Nestabilnost patele | Dijagnoza i liječenje

Uvod i patomehanizam

Nestabilnost patele uglavnom pogađa aktivne adolescente i doseže vrhunac u dobi između 10 i 20 godina. Uzrokuje do 3% akutnih ozljeda koljena, a stope recidiva variraju ovisno o izvoru, ali se često viđaju.

Patomehanizam

Tetiva kvadricepsa vrši silu na patelu koja je malo bočno od središnje linije, a tome se suprotstavljaju vastus medialis i medijalni patelofemoralni ligament. Kada su prisutne anatomske karakteristike poput trohlearne displazije, povećanog Q-kuta, patele alte, povećane udaljenosti tibijalne tuberoznosti i trohlearnog žlijeba i torzijskih abnormalnosti, one mogu dodatno povećati rizik od nestabilnosti ili dislokacije patele. Zbog subluksacija patele ili dislokacije(a), retropatelarna hrskavica se sudara s lateralnim femoralnim kondilom. Zbog toga su defekti hrskavice česti iu oko 90% slučajeva medijalni patelofemoralni ligament je puknut ili produljen. Traumatske dislokacije najčešće su povezane s većim oštećenjem hrskavice zbog visokoenergetskog mehanizma.

Klinička slika

Iščašenje patele najčešće se događa tijekom sporta, ali u nekim slučajevima može nastati i atraumatski. U traumatskom događaju, koljeno je većinom savijeno i podložno valgus sili ili prima anteriorni ili medijalni udarac u koljeno. Pacijent će vam najvjerojatnije reći o popuštanju koljena i osjećaju "puckanja" ili zvuku koji može biti praćen oticanjem i mogućom hemartrozom. Većina ovih ozljeda spontano se smanjuje, a ponekad prisutnost hemartroze može biti jedini znak koji ukazuje da je došlo do luksacije.

Predložena su dva "tipa" pacijenata koji imaju nestabilnost patele Hiemstra i sur. (2014)

1. WARPS: Označava "slabu, atraumatičnu, rizičnu anatomiju, bol i subluksaciju". Ova skupina uključuje mlađe pacijente sa smanjenom snagom kvadricepsa i neuromuskularnom kontrolom (osobito vastus medialis) i smanjenom stabilnošću jezgre. Ova je skupina nadalje povezana s anatomskim problemima koji pridonose njihovoj nestabilnosti patele i recidivu, kao što su trohlearna displazija, plitki i kratki trohlearni žlijeb, pes planus, velika udaljenost tibijalne tuberoznosti i trohlearnog žlijeba, povećana labavost ligamenta, pojačan nagib patele, valgus poravnanje ekstremiteta i rotacijske abnormalnosti tibije i femura. Češće se javljaju simptomima patelofemoralne boli i rekurentnim subluksacijama, a ne otvorenim epizodama iščašenja. Pokreti koji zahtijevaju minimalnu silu obično leže u osnovi njihovih simptoma nestabilnosti, a subluksacije ili dislokacije često se javljaju bez traume.

1. STALOŽEN: “Snažan, normalna anatomija, nestabilnost i dislokacija”. Ova skupina uključuje više pacijenata koji su zadobili iščašenje patele u kasnijoj dobi, a više jednostrano. Oni obično imaju jaču snagu kvadricepsa i stabilnost jezgre i nemaju jasne predisponirajuće anatomske čimbenike. Događaj iščašenja je traumatičan po prirodi i često se ne žale na patelofemoralnu bol prije no što su zadobili iščašenje.

Ispitivanje

Inspekcija

U slučaju da je patela i dalje dislocirana, najvjerojatnije će biti pomaknuta bočno. U suptilnijim slučajevima nestabilnosti patele s ponavljajućim subluksacijama, često su vidljivi znakovi slabosti i iscrpljenosti kvadricepsa. Procijenite poravnanje ekstremiteta i prisutnost povećanog Q-kuta. Mnogi će pacijenti imati ud u valgus položaju, što može biti posljedica anteverzije bedrene kosti, hiperpronacije stopala ili vanjske torzije tibije, ali jednako tako i slabe muskulature kuka

Funkcionalna procjena

Raspon pokreta i snagu donjih ekstremiteta treba procijeniti bilateralno, ali usporedba s normativnim vrijednostima može biti zanimljiva u slučaju da su prisutni bilateralni deficiti snage.

provokacija

• -Test hvatanja patele
• Test hvatanja pomične patele

Aktivni pregled

J-znak može biti indikacija nepravilnog praćenja patele. Nadalje, uočava se (ne)sposobnost kretanja i opterećenja zgloba koljena te znakovi zategnutosti tijekom pokreta.

• Pasivni pregled

Bol i oteklina često ometaju pasivnu procjenu. Kada je moguće, pregled često otkriva osjetljivost na medijalnom epikondilu femura i patele, te strepnju tijekom lateralnog pomaka patele. Lateralni femoralni epikondil može biti osjetljiv zbog sudara s patelom tijekom dislokacije i/ili smanjenja. Osjetljivost iznad ishodišta medijalnog patelofemoralnog ligamenta (Bassettov znak) može biti indikacija poremećaja ligamenta. Povećano bočno klizanje patele (2 ili 3 kvadranta širine patele) praćeno strepnjom može dati ideju o labavosti ili rupturi ligamenta.

Opća labavost ligamenata može se procijeniti Beightonovim skorom . Neki autori opisuju palpabilni defekt duž medijalnog retinakuluma ili medijalnog patelofemoralnog ligamenta.

Pozitivan test mrlja patele može ukazivati ​​na hondralnu ozljedu.

Lateralno naginjanje patele može upućivati ​​na tijesan lateralni retinakulum.

Liječenje

Započnite s punim opterećenjem ako tolerirate i postupno napredujte u rasponu pokreta zajedno s propriocepcijom i rehabilitacijom snage. Hipermobilnost može povećati rizik od održavanja dislokacije čašice koljena, stoga su važna dobra snaga i neuromuskularna kontrola u cijelom rasponu pokreta.

• Stabilnost patelofemoralnog zgloba održavaju statički stabilizatori (anatomija zgloba), aktivni stabilizatori (M. Quadriceps femoris) i pasivni stabilizatori (retinakularni ligamenti). Budući da se samo aktivni stabilizatori mogu uvježbati konzervativnim liječenjem, učinkovito jačanje treba se u početku usredotočiti na suprotstavljanje prekomjernom bočnom pomaku patele i valgusnom položaju koljena. Stoga se vastus medialis i glutealna muskulatura mogu ciljati već u ranoj fazi rehabilitacije. Pacijent bi trebao biti dovoljno jak da izdrži vanjske rotacijske momente izazvane valgusnim silama, na primjer tijekom zahvata u ragbiju. I ovdje muskulatura tetive koljena igra važnu ulogu.

• Proteza ili McConnell traka mogu pomoći pacijentu da se vrati sudjelovanju u sportskim aktivnostima ili da prevlada strah od opterećenja koljena u prvoj fazi rehabilitacije. Zglobni steznici za koljena ili bočne stabilizacijske steznice mogu poboljšati pacijentov osjećaj stabilnosti i povećati njihovo povjerenje u koljeno.

Reference

Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski M, Omar M. Current Concepts for Patellar Dislocation. Arch Trauma Res. 1. rujna 2015.;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. PMID: 26566512; PMCID: PMC4636822.

Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Uvođenje sustava klasifikacije bolesnika s patelofemoralnom nestabilnošću (WARPS i STAID). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014. studeni;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013, 28. ožujka. PMID: 23536205.

Johnson DS, Turner PG. Liječenje prvog bočnog iščašenja patele. Koljeno. Prosinac 2019;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.koljeno.2019.10.015. Epub 2019, 11. studenog. PMID: 31727430. 

Baryeh K, Getachew F. Iščašenje patele: pregled. Br J Hosp Med (Lond). 2. kolovoza 2021.; 82 (8): 1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021., 4. kolovoza. PMID: 34431342. 

Ménétrey J, Putman S, Gard S. Povratak sportu nakon dislokacije patele ili nakon operacije patelofemoralne nestabilnosti. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Listopad 2014;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014, 22. srpnja. PMID: 25047793; PMCID: PMC4169614. 

Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. Algoritamski pristup liječenju rekurentne lateralne dislokacije patele. J Bone Joint Surg Am. 2016. 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Erratum u: J Bone Joint Surg Am. 15. lipnja 2016.;98(12):e54. PMID: 26935465.

Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Liječenje prve dislokacije patele i procjena čimbenika rizika za ponovnu nestabilnost patele. Sports Med Arthrosc Rev. 2019. prosinac;27(4):130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239. PMID: 31688530. 

Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Razvoj multivarijabilnog modela temeljenog na individualnim čimbenicima rizika za ponovnu lateralnu dislokaciju patele. J Bone Joint Surg Am. 7. travnja 2021.;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. PMID: 33787553.