Uvod

Sindrom fibromialgije i neuropatija malih vlakana dva su različita bolna stanja, ali ih je teško razlikovati. Elektrofiziološki pregledi otkrili su različite karakteristike u živčanoj vodljivosti, iako ta dva stanja pokazuju sličnosti u kliničkoj prezentaciji. Sindrom fibromijalgije često se opisuje kao duboko smješteno kronično rašireno bolno stanje koje često prati depresiju i umor. S druge strane, neuropatija malih vlakana dovodi do površnije goruće boli u distalnim ekstremitetima (i noktima, nosu i ušima) često praćenu senzornim poremećajima i autonomnom disfunkcijom. Na temelju ovih opisa čini se da se njih dvoje lako razlikuju. Ipak, diferencijalna dijagnoza može biti izazovna zbog zajedničkih karakteristika i simptoma koji se preklapaju. Oba stanja uključuju kroničnu bol, što može otežati njihovo razlikovanje samo na temelju subjektivnih izvješća pacijenata. Dodatno, postoji nedostatak specifičnih dijagnostičkih testova, što dodatno komplicira proces diferencijacije. Trenutna studija koju ovdje razmatramo željela je istražiti postoje li nalazi kliničkog pregleda za razlikovanje fibromijalgije od neuropatije malih vlakana.

Metode

U ovoj retrospektivnoj studiji analizirane su dvije različite kliničke skupine. To uključuje 158 žena sa sindromom fibromijalgije i 53 s neuropatijom malih vlakana. Sudionici nisu imali polineuropatiju, na temelju normalnih neuroloških pretraga i pretraga živčanog provođenja.

Dijagnosticiranje sindroma fibromijalgije temeljilo se na dijagnostičkim kriterijima Američkog koledža za reumatologiju , a dijagnostički kriteriji za neuropatiju malih vlakana temeljeni su na Devigili et al. (2008).

Karakteristike boli opisane su u smislu karaktera, intenziteta, mjesta, zračenja, početka, ublažavanja i pogoršanja. Intenzitet boli ocjenjivan je na brojčanoj skali od 0-10. Ispunjeni su upitnici za bol koji su uključivali:

• Inventar simptoma neuropatske boli (NPSI)
• Ljestvica stupnjevane kronične boli (GCPS)
• Ljestvica katastrofalne boli (PCS)
• Kroničnost boli ocijenjena je Mainz Pain Staging System (MPSS)
• Za simptome depresije primijenjena je "Allgemeine Depressionsskala" (ADS).

Održan je opći medicinski pregled koji je registrirao komorbiditete, obiteljsku anamnezu i laboratorijske podatke. Nadalje, funkcije malih živčanih vlakana sudionika ispitane su širokim nizom specijaliziranih testova:

• Gustoća intraepidermalnih živčanih vlakana (IENFD) kvantificirana na 6-mm biopsijama kožnih proboja uzetih s potkoljenice i natkoljenice
• Duljina živčanih vlakana rožnice (NFL), gustoća (NFD) i grananje (NFB) određeni konfokalnom mikroskopijom rožnice (CCM)
• Individualni senzorski profili utvrđeni kvantitativnim senzornim testiranjem (QST) na dorzalnom stopalu
• Latencije i amplitude od vrha do vrha (PPA), pri snimanju izazvanog potencijala povezanog s boli (PREP) na stopalima

Rezultati

Karakteristike uključenih sudionika mogu se vidjeti u tablici u nastavku. Ovdje se pokazuje da se simptomi pojavljuju u mlađoj dobi i da se dijagnoza sindroma fibromialgije postavlja u mlađoj dobi u usporedbi s dijagnozom neuropatije malih vlakana.

Rezultati pokazuju da je razlikovanje fibromijalgije od neuropatije malih vlakana moguće na temelju sljedećih nalaza:

• Osobe sa sindromom fibromialgije prijavile su rjeđe peckanje (41,8% prema 84,9%) i probadajuću bol (24,7% prema 66%) u usporedbi s onima s neuropatijom malih vlakana.
• Pacijenti s fibromialgijom opisali su svoju bol kao raširenu bol mišića, dok je bol u onih s neuropatijom malih vlakana imala više distalne boli.
• Toplina, odmor i tjelesna aktivnost ublažavaju bol kod sindroma fibromialgije, dok hladnoća i stres izazivaju bol. Nasuprot tome, ljudi s neuropatijom malih vlakana ukazali su da hladnoća, toplina i dodir mogu biti i bolni i ublažiti bol. Osobe sa sindromom fibromijalgije prijavile su više otežavajućih čimbenika u usporedbi s onima s neuropatijom malih vlakana.

Korištenjem upitnika pokazalo se da su NPSI rezultat tlaka, rezultat izazvane boli i GCPS rezultat intenziteta boli najbolji u razlikovanju fibromijalgije od neuropatije malih vlakana. Međutim, pronađene su značajne razlike između dviju skupina pacijenata, rasponi rezultata uvelike se preklapaju.

Kada pogledamo prijavljene komorbiditete, osobe sa sindromom fibromialgije češće prijavljuju dodatne simptome (medijan 8) u usporedbi s onima s neuropatijom malih vlakana (medijan 4). Simptomi koje ljudi sa sindromom fibromijalgije prijavljuju više u usporedbi s osobama s neuropatijom malih vlakana uključuju:

• Gastrointestinalni simptomi
• Urogenitalni simptomi
• Problemi sa spavanjem
• Umor
• Apatija
• Kognitivno oštećenje ili problemi pažnje
• Depresivno raspoloženje

Nasuprot tome, osobe s neuropatijom malih vlakana češće nego osobe sa sindromom fibromijalgije prijavljuju parestezije kao što su trnci, utrnulost i preosjetljivost na dodir.

Obiteljska anamneza osoba sa sindromom fibromialgije pokazala je da su mentalni poremećaji i kronična bol uglavnom prisutni kod članova obitelji. S druge strane, imali su manje članova obitelji koji su patili od neuroloških bolesti od pacijenata koji su imali neuropatiju malih vlakana.

Drugo je otkriće bilo da su ljudi s neuropatijom malih vlakana često imali poremećen metabolizam glukoze, što je rezultiralo višim razinama HbA1c i višim razinama glukoze u krvi.

Osobe s neuropatijom malih vlakana rjeđe su pokušavale smanjiti simptome upotrebom farmakoloških i nefarmakoloških sredstava u usporedbi s osobama koje pate od sindroma fibromialgije.

U osoba s neuropatijom malih vlakana, neurološki pregled otkrio je više senzornih abnormalnosti u toplinskoj hipoesteziji. Kvantitativno senzorno testiranje pokazalo je oštećenje malih vlakana u 35% osoba s neuropatijom malih vlakana, dok je to bilo samo 15% kod onih sa sindromom fibromialgije. Oni s neuropatijom malih vlakana bili su različiti u otkrivanju hladnoće i pragovima boli, mehaničkom otkrivanju i pragovima boli i pragu pritiska boli.

• Osobe s fibromialgijom su detektirali niske temperature kada su bile -2,2 stupnja Celzijusa, dok su ljudi s neuropatijom malih vlakana hladnoću detektirali tek na -3,9 stupnjeva Celzijusa.
• Prag kada hladnoća postaje bol bio je 16°C kod pacijenata s fibromijalgijom, dok je to bio 11° kod ljudi s neuropatijom malih vlakana.
• Bio je potreban veći pritisak prije nego što su ga otkrili ljudi s neuropatijom malih vlakana (4,9 mN) u usporedbi s osobama s fibromialgijom (2,1 mN)
• Taj je pritisak postao bolan pri 27,9 mN kod ljudi s neuropatijom malih vlakana, dok je kod onih sa sindromom fibromialgije postao bolan tek pri 59,7 mN.
• Niži prag pritiska boli primijećen je kod osoba sa sindromom fibromialgije (368 kPa) u odnosu na osobe s neuropatijom malih vlakana (441 kPa).

S druge strane, gustoća proksimalnih intraepidermalnih živčanih vlakana (IENFD) bila je više smanjena u sindromu fibromialgije, ali gustoća distalnih vlakana nije se razlikovala između oba stanja.

Pitanja i razmišljanja

Razlikovanje fibromialgije od neuropatije malih vlakana može biti moguće ako uzmemo u obzir sljedeća pravila.

• Na početku simptoma, ljudi sa sindromom fibromijalgije obično su u prosjeku 10 godina mlađi od onih s neuropatijom malih vlakana
• Karakteristike boli otkrivaju više žareće/probadajuće boli s neuropatijom malih vlakana, dok se bol u fibromialgiji više opisuje kao bol nalik bolu mišića
• Lokalizacija boli je raširena u sindromu fibromialgije i više distalno ili akralno u ekstremitetima kod neuropatije malih vlakana
• Hladnoća i stres mogu izazvati bol u sindromu fibromialgije, a fizička aktivnost, odmor i toplina mogu ublažiti bol. Nasuprot tome, pacijenti s neuropatijom malih vlakana navode hladnoću, toplinu i dodir kao čimbenike koji ublažavaju i izazivaju bol.
• Parestezije kao što su trnci, obamrlost i preosjetljivost na dodir često su prijavljeni simptomi kod neuropatije malih vlakana, dok je to rijetko kod sindroma fibromialgije
• Bolesnici s fibromijalgijom češće su prijavljivali komorbiditete poput gastrointestinalnih i urogenitalnih simptoma, problema sa spavanjem i umora, apatije, kognitivnih poremećaja ili problema s pažnjom i depresivnog raspoloženja.
• Kvantitativno senzorsko testiranje može otkriti razlike kada uspoređujete ljude s neuropatijom malih vlakana i sindromom fibromialgije. One su češće patološke kod pacijenata s neuropatijom malih vlakana i odražavaju probleme s perifernim aferentnim živčanim vlaknima. U usporedbi s normalnim vrijednostima, senzorne pretrage bile su normalne u gotovo svih bolesnika. Ipak, razlike između oba stanja su postojale. Autori su naveli da bi to moglo biti uzrokovano razlikama u uključenim osobama u obje skupine pacijenata.

Ova je studija bila važna jer je točno razlikovanje fibromijalgije od neuropatije malih vlakana ključno za odgovarajuće liječenje i liječenje. Dok je fibromijalgija prvenstveno središnji poremećaj osjetljivosti karakteriziran raširenom boli i osjetljivošću, neuropatija malih vlakana je periferna neuropatija koja utječe na mala živčana vlakna odgovorna za prijenos signala boli. Temeljni mehanizmi i pristupi liječenju ovih stanja razlikuju se, zbog čega je točna dijagnoza neophodna za pružanje ciljanih i učinkovitih intervencija.

Prosječno trajanje bolesti uvelike se razlikovalo između onih sa sindromom fibromialgije i neuropatijom malih vlakana, kao što se može vidjeti u osnovnim karakteristikama. To je logično budući da se simptomi fibromialgije javljaju gotovo 10 godina prije pojave simptoma koji proizlaze iz neuropatije malih vlakana. Ono što je začuđujuće je veliko kašnjenje u postavljanju dijagnoze fibromialgije. Bilo je potrebno gotovo 8 godina prije nego što je tim ženama dijagnosticirana fibromialgija. Iako je vrijeme do postavljanja dijagnoze bilo brže kod neuropatije malih vlakana, trebale su i gotovo 3 godine prije nego što je dijagnosticirana. Fizioterapija vjerojatno može ubrzati ovaj proces upućivanjem ljudi koji imaju ove karakteristike na specijaliziranu skrb. Stoga, kada prepoznate ove simptome, trebali biste uputiti te osobe.

Pričaj štreberski sa mnom

Studija je provela analizu podskupina na temelju trajanja simptoma. Može se nagađati da netko s dužom poviješću bolesti može prijaviti više simptoma od nekoga tko je tek razvio simptome. Također, budući da su sudionici bili stariji kada im je dijagnosticirana neuropatija malih vlakana, mogli ste nagađati o ovome. S druge strane, oni s fibromialgijom u ovoj kohorti živjeli su s bolešću više od 15 godina, dok su oni s neuropatijom malih vlakana samo 4 godine. Te bi se razlike vjerojatno mogle odjeknuti u rezultatima. Stoga je bilo važno napraviti ovu analizu podskupina. Ova je analiza otkrila da su nakon uzimanja lijekova protiv bolova osobe s fibromijalgijom još uvijek imale više boli od onih kojima je dijagnosticirana neuropatija malih vlakana. Također su imali više dodatnih simptoma i čimbenika koji pogoršavaju bol, ali i čimbenike za ublažavanje boli. Oni s fibromijalgijom u prošlosti su češće pokušavali nefarmakološke terapije i psihoterapije. Ljudi s neuropatijom malih vlakana imali su manju gustoću intraepidermalnih živčanih vlakana (IENFD) u potkoljenici.

Dijabetes melitus bio je kriterij isključenja, ali to također može dovesti do razvoja neuropatije malih vlakana. Osobe s neuropatijom malih vlakana češće su imale poremećen metabolizam glukoze. Međutim, autori su primijetili da njihovi podaci o prevalenciji poremećenog metabolizma glukoze mogu biti pristrani jer je prethodno dijagnosticiran dijabetes melitus bio kriterij isključenja.

Osobe s fibromijalgijom i neuropatijom sitnih vlakana u ovim skupinama primale su analgetske lijekove koji su bili u skladu s nacionalnim i međunarodnim smjernicama, međutim, oni s fibromijalgijom često nisu nailazili na olakšanje, što je rezultiralo brojnim nedovoljnim pokušajima liječenja analgeticima. Osobe s neuropatijom malih vlakana, s druge strane, uglavnom bi mogle učinkovito ublažiti bol kada im je propisano antineuropatsko liječenje boli.

Rezultati ove studije ne mogu se generalizirati na muškarce, jer su bile uključene samo žene.

Nosi poruke kući

Nalazi kliničkog pregleda za razlikovanje fibromijalgije od neuropatije malih vlakana uključuju više boli nalik na bol u mišićima i raširenu bol kod fibromijalgije koja je često popraćena problemima spavanja, umorom, problemima koncentracije i depresivnim raspoloženjem.  Neuropatija malih vlakana dovodi do više neuropatskog fenotipa boli i distalne boli praćene dodatnim parestezijama.

Referenca

Jänsch S, Evdokimov D, Egenolf N, Meyer Zu Altenschildesche C, Kreß L, Üçeyler N. Razlikovanje sindroma fibromialgije od neuropatije malih vlakana: klinički vodič. Pain Rep. 2024, 24. siječnja; 9 (1): e1136. doi: 10.1097/PR9.0000000000001136. PMID: 38283649; PMCID: PMC10811691.  

Devigili G, Tugnoli V, Penza P, Camozzi F, Lombardi R, Melli G, Broglio L, Granieri E, Lauria G. Dijagnostički kriteriji za neuropatiju malih vlakana: od simptoma do neuropatologije. Mozak. 2008. srpanj;131(Pt 7):1912-25. doi: 10.1093/mozak/awn093. Epub 2008, 4. lipnja. PMID: 18524793; PMCID: PMC2442424.