Sindrom tarzalnog tunela | Dijagnoza i liječenje

Epidemiologija

Yammine i sur., (2022.) otkrili su da je prevalencija sindroma tarzalnog tunela bila 9% u ljudi s anatomskim varijantama mišića ili pomoćnih mišića. Sindrom tarzalnog tunela češće se prijavljuje kod žena, a češće kod odraslih. Točna učestalost nije poznata. Sindrom tarzalnog tunela češći je među sportašima i osobama koje su sklone dugim razdobljima nošenja težine uključujući stajanje, hodanje ili napornu tjelesnu aktivnost.

Klinička prezentacija i pregled

Tipični simptomi su disestezija, parestezija i ponekad hiperestezija duž toka stražnjeg tibijalnog živca u tarzalnom tunelu ili na rubovima tarzalnog tunela. Međutim, simptomi mogu biti nejasni i teško ih je lokalizirati. Simptomi često napreduju tijekom dana i mogu također dovesti do grčenja medijalne plantarne fascije. U nekim slučajevima, bol se također može proširiti proksimalno do sredine potkoljenice s perkusijom živca na mjestu uklještenja, što je nalaz poznat kao Valleixov fenomen. Ponekad može biti prisutna noćna bol.

Ovisno o mjestu bifurkacije stražnjeg tibijalnog živca, lokacija simptoma može biti ograničena na medijalnu regiju gležnja ili se može proširiti posteriornije na kalkaneus ili distalnije na plantarne aspekte stopala.

Ispitivanje

Ne postoji definitivan dijagnostički standard, ali temeljita anamneza i klinički pregled mogu povećati sumnju na prisutnost sindroma tarzalnog tunela. Tijekom inspekcije i aktivnog pregleda može se uočiti deformitet ravnog stopala ili pronirano stopalo. Atrofija, slabljenje unutarnjih mišića stopala i kontrakture prstiju mogu se uočiti u kroničnim situacijama. Abnormalnosti u hodu treba procijeniti, kao što su prekomjerna pronacija ili supinacija, everzija nožnih prstiju, prekomjerna inverzija ili everzija stopala i antalgični hod.

Sljedeći klinički testovi mogu se provesti kako bi se utvrdila mogućnost prisutnosti sindroma tarzalnog tunela.

• Pozitivan Tinelov znak i objektivni gubitak osjeta duž distribucije tibijalnog živca mogu dati trag prisutnosti sindroma tarzalnog tunela.

• Test dorzalne fleksije-everzije za povećanje osjetljivosti ima dobru dijagnostičku točnost. Ovaj bi test mogao biti od koristi kada vaš pacijent ukazuje na prisutnost boli ili parestezije kada je u fazi odmicanja prstiju u ciklusu hoda.

• Test trostruke kompresije stresa prijavljen je s visokom specifičnošću. Smatra se da položaj stopala stavlja stražnji tibijalni živac pod stres.

Kao i kod svake neuropatije, može se provesti kvantitativno senzorsko testiranje. Primarni cilj kvalitativnog senzorskog testiranja je utvrditi mehanizme boli procjenom funkcionalnosti velikih i sitnih senzornih živčanih vlakana. Korištenjem toplinskih, vibracijskih i bolnih podražaja mogli biste objektivizirati senzorne poremećaje.

Diferencijalna dijagnoza

• Dijabetička (poli)neuropatija
• Masovne lezije unutar tarzalnog tunela
• Sindrom korijena živca L3-S1
• Ozljeda/uklještenje proksimalnog tibijalnog živca
• Radikulopatija
• Disfunkcija stražnje tibijalne tetive
• Plantarni fasciitis i bursitis
• Prijelom kalkanealnog stresa
• Kompartment sindrom dubokog fleksornog odjeljka
• Tenosinovitis FHL i FDL

Liječenje

Konzervativna terapija i ishod razlikuju se ovisno o uzroku sindroma tarzalnog tunela. Cilj je smanjiti bol, upalu i stres tkiva. Moguće je koristiti led, a analgetici i nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) mogu biti korisni. Promjena aktivnosti također je korisna u upravljanju simptomima.

Istezanje potkoljenice i klizanje živaca mogu pomoći u ublažavanju simptoma. Ojačanje tibialis posterior i medijalni petni klin ili petno sjedište mogu smanjiti trakciju na živcu izvrtanjem pete. Ciljanje na unutarnje mišiće stopala za poboljšanje navikularnog pada i jačanje uzdužnog svoda stopala je neophodno, a odgovarajuća cipela koja podupire svod pruža pasivnu potporu. Kineziološka traka može se koristiti za podupiranje luka i smanjenje biomehaničkog stresa.

U slučaju da ganglijska cista uzrokuje kompresiju stražnjeg tibijalnog živca, može se aspirirati pod ultrazvučnim vodstvom. Injekcije kortikosteroida u tarzalni tunel mogu pomoći kada je edem uzročni faktor. Ako konzervativno liječenje ne uspije ublažiti bolesnikove simptome ili se pronađe specifičan uzrok uklještenja, preporučuje se kirurški zahvat. Sporo provođenje EMG-a stražnjeg tibijalnog živca znak je da konzervativno liječenje neće biti uspješno. Pacijenti koji pate od simptoma uzrokovanih lezijom koja zauzima prostor obično uspješno reagiraju na kirurško liječenje. Zatim se fleksorni retinakulum oslobađa od svog proksimalnog pripoja u blizini medijalnog malleolusa dolje do sustentaculum tali.

Želite li saznati više o sindromu tarzalnog tunela? Provjerite sljedeće resurse:

• Vježbe za aktivaciju unutarnjih mišića stopala – Pregled istraživanja
• Reuma ili tendinopatija? – Webinar
• Velika 3 – Napredna rehabilitacija tetiva koljena, kvadricepsa te ozljeda mišića i tetiva potkoljenice

Reference

Yammine K, Daher JC, Tannoury EH, Assi C. Sindrom tarzalnog tunela kao posljedica pomoćnih ili varijantnih mišića: klinički i anatomski sustavni pregled. Surg Radiol Anat. Svibanj 2022.;44(5):645-657. doi: 10.1007/s00276-022-02932-9. Epub 2022, 30. ožujka. PMID: 35353216. 

Nelson SC. Sindrom tarzalnog tunela. Clin Podiatr Med Surg. Travanj 2021.;38(2):131-141. doi: 10.1016/j.cpm.2020.12.001. PMID: 33745647. 

Tu P. Bol u peti: Dijagnoza i upravljanje. Ja sam obiteljski liječnik. 15. siječnja 2018.;97(2):86-93. PMID: 29365222.

McSweeney SC, Cichero M. Sindrom tarzalnog tunela-Pregled narativne literature. Noga (Edinb). 2015. prosinac;25(4):244-50. doi: 10.1016/j.foot.2015.08.008. Epub 2015, 12. rujna. PMID: 26546070. 

Bhatty UN, Khan SH, Zubairy AI. Zbrinjavanje bolesnika s bolovima u peti. Br J Hosp Med (Lond). 2019. travnja 2;80(4):196-200. doi: 10.12968/hmed.2019.80.4.196. PMID: 30951414. 

Priya A, Ghosh SK, Walocha JA, Tubbs RS, Iwanaga J. Varijacije u uzorku grananja tibijalnog živca u stopalu: pregled literature i relevantne kliničke anatomije. Folia Morphol (Warsz). 28. travnja 2022. doi: 10.5603/FM.a2022.0042. Epub prije ispisa. PMID: 35481703.