Uvod

Oko 1% odraslih svake godine javi se liječniku opće prakse s problemima u ramenima. Nevjerojatnih 70% od toga su pritužbe na rotatornu manžetu. Dokazi sugeriraju da vježbanje može pomoći, iako su dugoročni rezultati nepoznati; isto vrijedi i za injekcije kortikosteroida. Injekcije kortikosteroida (CSI) često se daju za smanjenje upale i ublažavanje boli u ovoj skupini pacijenata. Cilj ovog istraživanja bio je usporediti četiri skupine:

1. Najbolji savjeti iz prakse
2. Najbolji savjeti iz prakse + CSI
3. Progresivni program vježbanja
4. Progresivni program vježbanja + CSI

Metode

Ovo je multicentrično, pragmatično, superiorno, randomizirano kontrolirano ispitivanje koje koristi faktorski dizajn 2 × 2. Pacijenti su odabrani iz 20 različitih zdravstvenih službi u Velikoj Britaniji. Ako su se tegobe u ramenu zbog rotatorne manžete (tendinopatije, tendinitis, puknuće manšete) pojavile u zadnjih 6 mjeseci, a pacijent je imao 18 godina ili više, ispunjavao je uvjete za ispitivanje. Korišteni su dijagnostički kriteriji British Elbow and Shoulder Society (BESS). Stranica 16 ove smjernice prikazuje koristan dijagram toka koji se odnosi na dijagnozu subakromijalne boli u ramenu.

Kriteriji isključenja:

• Značajna trauma ramena
• Razderotine pune debljine koje zahtijevaju operaciju
• Neuro bolesti
• Ostala stanja ramena
• Primio CSI ili fizioterapijski tretman u posljednjih 6 mjeseci

Kako su izgledale grupe?

1. Najbolji savjeti iz prakse: jedna seansa licem u lice s fizioterapeutom i program vježbanja kod kuće podržan visokokvalitetnim materijalima za samokontrolu.
2. Savjeti o najboljoj praksi kojima prethodi CSI
3. Progresivni program vježbanja: individualno prilagođen i propisan i nadgledan od strane fizioterapeuta koji uključuje do šest sesija licem u lice tijekom 16 tjedana.
4. Progresivni program vježbanja kojem prethodi CSI

Druga injekcija se može dati nakon 6 tjedana ako je pacijent pozitivno reagirao na prvu.

Bolesnici su ravnomjerno podijeljeni u četiri skupine.

Kako su izgledale vježbe licem u lice? Prvi termin trajao je 60 minuta i obuhvaćao je pregled i dio zadavanja vježbi. Ostalih pet trajalo je 20-30 minuta i bilo je usmjereno na napredovanje ili nazadovanje vježbi prema protokolu.

Sudionici su dobili mapu sa savjetima, planom aktivnosti vježbi, dnevnikom i uputama za vježbe. Po potrebi su korištene otporne trake. Vježbe su se trebale izvoditi pet puta tjedno.

Skupina za savjetovanje o najboljoj praksi nije primila prethodno spomenutih pet sesija. Međutim, vježbe su se razlikovale u ovoj skupini. Dobili su jednostavan skup samovođenih vježbi (s video pristupom) koje su mogli napredovati unazad ovisno o svojim sposobnostima. Vježbe su se izvodile pet puta tjedno (kao iu drugoj skupini), bez nadzora, u jednostavnijem obliku.

Pacijentima je dopušteno primati druge tretmane tijekom ispitivanja, koji su zabilježeni kao ishod.

Prosječna dob sudionika bila je 55 godina s jednakim omjerom muškaraca i žena. Prosječno trajanje simptoma bilo je 4 mjeseca, a ukupni početni SPADI rezultat 54/130 (više = gore).

Rezultati

Nije bilo razlika između bilo koje skupine u bilo kojoj vremenskoj točki, osim nakon 8 tjedana za primanje injekcije steroida. Čini se da su pacijenti koji su primili CSI imali bolje rezultate bolova i funkcija u usporedbi s onima koji nisu. U analizi podskupina, autori su otkrili da su oni s višim SPADI rezultatima (= lošije) imali najveću korist od ove injekcije na kratko vrijeme.

Pričaj štreberski sa mnom

Ovo je ogroman, izvrstan i prijeko potreban pokus unutar fizioterapije. Statistički i metodološki ovo je ispitivanje izvrsno i zaslužuje pozornost. Ima samo nekoliko komentara.

Kao prvo, ne postoji kontrolna skupina što otežava uključivanje prirodne povijesti. Možda je ovim pacijentima samo postalo bolje od opuštanja i nekih osnovnih pokreta?

Druga stvar o kojoj se vjerojatno najviše raspravlja na internetu — a to je moguće 'spin' ili 'lažno' predstavljanje otkrića. Autori ističu da savjeti o najboljoj praksi djeluju jednako dobro kao i progresivne vježbe. Međutim - kao što možete vidjeti u metodama - obje su grupe imale vježbe i nejasno je gdje su se razlikovale, osim činjenice da su grupe s progresivnim vježbama imale priliku pratiti šest nadziranih sesija. Stoga je možda promjena naziva u 'najbolji savjeti iz prakse + grupa za progresivno vježbanje kod kuće ' i 'savjeti za najbolju praksu + grupa za progresivno nadzirano vježbanje' bila prikladnija.

Kada pogledamo tablice, vidimo da je jedva 25% nadzirane skupine za vježbanje prisustvovalo šestom terminu. Možemo li onda ovo stvarno nazvati nadziranim?

Nisu sve skupine bile jednako učinkovite i autori primjećuju da su nakon 8 tjedana pacijenti koji su primili injekciju kortikosteroida bili nešto bolji u toj vremenskoj točki. Međutim, je li ovo dobro vrijeme za primanje injekcije steroida? Nekima bi to moglo biti rano jer su ti pacijenti u prosjeku imali bolove 'samo' četiri mjeseca.

Posljednji komentar koji treba dati jest činjenica da su pacijenti primili mnoštvo vježbi, dok nedavna konsenzusna izjava jasno savjetuje ne više od tri vježbe.

Ponesite poruke kući

Nakon pregleda možete osigurati različite putove za svoje pacijente. Razgovarajte o tome žele li to sami kontrolirati pregledima u određenim vremenskim točkama ili bi željeli nadzirane seanse iz bilo kojeg razloga (povjerenje i usklađenost mogu biti dva primjera).

Referenca

Hopewell, S., Keene, DJ, Marian, IR, Dritsaki, M., Heine, P., Cureton, L., Dutton, SJ, Dakin, H., Carr, A., Hamilton, W., Hansen, Z ., Jaggi, A., Littlewood, C., Barker, KL, Gray, A., Lamb, SE, & GRASP Trial Group (2021). Progresivno vježbanje u usporedbi sa savjetima najbolje prakse, sa ili bez injekcije kortikosteroida, za liječenje pacijenata s poremećajima rotatorne manšete (GRASP): multicentrično, pragmatično, 2 × 2 faktorsko, randomizirano kontrolirano ispitivanje. Lancet (London, Engleska) ,398 (10298), 416–428.