Tendinopatija proksimalne tetive | Dijagnoza i fizioterapija

Klinička prezentacija i pregled

Ako ste redoviti posjetitelj naše web stranice, možda ste vidjeli ili gledali naš video o 6 savjeta za dijagnosticiranje tendinopatije donjih ekstremiteta .
Tendinopatija donjih udova može se dijagnosticirati uz pomoć sljedećih 6 točaka:

1. Epidemiološki podaci (vidi gore)
2. Visoko lokalizirana bol na entezi tetive
3. Propadanje mišića
4. Zaštitni znakovi
5. Bol se javlja 24 sata nakon aktivnosti velikog+brzog opterećenja
6. Proporcionalni odnos opterećenja i boli.

U ovom blogu navest ćemo tih 6 točaka za proksimalnu tetivu koljena i pogledati moguće diferencijalne dijagnoze.

Palpacija

Palpacija treba potvrditi dobro lokaliziranu bol na ishijalnom tuberozitetu. Imajte na umu da je proksimalna tetiva koljena jedna od rijetkih tendinopatija koja se također može manifestirati difuznom boli upućenom na stražnju stranu tetive koljena. Kao i kod drugih tendinopatija, simptomi obično postaju manje izraženi nakon kratkog razdoblja zagrijavanja. Mjesto boli zahtijeva opsežnu diferencijalnu dijagnozu.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalne dijagnoze, s difuznijim simptomima su:

1. Bolovi u sakroilijakalnim zglobovima koji se mogu uključiti i isključiti s Laslettovim klasterom .
2. Upućena bol iz lumbalnih fasetnih zglobova obično L4/L5 i posebno L5/S1, koja se može ispitati 3D ekstenzijom PIVM i PA provokacijskim testiranjem.
3. Išijatični živac može postati iritiran u dubokom glutealnom području, tako da se ono što se prije nazivalo sindromom piriformisa, a danas nazivamo dubokim glutealnim sindromom.
4. Uz palpaciju dubokih glutealnih mišića, postoji nekoliko testova koji pomažu kod ove dijagnoze isključenja, a svi istežu ili skupljaju duboke glutealne mišiće da zahvate išijatični živac. Također možete provesti neurodinamičke testove kao što je Slump test za koji biste očekivali da će dati pozitivne rezultate
5. Nadalje, kod trkačica s boli medijalno od ischialnog tuberoziteta moramo uzeti u obzir stresni prijelom ramusa ischiala. Dijagnoza se u konačnici može postaviti samo slikovnom slikom.
6. Kod adolescentnih udaračkih sportaša moramo uzeti u obzir apofizitis, a kod post-adolescentnih sportaša, u njihovim 20-im i 30-im godinama, nezarasla ploča rasta mogla bi biti odgovorna za izostanak odgovora na konzervativnu terapiju
7. U slučaju akutnog početka, moramo uzeti u obzir djelomične i potpune rupture proksimalne tetive koljena, koje se često događaju s čujnim pucanjem u ekstremnoj fleksiji kuka u kombinaciji s ekstenzijom koljena.
8. Naposljetku, pacijent može patiti od ischiofemoralnog sudara, što se događa kada mali trohanter femura udari o ishijalnu kost tijekom vanjske rotacije kuka.

Propadanje mišića

U slučaju proksimalne tetive koljena, literatura koja opisuje atrofične promjene je rijetka. Kao opće pravilo za tendinopatiju, zahvaćeni su mišić zahvaćene tetive i mišići kinetičkog lanca distalno od tog mišića. Kako biste ispitali propadanje mišića u ovom slučaju, promatrajte tetive koljena i listove u potrazi za mišićnom masom i razlikama te palpirajte njihov tonus, koji je često smanjen ako ih pacijenti nisu puno koristili.

Znak žiga

Glavni znak proksimalne tendinopatije tetive koljena je bol pri sjedenju na umetku tetive jer se stisne između površine za sjedenje i ischijalne kvržice.

Pojava/pogoršanje boli 24 sata nakon aktivnosti s velikim opterećenjem

Pojava ili egzacerbacija boli 24 sata nakon aktivnosti velikog+brzog opterećenja: U slučaju proksimalne tetive morate posebno zatražiti povećanje volumena, intenziteta ili učestalosti sprinta, iskoraka, trčanja s preponama ili trčanja uzbrdo što je dovelo do pojave simptoma. To je često slučaj i nakon dulje pauze. I drugo, bol se obično pojačala 24 sata nakon tih aktivnosti s velikim i brzim opterećenjem. Imajte na umu da aktivnosti koje zahtijevaju statičko istezanje, kao što su joga ili pilates, pa čak i jednostavno sjedenje, također mogu izazvati tendinopatiju.

Proporcionalni odnos opterećenja i boli

Kao i kod svake tendinopatije, tražite povećanje boli s povećanjem opterećenja proksimalne tetive koljena. Dobar početni provokacijski test može biti dvonožni most, nakon čega slijedi jednonožni savijeni koljeni most. Zatim nastavite s mostom s dugom polugom i napredujte do većeg opterećenja i brzine kao na primjer u hvatanju. Vrlo intenzivan test od pacijenta se traži da izvede mrtvo dizanje s dvije noge, koje se ponovno prelazi u verziju s jednom nogom s dodatnim opterećenjem i brzinom. Razine boli moraju se povećavati s povećanjem poteškoća, pa ako je most s jednom nogom ocijenjen s 3 od 10, most s dugačkom polugom s dodatnim opterećenjem i brzinom trebao bi biti veći s najvišim rezultatima u jednonožnom mrtvom dizanju s dodatnim opterećenjem i ubrzati.

Literatura opisuje 3 uobičajena ortopedska testa za dijagnosticiranje tendinopatije proksimalne tetive koljena. Oni su:

• Puranen-Orava test
• Test istezanja sa savijenim koljenima
• Modificirani test istezanja sa savijenim koljenima

NA ŠTO TRAZITI KAKO BISTE SPRIJEČILI OZLJEDE TETIVA, POLJEDA I KVADRICEPSA

• • Ime *
• • Email *

Δ

Liječenje

Za razliku od Ahilove i patelarne tendinopatije, proksimalna tetiva koljena manje je zastupljena. Iz tog razloga, nismo upoznati ni s jednim randomiziranim kontroliranim pokusima koji bi procjenjivali učinkovitost programa progresivnog opterećenja poput onih koje smo predstavili za Ahilovu i patelarnu tendinopatiju. Iako su dokazi na visokoj razini rijetki, principi rehabilitacije su identični. Sljedeće vježbe rehabilitacije inspirirane su različitim stručnim mišljenjima Jill Cook i Petera Malliarasa kao i kliničkim komentarom Toma Gooma i kolega . Mogući program rehabilitacije u 4 faze može izgledati ovako:

Pogledajmo pobliže svaku fazu rehabilitacije:

Liječenje – Modifikacija boli

Kao i kod drugih tendinopatija donjih ekstremiteta, modifikacija opterećenja je kritična kako bi se smanjila bol i razdražljivost. Opterećenja skladištenja energije posebno bi trebala biti ograničena na aktivnosti koje se mogu izvoditi s podnošljivom boli i s povećanjem razine boli koje se smiri unutar 24 sata. Kod izrazito iritabilne tetive može biti od pomoći:

• Ograničite istezanje tetive koljena ako je bolno
• Izmjena sjedenja: Poseban jastučić za tetive koljena može pomoći ili sjedenje na smotanom ručniku tako da je težina uglavnom na stražnjoj strani bedara umjesto na ishijumu, poželjno je sjedenje sa stražnjim nagibom zdjelice ili sjedenje na višoj stolici
• Čučnjeve u svakodnevnom radu također treba ograničiti ako su bolni

Kao i kod drugih tendinopatija donjih udova, program progresivnog opterećenja ključan je za oporavak. Za praćenje boli i određivanje tolerancije opterećenja, možete koristiti test opterećenja poput kratkog ili dugog mosta u isto vrijeme svaki dan. Pacijent provodi test i ocjenjuje razinu boli za 1 ponavljanje.

Kao što je ranije spomenuto, sve vježbe treba izvoditi uz podnošljivu razinu boli, a povećanje boli trebalo bi se smiriti unutar 24 sata. Ako to nije slučaj, to znači da pacijent još nije tolerantan na te vježbe.

Faza 1: Izometrijski

Cilj: uglavnom smanjiti bol ili u slučaju da je pacijent tolerantan na izotonično opterećenje, 2-3x dnevno, izometrija se može nastaviti tijekom rehabilitacijskog programa u slobodnim danima ako je učinak pozitivan

Započnite u položajima s najmanjom kompresijom proksimalne tetive koljena na tuber ischiadicum (0° fleksija kuka)

• Povlačenje ravnih nogu s elastičnom trakom
• Izometrična ekstenzija trupa
• Izometrijska mašina za savijanje nogu 45°, 45s x5 od najmanje 70% MVC. Kućna varijanta: Izometrično savijanje nogu s trakom (najteža moguća), šiljati prsti, stražnji nagib zdjelice
• Mostovi (kratke i duge poluge): dvostruki, dvostruki s jednom kraćom nogom (nosivi, ofsetni most), zatim jednokraki 🡪 duga poluga od niske prema visokoj i potpuno ravno koljeno

Faza 2: Izotonična rehabilitacija (ograničena fleksija kuka)

Izotonične rehabilitacijske vježbe mogu se izvoditi u ograničenoj fleksiji kuka. Cilj u ovoj fazi je obnoviti snagu tetive te mišićnu masu i kapacitet u funkcionalnom ROM-u. Započnite s ograničenom fleksijom kuka, 3-4 serije x 15 ponavljanja, napredujte do 6-8 svaki drugi dan s ritmom 3-0-3. Koristite metronom ako se pacijenti bore s brzinom.

Primjeri vježbi:

• Ekstenzija kukova u ležećem položaju (sa ili bez theraloopa)
• Pregibi koljena (bolje u ležećem položaju): Ako pacijent nije u stanju izvoditi koncentrične vježbe, možete se odlučiti usredotočiti na ekscentrične, najbolji način za izolaciju tetiva koljena
• Premošćivanje: Kada je 15-20 ponavljanja lako, napredak, iste progresije kao izometrijski, započnite s najizazovnijim s prihvatljivom tolerancijom opterećenja
• Ekscentrični mostovi
• Nordijske tetive koljena, dobre za trčanje velikom brzinom

Faza 3: Izotonična rehabilitacija u fleksiju

U ovoj fazi može se započeti kada se toleriraju izotonične vježbe u ograničenoj fleksiji kuka. Parametri doziranja i punjenja identični su stupnju 2.

Primjeri vježbi su:

• Potisci kukovima bez/s utegom, dvostruka i jednostruka noga
• Step-ups, koji su bolja opcija za sjedilačke i starije ljude, povećavaju težinu na 30 kg 🡪 Napredak s visinom koraka (rumunjski)
• Mrtvo dizanje (za sportaše): ravno koljeno, leđa ravna, napredujte do oko 30-35 kg s DB-om, zatim koristite šipku 🡪 napredujte do jednonožne noge koja se također naziva diver
• Alternativa: Spuštanje sajle (ravno koljeno, leđa ravna)
• Podijeljeni čučnjevi (opterećenje do BW) ili iskoraci

Faza 4: Vježbe skladištenja energije

Ova faza potrebna je samo za sportaše koji se vraćaju sportu koji zahtijeva pohranu energije i udarno opterećenje. Vježbe se mogu izvoditi svaki 3. dan. Zahtjevi za početak ove faze su slična bilateralna snaga u jednonožnim vježbama faza 2 i 3, kao i odgovarajuće izvođenje i kontrola vježbi za pohranu energije.

Primjeri vježbi su:

• Varijabilni skokovi: dvonožni, jednonožni, naprijed, nazad, bočno, na steperu, preskoci
• Opirao se trčanju ili brzom guranju ili potezanju sanjki
• Zamah s girjama
• Naizmjenični skok u raskoraku nogu

Konačno, postupni povratak sportu može započeti čim pacijent postane tolerantan na opterećenje prema napredovanju vježbi za pohranjivanje energije koje ponavljaju zahtjeve njegovog ili njezinog sporta u pogledu volumena i intenziteta relevantnih funkcija pohranjivanja energije. Povratak natjecanju dopušten je čim pacijent bude tolerantan na opterećenje za puni trening.

Želite li saznati više o tome kako liječiti tetive? Zatim pogledajte naše članke na blogu:

• 6 čimbenika rizika za tendinopatiju koje trebate znati (br. 5 bi vas mogao iznenaditi!)
• Izometrija – čudesno oružje za smanjenje boli?
• 7 ključnih činjenica koje niste znali o tetivama

Reference

Cacchio, A., Borra, F., Severini, G., Foglia, A., Musarra, F., Taddio, N. i De Paulis, F. (2012). Pouzdanost i valjanost tri testa provokacije boli korištena za dijagnozu kronične tendinopatije proksimalne tetive koljena. Britanski časopis sportske medicine ,46 (12), 883-887.

Goom, TS, Malliaras, P., Reiman, MP, i Purdam, CR (2016). Proksimalna tetiva koljena: klinički aspekti procjene i liječenja. časopis za ortopedsku i sportsku fizikalnu terapiju ,46 (6), 483-493.