Bol i disfunkcija sakroilijačnog zgloba | Dijagnoza i liječenje

Sakroilijakalni zglob leži između sakruma i iliuma i povezuje kralježnicu s kostima zdjelice. SIJ prenosi velike momente savijanja i kompresijska opterećenja na donje ekstremitete i djeluje kao sredstvo za ublažavanje stresa u odnosima 'sila-kretanje' između trupa i donjih ekstremiteta. Međutim, zglob nema vlastitu stabilnost u odnosu na smična opterećenja, ali se odupire smicanju zbog čvrstog uklještenja sakruma između kostiju kuka s obje strane i pojasa ligamenata koji premošćuju sakrum i kosti kuka. Zbog toga se sakrum ne pomiče mnogo u odnosu na ilium ( Kiapour et al. 2020. ). In-vitro studija Hammera i sur. (2019) pokazali su da je rotacija oko uzdužne osi u opterećenom položaju sa 100% simulirane tjelesne težine bila samo 0,16°, a inferiorna translacija sakruma u odnosu na ilium bila je 0,32 mm. Sakroilijakalni spojnica rotacije fleksije-ekstenzije bile su male (< 0,02°). U stvarnoj životnoj situaciji, Kibsgard et al. (2014. ) koristili su radiosteriometrijsku analizu anesteziranih pacijenata s perzistentnom boli u SIJ-u izvodeći test stava na jednoj nozi. Pronašli su ukupno 0,5° rotacije, dok translacije nisu primijećene. Prosječna pokretljivost muškaraca je oko 40% manja nego žena ( Vleeming et al. 2012. ).

Rotacija križne kosti prema naprijed u odnosu na iliju naziva se nutacija , a rotacija križne kosti unatrag u odnosu na iliju naziva se kontranutacija . Tijekom fleksije kuka, ipsilateralni ilium klizi prema natrag i dolje preko sakruma i komprimira se uz njega, okrećući se u pubičnoj simfizi. Tijekom istezanja, ilium klizi prema naprijed i širi se od križne kosti (Bogduk 2012., nije dostupna izravna veza).

Zatvaranje obrasca : Zatvaranje oblika ( a na donjoj slici) je teoretski stabilna situacija s tijesno prianjajućim spojnim površinama, gdje nisu potrebne dodatne sile za održavanje stanja sustava ( Pool-Goudzwaard et al. 1998. ). U SIJ-u, zatvaranje oblika postiže se konfiguracijom spojenih zglobnih površina, zajedno s dorzokranijalnim 'uklinjenjem' sakruma u iliju i komplementarnim grebenima i utorima zglobnih površina SIJ-a ( Vleeming et al. 2012. ). Kad bi križna kost mogla stati u zdjelicu savršeno zatvorenog oblika, pokretljivost bi bila praktički nemoguća. Potrebne su dodatne sile za ravnotežu sakruma i iliuma tijekom situacija opterećenja ( Pool-Goudzwaard et al. 1998. ).

Prisilno zatvaranje: Sila zatvaranja ( b na donjoj slici) učinak je promjene sila reakcije zgloba generiranih napetostima u ligamentima, fascijama i mišićima te sila reakcije tla. U silnom zatvaranju zdjelice bitna je nutacija sakruma. Nutacija predstavlja pokret koji zateže većinu SIJ ligamenata, među kojima su veliki međukoštani i dorzalni sakroilijakalni ligamenti, čime se zdjelica priprema za povećano opterećenje ( Vleeming et al. (2012.) . Pogotovo tijekom jednostranog opterećenja nogu, ovaj sustav mora postati aktivan.

Zajedno ( c na gornjoj slici), Pool-Goudzwaard i kolege nazivaju ovaj sustav za sprječavanje posmicanja "samoučvršćujućim ili samoblokirajućim mehanizmom" SI-spojnice.

Ligamenti: Nutacija sakruma zateže interosseus i sacrotuberous ligamente, što dovodi do većeg trenja na zglobnim površinama, a time i veće stabilnosti SI zglobova ( Pool-Goudzwaard et al. 1998. ). Nutacija se događa tijekom situacija opterećenja kao što je prelazak iz ležećeg položaja na leđima u sjedenje i stajanje. Kontranutacija s druge strane namotava dorzalni sakroilijakalni ligament.

Mišići : Nekoliko mišića može pridonijeti zatvaranju SI zgloba izravno ili preko torakolumbalne fascije. Pool-Goudzwaard i sur. (1998 ) opisuju tri mišićne trake koje se mogu energizirati:

• Uzdužni remen : Multifidus koji se veže za sakrum, duboki sloj torakolumbalne fascije, duga glava bicepsa koja se veže za sakrotuberalni ligament
• Stražnji remen : Latissimus dorsi i kontralateralni gluteus maximus, biceps femoris
• Prednji remen : Prsni mišići, vanjski kosi mišić, poprečni trbušni mišić i unutarnji kosi mišić
• Ostali mišići : Dijafragma, dno zdjelice (kod žena, simulirana napetost mišića dna zdjelice ukrutila je SIJ za 8,5%. Čini se da kod muškaraca nema značajnih promjena. U oba spola ovi mišići mogu generirati rotaciju križne kosti unatrag ( Pool-Goudzwaard et al. 2004. )

Bol u SIJ-u definira se kao bol lokalizirana na području SIJ-a koja se može reproducirati stresnim i provokacijskim testovima zgloba i koja potpuno nestaje nakon infiltracije lokalne anestezije (Merskey et al. 1994, nema izravne veze)

Epidemiologija

Simopoulos i sur. (2012.) proveli su sustavnu analizu intervencija na sakroilijakalnim zglobovima i pronašli prevalenciju SIJ boli među pacijentima s križoboljom od 25%. U velikoj studiji Ostgaarda i sur. (1991.) , autori su pronašli 49% stopu prevalencije LBP-a u 9-mjesečnom razdoblju među trudnicama, pri čemu bol u SIJ-u čini većinu slučajeva. Eno i sur. (2015) ispitivali su prevalenciju degeneracije SIJ-a u asimptomatskih odraslih osoba. Šezdeset i pet posto uključenih subjekata imalo je znakove radiološke degeneracije SIJ-a, a 30,5% klasificirano je kao značajna. Nadalje, prevalencija je rasla s godinama, pri čemu je 91% ispitanika pokazalo degeneraciju u dobi iznad 80 godina.

Klinička prezentacija i pregled

Nekoliko mehanizama ozljede povezano je s razvojem boli u sakroilijakalnom zglobu, uključujući izravan pad na stražnjicu, nesreću motornog vozila sa stražnje strane ili široke strane i neočekivani korak u rupu ili s pogrešno izračunate visine ( Simopoulos et al. (2012.) . U studiji provedenoj na 54 bolesnika sa sumnjom na sindrom sakroilijačnog zgloba, Chou i sur. (2004.) otkrili su da je 44% pacijenata navelo specifičan traumatski događaj, 21% je prijavilo kumulativnu ozljedu, a 35% je imalo spontani ili idiopatski početak boli u sakroilijačnom zglobu. Ostali čimbenici rizika koji se spominju u literaturi su prometne nesreće, razlika u duljini nogu, operacija fuzije, prednja dislokacija te upalna i degenerativna bolest SIJ. Nadalje, trudnoća može rezultirati bolovima u SIJ-u zbog povećanja tjelesne težine, pretjeranog lordotičnog držanja, opuštanja ligamenta izazvanog hormonima u trećem tromjesečju i traume zdjelice povezane s porodom ( Cohen et al. 2013. ).

Studija Slipmana i sur. (2000.) promatrali su referentne zone boli pacijenata koji su pokazali pozitivan dijagnostički odgovor na injekciju SIJ-a. Pronašli su sljedeće referentne zone:

Ovi su nalazi slični onima koje su otkrili Fortin i sur. (1994) opisali. Prema njihovim nalazima, senzorni pregled odmah nakon sakroilijakalne injekcije otkrio je područje hipestezije stražnjice koje se proteže otprilike 10 cm kaudalno i 3 cm lateralno od posteriorne gornje ilijačne spine. Ovo područje hipestezije odgovara području maksimalne boli uočenoj nakon injekcije:

S obzirom na inervaciju SIJ-a sprijeda od grana lumbosakralnog trupa, gornjeg glutealnog živca, obturatornog živca (L2-S2) i straga od bočnih grana stražnje grane (L4-S3), široko rasprostranjena distribucija simptoma čini se vjerojatnom ( Forst i sur. 2006. ).
Nalazi iz Fortina također su rezultirali Fortinovim testom prstiju ( Fortin et al. 1997 ). Ovaj test se ocjenjuje pozitivnim za SIJ bol u slučaju da pacijent pokazuje inferomedijalno ispod spine ilijake posterior superior (PSIS) unutar 1 cm kada se traži da jednim prstom pokaže na područje boli.

Ispitivanje

Drugi klaster provokacije boli za bol u sakroilijakalnom zglobu je Van der Wurffov klaster .
Ako želite dobiti više informacija o pojedinačnim testovima za SI zglob, pogledajte naše wiki stranice u nastavku:

• Gaenslenov test
• Test distrakcije
• Test sakroilijačne kompresije
• Test potiska bedra
• Yeomanov test
• Patrickov test

 

Disfunkcija sakroilijačnog zgloba

Ako niste upoznati ili trebate osvježenje, disfunkcija sakroilijačnog pokreta opisuje prekomjerno ili ograničeno kretanje zgloba između sakruma i jedne ili obje ilije. Možda ste čuli za upslip ili downslip. Mit koji jednom zauvijek mora prestati je da možete opipati pokrete u SI zglobu. Za početak, pokreti u SI zglobu su minimalni ili nepostojeći. Od 1-2° stupnja kod mladih osoba do praktički bez pokreta kod starijih osoba jer se zglob progresivno ukrućuje.

Dakle, osjećate li se pouzdano palpirajući takav pokret kod pacijenta pomoću jednog od ovih testova? Možda i jeste, ali čak ni visoko obučeni kliničari ne mogu postići konsenzus o tome što predstavlja disfunkciju SI zgloba, kao što su pokazali Riddle i sur. (2002) i Dreyfuss et al. (1996.) koji izvješćuju o slaboj pouzdanosti među ocjenjivačima za uobičajene testove kao što su Gillet ili Standing Bend over test. Da budemo iskreni. Ručna procjena SI pokreta zgloba je kao čitanje brajice kroz odrezak. Ovom prilikom zahvaljujemo Davidu Poulteru na posuđivanju citata. U slučaju da još niste uvjereni, Kibsgaard et al. (2014.) upotrijebili su radiostereometrijsku analizu i pronašli ukupno 0,5° pomaka i zaključili da je čak i uz visoko sofisticirana laboratorijska mjerenja SI pomicanje zgloba gotovo nemjerljivo.

Još jedna stvar koju su nas također naučili i koju mnogi fiziolozi vole raditi jest ispitivanje nagiba zdjelice mjerenjem kuta između prednje i stražnje gornje bodlje ilijake. Ovdje bi spina ilijake posterior superior trebala biti viša od svoje prednje strane što rezultira kutom od oko 15°. Međutim, istraživanje je pokazalo da čak iu malom uzorku muških i ženskih zdjelica postoji do 11° razlike u tom kutu. Od strmijih kutova do 23° do praktički vodoravnog poravnanja, pa čak i izraženih bočnih razlika. Dakle, uzimanje u obzir ovih prirodnih anatomskih varijacija dodatno obezvrjeđuje ručnu procjenu pokreta SI zgloba.

Ali svi smo vidjeli ili čuli za pacijenta s bolovima u donjem dijelu leđa na temelju pretpostavljene disfunkcije SI zgloba koji je podvrgnut manipulaciji zgloba i imao je olakšanje boli. Tullberg i sur. (1998.) pokazali su da nema promjene u položaju sakruma i ilije nakon manipulacije. Dakle, pretpostavka o ponovnom pozicioniranju bilo kakvog uspona, spuštanja ili druge disfunkcije dodatno je opovrgnuta. Još uvijek nije točno poznat mehanizam zašto bi se netko mogao osjećati bolje nakon manipulacije.

BESPLATNO MASOVNO POBOLJŠAJTE SVOJE ZNANJE O BOLOVIMA U KRĐIMA

• • Ime *
• • Email *

Liječenje

Kako onda liječiti pacijente s velikom vjerojatnošću boli u SIJ-u nakon provokacijskih testova Lasletta i sur. (2005) ? Nažalost, ne postoje randomizirana ispitivanja različitih tretmana za pacijente za koje je potvrđeno da bol proizlazi iz SIJ-a. Međutim, literatura o boli u zdjeličnom pojasu (PGP) povezanoj s trudnoćom nudi neke kvalitetne informacije u tom smislu ( Laslett et al. 2008. ). Otprilike 54% žena s PGP-om povezanim s trudnoćom zadovoljava SIJ provokacijski klaster ( Gutke et al. 2006. ).

Stuge i sur. (2004) usporedili su vježbe stabilizacije zdjelice s kontrolnom skupinom koja je primala različite fizioterapijske metode kao što su masaža, opuštanje, mobilizacija zglobova, manipulacija, elektroterapija, topli oblozi, vježbe mobilizacije i jačanja. Intervencijska skupina uglavnom se fokusira na duboke mišiće kao što su poprečni abdominis i multifidi, ali također i na površnije mišiće kao što su gluteus maximus, latissimus, kosi trbušni mišići, erector spinae, quadratus lumborum te abduktori i aduktori kuka. Otkrili su da je specifični stabilizacijski trening rezultirao smanjenjem invaliditeta za 50%, smanjenjem boli za 30 mm na VAS ljestvici od 100 mm i poboljšanjem kvalitete života nakon godinu dana u usporedbi s beznačajnim promjenama u kontrolnoj skupini.

S druge strane, RCT Gutke et al. (2010.) otkrili su da program vježbanja kod kuće usmjeren na specifične stabilizacijske vježbe usmjerene na lokalne mišiće nije bio ništa učinkovitiji u poboljšanju posljedica uporne postporođajne boli u zdjeličnom pojasu od klinički prirodnog tijeka. Bez obzira na to je li provedeno liječenje specifičnim stabilizacijskim vježbama , većina je žena još uvijek osjećala bolove u leđima gotovo godinu dana nakon trudnoće . Trening u njihovoj studiji bio je usmjeren uglavnom na lokalne stabilizirajuće mišiće, dok su Stuge i sur. (2004) također su uključili trening globalnih mišića. To je navelo Gutkea i sur. (2010) sumnjaju da dolazi do automatskog prijenosa između vježbi lokalnih mišića i poboljšane funkcije globalnih mišića. Oni tvrde da bi bilo mudro uključiti vježbe za lokalne mišiće, kao i za globalne mišiće u strategije liječenja PGP-a. Ova hipoteza je ojačana činjenicom da žene s dugotrajnom postporođajnom lumbopelvičnom boli imaju smanjenu mišićnu funkciju u mišićima trupa i kukova. Uzimajući u obzir da je nekoliko mišića prednje, stražnje i uzdužne remenke važno za silu zatvaranja, imalo bi smisla fokusirati se na sve mišiće odgovorne za silu zatvaranja.

Na temelju ovog razmišljanja sastavili smo program vježbanja koji uključuje sva 3 remena:

Arumugam i sur. (2012) istraživali su učinke vanjske kompresije zdjelice. Pronašli su umjerene dokaze da pojasevi za zdjelicu mogu smanjiti labavost sakroilijačnog zgloba, promijeniti lumbopelvičnu kinematiku, promijeniti selektivno regrutiranje stabilizirajuće muskulature i smanjiti bol. Stoga bi pojas za zdjelicu mogao biti koristan alat za korištenje kod pacijenata s pozitivnim aktivnim ravnim podizanjem noge (ASLR).

Kirurško liječenje

Dok konzervativna terapija daje pristojne rezultate i uvijek bi trebala biti prva linija liječenja, možda neće pokazati poboljšanje kod svih pacijenata. Za te pacijente daljnje mogućnosti medicinskog liječenja kreću se od injekcija u zglobove do radiofrekventne neurotomije do spajanja zglobova.

Simopoulos i sur. (2015.) istražili su 14 različitih studija koje su procjenjivale učinkovitost i sigurnost različitih medicinskih intervencija za bol u SIJ-u. Pronašli su sljedeće:

• Razina II do III dokaza za ohlađenu radiofrekvencijsku neurotomiju
• Dokazi razine III ili IV za konvencionalnu radiofrekvencijsku neurotomiju, intraartikularne injekcije steroida i periartikularne injekcije steroida ili botulinum toksina

Bol nije samo tkivni podražaj-odgovor. Studija Jucha i sur. (2017 ) potvrđuje učinak radiofrekventne denervacije SIJ-a uz rehabilitaciju vježbanjem. Nije primijećena klinički važna razlika u primarnom ishodu (intenzitet boli 3 mjeseca nakon intervencije) s dodatkom radiofrekvencijske denervacije.

Zadnje sredstvo ako konzervativno liječenje i druge medicinske opcije ne uspiju je minimalno invazivna fuzija zgloba. Capobianco i sur. (2015.) pokrenuli su multicentrično ispitivanje i otkrili da su žene s PPGP-om doživjele značajno poboljšanje boli , funkcije i kvalitete života 12 mjeseci nakon operacije.

Reference

Capobianco, R., Cher, D., & SIFI Study Group. (2015). Sigurnost i učinkovitost minimalno invazivne fuzije sakroilijačnog zgloba u žena s perzistentnom postporođajnom boli u stražnjem dijelu zdjeličnog pojasa: 12-mjesečni ishodi prospektivnog multicentričnog ispitivanja. Springerplus, 4(1), 570.

Chou, LH, Slipman, CW, Bhagia, SM, Tsaur, L., Bhat, AL, Isaac, Z., … & Lenrow, DA (2004). Poticanje događaja koji pokreću sindrom sakroilijačnog zgloba dokazan injekcijama. Lijek protiv bolova ,5 (1), 26-32.ISO 690

Cohen, SP, Chen, Y. i Neufeld, NJ (2013). Bol u sakroilijakalnim zglobovima: sveobuhvatan pregled epidemiologije, dijagnoze i liječenja. Stručni pregled neuroterapeutika ,13 (1), 99-116.

Dreyfuss, P., Michaelsen, M., Pauza, K., McLarty, J. i Bogduk, N. (1996). Vrijednost povijesti bolesti i fizikalnog pregleda u dijagnosticiranju boli u sakroilijakalnim zglobovima. kralježnica ,21 (22), 2594-2602.

Eno, JJT, Boone, CR, Bellino, MJ i Bishop, JA (2015). Prevalencija degeneracije sakroilijačnog zgloba u asimptomatskih odraslih osoba. JBJS ,97 (11), 932-936.

Forst, SL, Wheeler, M., Fortin, JD, & Vilensky, JA (2006). Sakroilijakalni zglob: anatomija, fiziologija i klinički značaj. Liječnik za bolove ,9 (1), 61.

Fortin, JD, Dwyer, AP, West, S. i Pier, J. (1994). Sakroilijakalni zglob: mape upućivanja na bol nakon primjene nove tehnike injekcije/artrografije: Dio I: asimptomatski dobrovoljci. kralježnica ,19 (13), 1475-1482.

Fortin, JD, i Falco, FJ (1997). Fortinov test prstiju: pokazatelj sakroilijakalne boli. Američki časopis za ortopediju (Belle Mead, NJ) ,26 (7), 477-480.

Gutke, A., Östgaard, HC i Öberg, B. (2006). Bol u zdjeličnom pojasu i lumbalni bol u trudnoći: kohortna studija posljedica u pogledu zdravlja i funkcioniranja. kralježnica ,31 (5), E149-E155.

Gutke, A., Sjödahl, J. i Öberg, B. (2010). Specifična stabilizacija mišića kao kućne vježbe za upornu bol u zdjeličnom pojasu nakon trudnoće: randomizirano, kontrolirano kliničko ispitivanje. Časopis rehabilitacijske medicine ,42 (10), 929-935.

Hammer, N., Scholze, M., Kibsgård, T., Klima, S., Schleifenbaum, S., Seidel, T., … i Grunert, R. (2019). Fiziološka in vitro kretnja sakroilijačnog zgloba: studija o trodimenzionalnoj kinematici stražnjeg zdjeličnog prstena. Časopis za anatomiju ,234 (3), 346-358.

Juch, J. N., Maas, E. T., Ostelo, R. W., Groeneweg, J. G., Kallewaard, J. W., Koes, B. W., … i Van Tulder, M. W. (2017). Učinak radiofrekvencijske denervacije na intenzitet boli kod pacijenata s kroničnom boli u donjem dijelu leđa: randomizirana klinička ispitivanja. Jama, 318(1), 68-81.

Kiapour, A., Joukar, A., Elgafy, H., Erbulut, DU, Agarwal, AK, i Goel, VK (2020). Biomehanika sakroilijakalnog zgloba: anatomija, funkcija, biomehanika, spolni dimorfizam i uzroci boli. Međunarodni časopis za kirurgiju kralježnice ,14 (s1), S3-S13.

Kibsgård, TJ, Røise, O., Sturesson, B., Röhrl, SM, & Stuge, B. (2014). Radiosteriometrijska analiza pokreta u sakroilijačnom zglobu tijekom jednonožnog stava u bolesnika s dugotrajnom boli u zdjeličnom pojasu. Klinička biomehanika ,29 (4), 406-411.

Laslett, M., Aprill, CN, McDonald, B., & Young, SB (2005). Dijagnoza boli sakroilijačnog zgloba: valjanost pojedinačnih provokacijskih testova i kombinacija testova. Manuelna terapija ,10 (3), 207-218.

Laslett, M. (2008). Dijagnostika i liječenje bolnog sakroilijačnog zgloba utemeljeno na dokazima. Časopis za manualnu i manipulativnu terapiju ,16 (3), 142-152.

Ostgaard, HC, Andersson, GB, i Karlsson, K. (1991). Prevalencija bolova u leđima u trudnoći. kralježnica ,16 (5), 549-552.

Pool-Goudzwaard, AL, Vleeming, A., Stoeckart, R., Snijders, CJ, & Mens, JM (1998). Nedovoljna lumbopelvična stabilnost: klinički, anatomski i biomehanički pristup 'a-specifičnoj' boli u donjem dijelu leđa. Manuelna terapija ,3 (1), 12-20.

Pool-Goudzwaard, A., van Dijke, GH, van Gurp, M., Mulder, P., Snijders, C., & Stoeckart, R. (2004). Doprinos mišića dna zdjelice ukočenosti zdjeličnog prstena. Klinička biomehanika ,19 (6), 564-571.

Preece, SJ, Willan, P., Nester, CJ, Graham-Smith, P., Herrington, L. i Bowker, P. (2008). Varijacije u morfologiji zdjelice mogu spriječiti identifikaciju prednjeg nagiba zdjelice. Časopis za manualnu i manipulativnu terapiju ,16 (2), 113-117.

Riddle, DL, Freburger, JK, & North American Orthopedic Rehabilitation Research Network. (2002). Procjena prisutnosti disfunkcije regije sakroilijačnog zgloba pomoću kombinacije testova: multicentrična intertesterska studija pouzdanosti. fizikalna terapija ,82 (8), 772-781.

Simopoulos, TT, Manchikanti, L., Singh, V., Gupta, S., Hameed, H., Diwan, S. i Cohen, SP (2012). Sustavna procjena prevalencije i dijagnostičke točnosti intervencija na sakroilijakalnim zglobovima. Liječnik za bolove ,15 (3), E305.

Simopoulos, T. T., Manchikanti, L., Gupta, S., Aydin, S. M., Kim, C. H., Solanki, D. R., … i Hirsch, J. A. (2015). Sustavni pregled dijagnostičke točnosti i terapijske učinkovitosti intervencija na sakroilijakalnim zglobovima. Liječnik protiv bolova, 18(5), E713.

Slipman, CW, Jackson, HB, Lipetz, JS, Chan, KT, Lenrow, D. i Vresilović, EJ (2000). Zone upućivanja na bol u sakroilijakalnim zglobovima. Arhiv za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju ,81 (3), 334-338.

Stuge, B., Veierød, M. B., Lærum, E. i Vøllestad, N. (2004). Učinkovitost programa liječenja usmjerenog na specifične stabilizacijske vježbe za bol u zdjeličnom pojasu nakon trudnoće: dvogodišnje praćenje randomiziranog kliničkog ispitivanja.

Tullberg, T., Blomberg, S., Branth, B. i Johnsson, R. (1998). Manipulacija ne mijenja položaj sakroilijakalnog zgloba: rentgenska stereofotogrametrijska analiza. kralježnica ,23 (10), 1124-1128.

Vleeming, A., Schuenke, MD, Masi, AT, Carreiro, JE, Danneels, L., & Willard, FH (2012). Sakroilijakalni zglob: pregled njegove anatomije, funkcije i mogućih kliničkih implikacija. Časopis za anatomiju ,221 (6), 537-567.