prsima čini gotovo 50% ( Stockendahl et al. 2010. ). U nastavku predstavljamo kliničke znakove i simptome najčešćih mišićno-koštanih uzroka boli u prsima ( Winzenberg et al. 2015. ):

Uz traženje općih i specifičnih crvenih zastavica, kao i različitih trakta koji mogu uzrokovati prenošenu bol u torakalnom području, uvijek biste trebali procijeniti jesu li pacijentovi simptomi pod utjecajem kretanja. Povrh toga, ozbiljan progresivni tijek pacijentovih tegoba može biti još jedan pokazatelj ozbiljne pozadinske patologije, zbog koje je potrebna uputnica.

Izvor nocicepcije

Anegdotalno, torakalna kralježnica se smatra čestim izvorom boli u prednjem zidu prsnog koša kod pacijenata koji dolaze u ordinaciju opće medicine, iako nam nisu poznati podaci o incidenciji ili prevalenciji.
Inervacija kostovertebralnih zglobova sugerira da bi se bol u tim zglobovima mogla odnositi na prednji dio prsnog koša, ali to nije ispitano. Segmentalni obrasci upućivanja torakalnih interspinoznih ligamenata i paravertebralnih mišića (inerviranih stražnjim granama spinalnih živaca) istraženi su upotrebom injekcija hipertonične fiziološke otopine, što je pokazalo upućivanje na prednji, lateralni i stražnji segment prsnog koša i donji torakalni segment odnosi se niže na prsima ( Winzenberg et al. 2015. ).

Dreyfuss i sur. (1994.) procijenili su obrasce upućivanja na bol torakalnih zigapofiznih zglobova od T3 do T11 u asimptomatskoj populaciji. Otkrili su da su evocirani referalni obrasci bili u skladu sa značajnim preklapanjem s većinom torakalnih regija koje dijele 3-5 različitih zglobnih referalnih zona. Studija daje preliminarne dokaze da torakalni fasetni zglobovi mogu biti izvor lokalne, kao i upućene boli. Upućeni obrasci boli izgledali su ovako:

Kod svih ispitanika svaki je zglob izazvao najintenzivnije područje izazvane boli jedan segment niže i malo lateralnije od ubrizganog zgloba. Torakalna zigapofizna bol nije se odnosila na više od 2,5 segmenta niže od ubrizganog zgloba, koji se razlikuje od cervikalne i lumbalne regije. Te dvije regije obično imaju difuznije i šire upućivanje na bol. U torakalnoj kralježnici nijedna referentna bolna zona ne može se pripisati samo jednom fasetnom zglobu. Kako su zigapofizarni zglobovi jednostrano inervirani medijalnom granom dorzalnog ramusa, bol je bila proizvedena samo jednostrano i nije prelazila središnju liniju. Bol u prednjoj ili bočnoj stijenci prsnog koša nije primijećena, iako autori tvrde da bi zona upućivanja na bol mogla biti šira u simptomatskih subjekata u usporedbi s asimptomatskim subjektima.
Fukuit i sur. (1997) preuzeli su studiju Dreyfussa i sur. (1994.) i ispitali uzorke upućene boli za cervikotorakalni spoj od C7-T1 do T2-T3 i T11-T12 u pacijenata s bolovima u leđima. Dodaju sljedeće navedene zone boli:

Za razliku od zigapofiznih zglobova, kostotransverzalne zglobove inervira lateralna grana dorzalnog ramusa. Young i sur. (2009.) su stoga istražili obrasce upućivanja boli za kostotransverzalne zglobove u asimptomatskih dobrovoljaca. Autori su pronašli ipsilateralne osjećaje boli koji su ostali lokalni na ciljanom zglobu. Čini se da se samo bol od injekcija T2 odnosila na približno 2 segmenta kralješka superiorno i inferiorno u odnosu na ciljni zglob.
Iako mape upućivanja na bol mogu pomoći u približnom određivanju mjesta nocicepcije, svi gore spomenuti autori naglašavaju da obrasci upućivanja na bol u kralježnici nisu dostatni u određivanju točnog izvora nocicepcije, zbog njihovog preklapanja.

Da biste ispitali segment nocicepcije, možete izvršiti procjenu intervertebralnog pokreta u 3D ekstenziji za gornju torakalnu kralježnicu kako biste izazvali kompresiju zahvaćenih fasetnih zglobova:

Srednji i donji dio prsne kralježnice mogu se pregledati sljedećom tehnikom:

Za kostotransverzalne zglobove mogu se primijeniti sljedeće tehnike za opterećivanje zglobnih čahura:

Alternativa je jednostrani pritisak iz stražnjeg u prednji smjer (PA pritisak) s pacijentom u potrbuškom položaju.
Ako se pacijentova poznata bol ne reproducira tijekom provokativnog testiranja, izvor nocicepcije možda ne leži unutar fasetnih ili kostotransverzalnih zglobova uključujući njihov kapsularni aparat.

Osim artrogene nocicepcije, ispitivač bi trebao uzeti u obzir lokalne pokretače nocicepcije kao što su miofascijalne strukture koje mogu biti izazvane pritiskom, istezanjem i kontrakcijom. Budući da su visoki intenzitet boli, široko rasprostranjena bol i dulje trajanje boli opisani kao generički negativni prognostički čimbenici ( Artus et al. 2017 ) u mišićno-koštanim stanjima, znanje o izvoru nocicepcije moglo bi omogućiti terapeutu da specifičnije utječe na pacijentovo iskustvo boli tijekom liječenja.

Torakalno područje je s razlogom nazvano "Pepeljugina" regija kralježnice: ne postoje čvrsti dokazi u obliku randomiziranih kontroliranih studija o fizioterapijskim intervencijama kod pacijenata s bolovima u torakalnoj kralježnici. To znači da ćemo svoj pristup liječenju morati u potpunosti temeljiti na nalazima i prognostičkim čimbenicima koje smo pronašli tijekom povijesti i procjene pacijenta.

Heneghan i sur.  (2018) pokazali su da ispitanici koji sjede više od 7 sati dnevno i koji su tjelesno aktivni manje od 150 minuta tjedno pokazuju smanjenu pokretljivost prsnog koša.
Pregled Joshi i sur. (2019) otkrili su da je povećana torakalna kifoza u pozitivnoj korelaciji s prisutnošću položaja glave prema naprijed. Iako je pokretljivost prsnog koša bila smanjena u populaciji s bolovima u vratu, držanje nije bilo jednako povezano s bolovima u vratu i invaliditetom.

Iako držanje možda nije u korelaciji s boli, literatura pokazuje da:
– Može biti povezano s psihološkim problemima kao što su depresija i kronični umor ( Wilkes et al. 2017 ) i mentalno zdravlje općenito je negativan prognostički čimbenik za oporavak kod mnogih mišićno-koštanih poremećaja.
– Povećana kifoza ograničava pokretljivost iznad glave ( Barrett et al. 2016 ) i stoga može ograničiti sposobnost vašeg pacijenta da se učinkovito bavi određenim sportovima

U nastavku ćemo vam pokazati kombinaciju pristupa mobilizaciji i pristupa jačanju koje možete primijeniti u praksi:

Torakalna mobilizacija

Aiken i sur. (2013.) predstavljaju prikaz slučaja mobilizacijskih intervencija u bolesnika s kroničnom torakalnom boli. Koristili su različite tehnike mobilizacije pružajući preliminarnu potporu za manualnu terapiju kronične torakalne boli. U nastavku ćemo vam pokazati različite MT i tehnike samomobilizacije za gornji, srednji i donji dio prsne kralježnice uključujući kostotransverzalne i kostovertebralne zglobove. Slično vratnoj regiji, tehnike procjene PIVM također se mogu koristiti kao tehnike liječenja. Za liječenje koristite Maitland mobilization stupnjeve I-IV u skladu s vašim ciljem i reaktivnošću pacijenta.

Mobilizacija rebara

Jačanje prsnog koša

Page i sur. (2018.) usporedili su ukočenost pacijenata s torakalnom boli sa zdravom skupinom. Iznenađujuće, autori su otkrili smanjenje globalne i terminalne ukočenosti kralježnice kod sudionika s torakalnom boli u usporedbi sa zdravom skupinom. Intenzitet boli bio je samo značajno i "umjereno" povezan s koeficijentima ukočenosti kralježnice na jednoj razini kralježnice. O tome ćemo detaljnije govoriti u poglavlju o lumbalnoj kralježnici, no moguće je da bol ne dovodi automatski do povećanja mišićne aktivnosti i ukočenosti. U svakom slučaju, dok pristupi mobilizaciji kralježnice mogu smanjiti bol putem neurofizioloških mehanizama, za neke bi pacijente moglo biti potrebno pokušati povećati ukočenost. To se može postići vježbama jačanja. Primjer različitih vježbi možete pronaći ovdje:

Reference

Aiken DL, Vaughn D. Korištenje funkcionalnih i tradicionalnih mobilizacijskih intervencija u bolesnika s kroničnom torakalnom boli: prikaz slučaja. Časopis za manualnu i manipulativnu terapiju. 2013. 1. kolovoza; 21 (3): 134-41.

Barrett E, O’Keeffe M, O’Sullivan K, Lewis J, McCreesh K. Je li držanje torakalne kralježnice povezano s boli u ramenu, opsegom pokreta i funkcijom? Sustavni pregled. Ručna terapija. 1. prosinca 2016.; 26:38-46.

Boissonnault WG, Bass C. Patološko podrijetlo boli u trupu i vratu: dio II - poremećaji kardiovaskularnog i plućnog sustava. Časopis za ortopedsku i sportsku fizikalnu terapiju. 1990. studeni;12(5):208-15.

Bontrup C, Taylor WR, Fliesser M, Visscher R, Green T, Wippert PM, Zemp R. Bol u donjem dijelu leđa i njegov odnos sa sjedećim ponašanjem među sjedilačkim uredskim radnicima. Primijenjena ergonomija. 1. studenog 2019; 81: 102894.

Briggs AM, Bragge P, Smith AJ, Govil D, Straker LM. Prevalencija i povezani čimbenici za bol u torakalnoj kralježnici u odrasloj radnoj populaciji: pregled literature. Časopis medicine rada. 2009: 0903300066-.

Cho J, Lee E, Lee S. Vježbe mobilizacije i mobilnosti gornje torakalne kralježnice u odnosu na vježbe mobilizacije i stabilizacije gornje vratne kralježnice kod osoba s prednjim držanjem glave: randomizirano kliničko ispitivanje. BMC mišićno-koštani poremećaji. 2017. prosinac;18(1):525.

Christensen ST, Hartvigsen J. Krivulje kralježnice i zdravlje: sustavni kritički pregled epidemiološke literature koja se bavi povezanostima između sagitalnih krivulja kralježnice i zdravlja. Časopis manipulativne i fiziološke terapije. 1. studenog 2008.;31(9):690-714.

Dreyfuss P, Tibiletti C, Dreyer SJ. Obrasci boli u torakalnom zigapofizarnom zglobu. Studija na normalnim dobrovoljcima. Kralježnica. Travanj 1994.;19(7):807-11.

Ekstrom RA, Donatelli RA, Soderberg GL. Površinska elektromiografska analiza vježbi za mišiće trapezius i serratus anterior. Časopis za ortopedsku i sportsku fizikalnu terapiju. 2003. svibanj;33(5):247-58.

Fjellner A, Bexander C, Faleij R, Strender LE. Interexaminer pouzdanost u fizikalnom pregledu vratne kralježnice. Časopis manipulativne i fiziološke terapije. 1999. listopad 1;22(8):511-6.

Fukui S, Ohseto K, Shiotani M. Obrasci boli izazvani istezanjem torakalnih zigapofiznih zglobova. Regionalna anestezija i medicina boli. 1997. 1. srpnja; 22 (4): 332-6.

Goodman CC, Snyder TE. Diferencijalna dijagnoza u fizikalnoj terapiji. tvrtka WB Saunders; 2000. godine. (Nije dostupna izravna veza)

Heneghan NR, Rushton A. Razumijevanje zašto je torakalna regija "Pepeljugina" regija kralježnice. Ručna terapija. 2016. 1. veljače; 21: 274-6.

Heneghan NR, Baker G, Thomas K, Falla D, Rushton A. Kakav je učinak dugotrajnog sjedenja i tjelesne aktivnosti na pokretljivost torakalne kralježnice? Opservacijska studija mladih odraslih osoba u sveučilišnom okruženju Ujedinjenog Kraljevstva. BMJ otvoren. 1. svibnja 2018.; 8 (5): e019371.

Holder L. Učinak lumbalnog držanja i fiksacije zdjelice na moment ekstenzora leđa i aktivaciju paravertebralnih mišića (Doktorska disertacija, Tehnološko sveučilište u Aucklandu).

Joshi S, Balthillaya G, Neelapala YR. Torakalni položaj i pokretljivost u populaciji s mehaničkom boli u vratu: Pregled literature. Časopis o azijskoj kralježnici. Listopad 2019;13(5):849.

Langdon J, Way A, Heaton S, Bernard J, Molloy S. Vertebralne kompresijske frakture – novi klinički znakovi koji pomažu u dijagnozi. Anali Kraljevskog koledža kirurga Engleske. 2010. ožujak;92(2):163-6.

Leboeuf-Yde C, Nielsen J, Kyvik KO, Fejer R, Hartvigsen J. Bol u lumbalnoj, torakalnoj ili cervikalnoj regiji: jesu li dob i spol važni? Populacijsko istraživanje 34 902 danskih blizanaca u dobi od 20 do 71 godine. BMC mišićno-koštani poremećaji. Prosinac 2009;10(1):39.

Lee DG. Biomehanika prsnog koša – dokazi istraživanja i klinička ekspertiza. Časopis za manualnu i manipulativnu terapiju. 2015. 1. srpnja; 23 (3): 128-38.

Lindgren KA, Leino E, Manninen H. Test lateralne fleksije cervikalne rotacije u brahialgiji. Arhiv fizikalne medicine i rehabilitacije. 1992. kolovoz 1;73(8):735-7.

Pagé I, Nougarou F, Lardon A, Descarreaux M. Promjene u ukočenosti kralježnice s kroničnom torakalnom boli: Korelacija s boli i mišićnom aktivnošću. PloS jedan. 2018;13(12).

Pan F, Firouzabadi A, Reitmaier S, Zander T, Schmidt H. Oblik i pokretljivost torakalne kralježnice u asimptomatskih odraslih osoba – sustavni pregled in vivo studija. Časopis za biomehaniku. 2018. 10. rujna; 78: 21-35.

Pecos-Martín D, de Melo Aroeira AE, Silva RV, de Tejada Pozo GM, Solano LR, Plaza-Manzano G, Gallego-Izquierdo T, Falla D. Neposredni učinci mobilizacije torakalne kralježnice na aktivnost mišića erector spinae i bol u bolesnika s bol u prsnoj kralježnici: preliminarno randomizirano kontrolirano ispitivanje. Fizioterapija. 1. ožujka 2017.;103(1):90-7.

Proulx AM, Zryd TW. Kostohondritis: dijagnoza i liječenje. američki obiteljski liječnik. 2009. 15. rujna; 80 (6).

Puentedura EJ, Cleland JA. Prema većem uvažavanju izazova manualne terapije u torakalnoj kralježnici. Časopis manualne i manipulativne terapije. 2015. srpanj;23(3):121.

Roquelaure Y, Bodin J, Ha C, Le Marec F, Fouquet N, Ramond‐Roquin A, Goldberg M, Descatha A, Petit A, Imbernon E. Učestalost i faktori rizika za bol u torakalnoj kralježnici u radnoj populaciji: francuska Pays de studija la Loire. Njega i istraživanje artritisa. 2014. studeni;66(11):1695-702.

Sikandar S, Dickenson AH. Visceralna bol – ulazi i izlazi, usponi i padovi. Trenutno mišljenje o suportivnoj i palijativnoj skrbi. 2012. ožujak;6(1):17.

Stochkendahl MJ, Christensen HW. Bol u prsima kod žarišnih mišićno-koštanih poremećaja. Medicinske klinike. 2010. 1;94(2):259-73.

Svavarsdottir AE, Jónasson MR, Gudmundsson GH, Fjeldsted K. Bol u prsima u obiteljskoj praksi. Dijagnoza i dugoročni ishod u zajednici. kanadski obiteljski liječnik. 1996 lipanj;42:1122.

Van Kleef M, Stolker RJ, Lataster A, Geurts J, Benzon HT, Mekhail N. 10. Torakalna bol. Praksa boli. 2010. srpanj;10(4):327-38.

Verdon F, Herzig L, Burnand B, Bischoff T, Pecoud A, Junod M, Mühlemann N, Favrat B. Bol u prsima u svakodnevnoj praksi: pojava, uzroci i upravljanje. Švicarski medicinski tjednik. 2008;138(23-24):340-7.

Walker BF, Koppenhaver SL, Stomski NJ, Hebert JJ. Interrater pouzdanost palpacije pokreta u torakalnoj kralježnici. Komplementarna i alternativna medicina utemeljena na dokazima. 2015;2015.

Winzenberg T, Jones G, Callisaya M. Muskuloskeletna bol u prsnom zidu. Australski obiteljski liječnik. 2015. kolovoz;44(8):540.

Wilkes C, Kydd R, Sagar M, Broadbent E. Uspravno držanje poboljšava osjećaj i umor kod osoba sa simptomima depresije. Časopis bihevioralne terapije i eksperimentalne psihijatrije. 2017. 1. ožujka; 54: 143-9.

Young BA, Gill HE, Wainner RS, Flynn TW. Obrasci boli u torakalnom kostotransverzalnom zglobu: studija na zdravim dobrovoljcima. BMC mišićno-koštani poremećaji. 2008. prosinac;9(1):140.