Patelarna tendinopatija / skakačko koljeno | Dijagnoza i liječenje

Uvod i epidemiologija

Tendinopatija patele jedan je od najčešćih izvora boli u prednjem dijelu koljena i najčešća je u mladih muškaraca skakača između 15 i 30 godina. Paradoksalno, sportaši koji mogu najviše skočiti i najbrže trčati su oni koji su u najvećem riziku da obole od tendinopatije patele. Prema Cooku i sur. (1997.) jedna trećina sportaša koji su pate od nje nisu se mogli vratiti sportu u roku od 6 mjeseci, a nevjerojatnih 53% s tendinopatijom patele čak je bilo prisiljeno povući se iz sporta.

Tendinopatija se razvija kao kontinuum gdje normalna (u slučaju neopterećenih koljena) ili prekomjerna opterećenja (u slučaju opterećenih koljena) mogu izazvati reaktivnu tendinopatiju koja inicira oštećenje i degeneraciju tetive. Ponavljajuće opterećenje s nedovoljnim odmorom također može izazvati patologiju. Mehanička svojstva tetive se mijenjaju, s povećanjem tenocita i osnovne supstance, a to dovodi do oticanja, degradacije matriksa i neovaskularnog urastanja, čineći tetivu ranjivom.

Klinička prezentacija i pregled

Ako redovito gledate naš YouTube videozapis, možda ste gledali naš videozapis o 6 savjeta za dijagnosticiranje tendinopatije donjih udova . Bili su:

1. Epidemiološki podaci (vidi gore)
2. Visoko lokalizirana bol na entezi tetive
3. Propadanje mišića
4. Zaštitni znakovi
5. Bol se javlja 24 sata nakon aktivnosti velikog+brzog opterećenja
6. Proporcionalni odnos opterećenja i boli.

U ovom odjeljku navest ćemo tih 6 točaka za tetivu patele i pogledati moguće diferencijalne dijagnoze

Lokalizirana bol:

Dok se tendinopatija patele može pojaviti na inferiornom polu patele, može se pojaviti i kod insercije tetive na tuberozitetu tibije, što je rjeđe. Ako pacijent prijavi bol u dnu patele, možete posumnjati na tendinopatiju kvadricepsa.

Koristan test za potvrdu tendinopatije patele je bolnički test Royal London, koji ima dobru osjetljivost od 88% i specifičnost od 98% za razlikovanje pacijenata s tendinopatijom patele od drugih izvora boli u prednjem dijelu koljena.

Za izvođenje testa palpirajte tetivu patele radi osjetljivosti od proksimalnog do distalnog dijela s koljenom u potpunoj ekstenziji. Zatim ponovno palpirajte osjetljivo mjesto u fleksiji koljena za 90 stupnjeva. Test je pozitivan ako je bol u flektiranom položaju slabija ili je nema.

U ovom položaju također možete izravno izvesti Hoffin test da vidite je li masni jastučić uključen ili ne. Procedura za to je uglavnom ista kao i za bolnički test Royal London samo što počinjete u savijenom položaju i sada palpirate infrapatelarni masni jastučić radi osjetljivosti lijevo i desno od tetive patele. Zatim ponovno palpirajte s ravnim koljenom. Ovaj test je također pozitivan ako je bol u ispruženom položaju veća nego u savijenom položaju.

Imajte na umu da se iritacija masnog jastučića obično manifestira difuznijom boli i obično se pogoršava pretjeranim istezanjem koljena. Kod mladih sportaša na početku puberteta morat ćete zaboraviti na patologije ploče rasta: Najčešća je Osgood-Schlatterova bolest , ozljeda od prekomjernog opterećenja koju karakterizira okoštavanje kosti duž ploče rasta na tibijalnom tuberkulumu. U najstrožoj verziji, Osgood Schlatter može rezultirati nesraslom pločom rasta kvržice tibije. Sinding Larsen Johannson je ekvivalent Osgood Schlatteru, samo što je sada zahvaćen vrh patele.

Vrlo česta diferencijalna dijagnoza, naime patelofemoralna bol javlja se uz difuznu bol u koljenu i češća je u mladih žena s izraženim valgusom koljena tijekom čučnjeva. Ako sumnjate, primjena krute trake McConnell tehnikom za smanjenje kompresije i lateralizacije patele može potvrditi PFPS u slučaju da traka ima pozitivan učinak. Konačno, difuzna bol duboko u tetivu kvadricepsa može biti posljedica iritacije suprapatelarnog masnog jastučića, a bolno škljocanje može ukazivati ​​na sindrom suprapatelarne plike. Oba stanja mogu se potvrditi samo slikom.

Propadanje mišića:

Da biste ispitali gubitak mišića, promatrajte mišićnu masu i razlike u četveroglavcima i listovima te palpirajte njihov tonus, koji je često smanjen ako ih pacijenti nisu puno koristili.

Znak žiga

Glavni znak patelarne tendinopatije je bol pri sjedenju sa savijenim koljenom kao kod dugotrajnog sjedenja u automobilu. Kao i kod drugih tendinopatija donjih udova, patelarna tendinopatija manifestira se tipičnom boli pri zagrijavanju, pa nakon zagrijavanja, bol se smanjuje.

Pojava ili egzacerbacija boli 24 sata nakon aktivnosti velikog+brzog opterećenja

U slučaju tetive patele, morate posebno tražiti povećanje volumena, intenziteta ili učestalosti skakanja koje je dovelo do pojave simptoma. To je često slučaj i nakon dulje pauze. I drugo, bol se obično pojačava 24 sata nakon tih aktivnosti s velikim i brzim opterećenjem, dakle nakon pretjeranog skakanja.

Proporcionalni odnos opterećenja i boli

Kao i kod svake tendinopatije, tražite povećanje boli s povećanjem opterećenja tetive patele. Dobar početni provokacijski test mogu biti čučnjevi s padom u kojima pacijenti koji vrlo ne podnose opterećenje prijavljuju bol već od 30 stupnjeva fleksije.  Zatim nastavite s poskocima s dvije noge, poskocima s jednom nogom, maksimalnim poskocima i maksimalnim poskocima naprijed za udaljenost. Vrlo intenzivan test traži od pacijenta da se naglo zaustavi na jednoj nozi nakon trčanja na trčanju kao da će promijeniti smjer. Razine boli moraju se povećavati s povećanjem poteškoća, pa ako je čučanj u opadanju ocijenjen s 3 od 10, poskoci s jednom nogom trebali bi biti viši s najvišim rezultatima pri maksimalnom poskoku ili naglom zaustavljanju trčanja.

Drugi uobičajeni ortopedski test za tendinopatiju patele je palpacija tetive patele .

NA ŠTO TRAZITI KAKO BISTE SPRIJEČILI OZLJEDE TETIVA, POLJEDA I KVADRICEPSA

• • Ime *
• • Email *

Δ

Liječenje

Tradicionalno se ekscentrične vježbe preporučuju u rehabilitaciji tendinopatija. Međutim, studija Kongsgaarda i sur. (2009.) pronašli su jednake rezultate u smislu invaliditeta i boli nakon 12 tjedana kada su usporedili grupu koja je izvodila program ekscentričnog čučnja s nagibom i programom teškog sporog otpora kod pacijenata s tendinopatijom patele. Zanimljivo je da je samo grupa s teškom sporom otpornošću pokazala poboljšanje patologije i povećanu izmjenu kolagena, a što je još važnije, 70% svih sudionika u grupi bilo je zadovoljno svojim programom nakon 6 mjeseci u usporedbi s 22% u ekscentričnoj skupini.

Nalazi su potvrđeni sustavnim pregledom Malliarasa i sur. (2013.) koji su otkrili da teško-sporo opterećenje za tetivu patele ima ekvivalentnu ili višu razinu dokaza nego izolirano ekscentrično opterećenje.

Pa kako bi mogao izgledati tako težak-spor program otpora? Vrhunski istraživači tendinopatije Peter Malliaras, Jill Cook, Craig Purdam i Ebonie Rio predlažu sljedeći protokol rehabilitacije utemeljen na dokazima u 4 faze u svom radu iz2015 :

Prije svega treba koristiti modifikaciju opterećenja visokoopterećenih aktivnosti skladištenja energije koje pogoršavaju bol. U slučaju sportaša usred sezone, obujam i učestalost tih aktivnosti treba smanjiti u dogovoru sa sportašem i trenerom. Neka bol se smatrala prihvatljivom tijekom i nakon vježbi, ali simptomi su se trebali smiriti unutar 24 sata nakon. U svom radu, Malliaras je koristio jedno ponavljanje čučnja s jednom nogom do 90 stupnjeva fleksije koljena ili maksimalnog kuta dopuštenog bolom kao test provokacije boli za određivanje tolerancije opterećenja na dnevnoj bazi. Ako se rezultat boli na testu opterećenja vratio na početnu vrijednost unutar 24 sata od aktivnosti ili rehabilitacijske sesije, opterećenje je tolerirano. Ako je bol jača, tolerancija opterećenja je prekoračena.

Pogledajmo pobliže svaku fazu rehabilitacije:

Faza 1 – smanjenje boli: Izometrijsko opterećenje

• 5 ponavljanja izometrijske vježbe srednjeg opsega od 45 s (30-60° fleksije koljena) jedne noge za kvadriceps pri 70% MVIC-a 2-3x/dan.
• Otpor treba povećavati onoliko brzo koliko se tolerira.
• Španjolski čučanj
• Rješavanje drugih nedostataka snage duž kinetičkog lanca

Rio i sur. (2015.) pokrenuli su mali trend kada su proveli unakrsno ispitivanje na 6 odbojkaša s tendinopatijom patele. Njihovi su rezultati bili zapanjujući jer su svi igrači doživjeli trenutačno smanjenje boli s prosječnih 7/10 na NRS-u na 0, a samo je jedan od 6 prijavio preostalu bol od 1– tijekom najmanje 45 minuta nakon izometrijskih kontrakcija. Protokol koji su koristili bio je 5 serija s kontrakcijama od 45 sekundi u stroju za ekstenzije nogu i naporom od 70% maksimalnog voljnog napora. Također su otkrili da je izometrija mogla smanjiti kortikalnu inhibiciju i povećati snagu za 19%. Usporedili su izometrijsku intervenciju s izotoničnom intervencijom i učinci viđeni u izometrijskoj skupini nisu se mogli postići u izotoničnoj skupini:

Isti su autori dvije godine kasnije proveli studiju tijekom sezone sa sportašima skakačima (Rio et al. 2017) u kojem su međusobno uspoređivali izometrijski program i izotonični program. U ovoj studiji rezultati su bili malo heterogeniji s obje skupine s većim trenutnim smanjenjem boli u izometrijskoj skupini:

Nedavna studija Holdena i sur. (2019 ) također su promatrali učinak izometrije u tendinopatiji patele i nisu pronašli nikakav analgetski učinak:

Slika iz Holden et al. (2019)

No, visok postotak žena i relativno visoka prosječna dob netipični su za tendinopatiju patele, koja je obično bolest mladih skakača. Stoga bi moglo biti da dijagnoza tendinopatije patele u nekim slučajevima nije bila točna. Dok su te dvije studije provedene za tendinopatiju patele, pogledajmo možemo li ove rezultate prenijeti na druge tetive.

Faza 2 – Obnova mišićne mase i snage te poticanje prilagodbe tetiva: Izotonično opterećenje

• Kada se četvorci mogu izotonično opteretiti bez boli koja prelazi NRS 3/10, može se pokrenuti ova faza.
• Snažne spore aktivnosti otpora između 10° i 60° fleksije koljena u početku i napredovale prema i dalje od 90° fleksije koliko bol dopušta. To uključuje nožni potisak, čučnjeve, čučnjeve s tri strane, razdvojene čučnjeve i ekstenzije koljena u sjedećem položaju. U početku s dvije noge i napredujte prema jednoj nozi čim bol dopusti. Kongsgaard i sur. koristio 3 do 4 serije svaki drugi dan pri otporu koji odgovara 15RM i napredovao do 6RM. Nastavite s vježbama faze 1 u danima između izvođenja teških sporih vježbi otpora.

 Faza 3- Punjenje pohrane energije: Povećajte toleranciju opterećenja i poboljšajte snagu

• Kada se postigne dobra snaga i sportaš tolerira opterećenja s jednom nogom s oko 150% tjelesne težine (na primjer 4 serije po 8 ponavljanja jednonožnog pritiska), ova se faza može započeti ako nema boli iznad NRS 3/10 vidljivo unutar 24 sata nakon treninga.
• Inicijacija može biti obostrani potisak nogama s opterećenjem 3 puta većim od tjelesne težine (ili 1,5 puta u slučaju jedne noge) budući da to djeluje na patelarnu silu koja odgovara silama koje se vide tijekom doskoka iz okomitog skoka.
• Nizovi skokova sa zaustavljanjem, skakanjem i doskokom, ubrzavanjem i usporavanjem, rezanjem i promjenama smjera
• Volumen (broj skokova, kontakata) je napredovao prije intenziteta (visina, brzina)
• Izvodite svaki treći dan i nastavite s izometrijskim opterećenjem i izotoničnim opterećenjem svaki drugi i treći dan.

Faza 4  – Povratak sportu

• Stupnjevi povratak treningu i natjecanju gdje početno trening odgovara obujmu i intenzitetu vježbi faze 3 i napreduje do obujma i intenziteta kako to zahtijeva specifična sportska situacija.
• Održavanje vježbi faze 2 najmanje dva puta tjedno i eventualno vježbi faze 1 prije ili nakon treninga.

Imajte na umu da cijeli proces rehabilitacije može biti spor i ponekad trajati više od 6 mjeseci. Studija Bahra i sur. (2014) otkrili su da se samo 46% sportaša s tendinopatijom patele moglo vratiti punom treningu i bez bolova nakon ekscentričnog programa treninga tijekom 12 mjeseci.

Želite li saznati više o tome kako liječiti tetive? Zatim pogledajte naše članke na blogu:

• 6 čimbenika rizika za tendinopatiju koje trebate znati (br. 5 bi vas mogao iznenaditi!)
• Izometrija – čudesno oružje za smanjenje boli?
• 7 ključnih činjenica koje niste znali o tetivama

Reference

Bahr, M. A. i Bahr, R. (2014). Učestalost skokova može pridonijeti riziku od skakačkog koljena: studija interindividualnih i spolnih razlika u ukupno 11 943 video zapisa skokova snimljenih tijekom treninga i utakmica kod mladih elitnih odbojkaša. Britanski časopis sportske medicine, 48(17), 1322-1326.

Cook, JL, Khan, KM, Harcourt, PR, Grant, M., Young, DA i Bonar, SF (1997). Studija presjeka 100 sportaša sa skakačkim koljenom liječenim konzervativno i kirurški. Studijska grupa za tetive Viktorijskog instituta za sport. Britanski časopis sportske medicine ,31 (4), 332-336.

Holden, S., Lyng, K., Graven-Nielsen, T., Riel, H., Olesen, J. L., Larsen, L. H. i Rathleff, M. S. (2020). Izometrijsko vježbanje i bol u tendinopatiji patele: randomizirano unakrsno ispitivanje. Časopis za znanost i medicinu u sportu, 23(3), 208-214.

Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., … & Magnusson, S. P. (2009). Injekcije kortikosteroida, trening čučnjeva s ekscentričnim nagibom i težak trening sporog otpora kod tendinopatije patele. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 19(6), 790-802.

Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C. i Rio, E. (2015). Tendinopatije patele: klinička dijagnoza, upravljanje opterećenjem i savjeti za izazovne prikaze slučajeva. časopis za ortopedsku i sportsku fizikalnu terapiju, 45(11), 887-898.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Programi opterećenja Ahilove i patelarne tendinopatije: sustavni pregled koji uspoređuje kliničke ishode i identificira potencijalne mehanizme za učinkovitost. Sportska medicina, 43, 267-286.

Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J. i Cook, J. (2015). Izometrijska vježba izaziva analgeziju i smanjuje inhibiciju kod patelarne tendinopatije. Britanski časopis sportske medicine, 49(19), 1277-1283.