Lumbalna spinalna stenoza | Dijagnoza i liječenje fizioloških bolesti

Lumbalna spinalna stenoza (LSS) opisuje anatomsko suženje spinalnog kanala s posljedičnom neuralnom kompresijom i često je povezana sa simptomima neurogene klaudikacije. Normalni anteriorno-posteriorni (AP) promjer spinalnog kanala je negdje između 22-25 mm. U relativnom LSS-u ovaj se promjer suzio na 10-12 mm. Ova prezentacija je često asimptomatska. Apsolutni LSS pokazuje spinalni kanal s AP promjerom manjim od 10 mm i često je simptomatski.
LSS se također može klasificirati prema svojoj anatomiji. LSS može biti monosegmentalan ili multisegmentalan, te unilateralan ili bilateralan i javlja se centralno, lateralno u recesusu ili intervertebralnom foramenu ( Siebert et al. 2009. ). U ovom postu ćemo se usredotočiti na stenozu središnjeg kanala, koja može dovesti do neurogene klaudikacije kompresijom cauda equina. Dakle, kada u nastavku govorimo o LSS-u, mislimo na središnji kanal.

Stenoza lateralnog recesusa i interforaminalna stenoza imat će različite znakove i simptome. U tim slučajevima, ne mijelum, već korijeni spinalnih živaca su komprimirani što dovodi do lumbosakralnog radikularnog sindroma (vidi prethodnu jedinicu). Dok se kod lateralne stenoze pacijent obično žali na jaku zračeću bol tijekom dana koja ga ne drži budnim noću, na foraminalnu stenozu utječe položaj kralježnice. Lumbalna fleksija dovodi do prosječnog povećanja foraminalnog područja od 12% i time smanjuje radikularne simptome, dok lumbalna ekstenzija smanjuje foraminalno područje za 15%, što dovodi do pogoršanja boli i radikulopatije. Jenis i sur. (2000.) opisuju da su najčešći korijeni bili L5 (75%), zatim L4 (15%), L3 s 5,3% i L2 s 4%. Distribucija prevalencije objašnjava se odnosom između veličine foramena i područja poprečnog presjeka korijena živca/dorzalnog korijena ganglija (DRG). Donji lumbalni i sakralni korijeni i DRG većeg su promjera, što dovodi do manjeg omjera foramena i korijena. Povrh toga, najveća statička i dinamička kompresija odvija se u segmentima L4/L5 i L5/S1.

Više čimbenika može pridonijeti razvoju spinalne stenoze, a oni mogu djelovati sinergistički i pogoršati stanje ( Siebert et al. 2009. ):

• Degeneracija vertebralnog diska često uzrokuje protruziju, što dovodi do ventralnog suženja spinalnog kanala
• Kao posljedica degeneracije diska, visina intervertebralnog prostora dodatno se smanjuje, što uzrokuje sužavanje udubljenja i intervertebralnih foramena, opterećujući fasetne zglobove
• Takvo povećanje opterećenja može dovesti do artroze fasetnog zgloba, hipertrofije zglobnih čahura i razvoja ekspandirajućih zglobnih cista (lateralna stenoza)
• Smanjena visina segmenta uzrokuje stvaranje nabora na ligamenti flavi, koji vrše pritisak na duru kralježnice s dorzalne strane (centralna stenoza)
• Popratna nestabilnost zbog olabavljenih tetiva (npr. ligamenta flava) dalje propagira već postojeće hipertrofične promjene u mekom tkivu i osteofitima, stvarajući karakteristično suženje središnjeg kanala u obliku trolista.

 

Epidemiologija

Godišnja incidencija LSS-a je 5 na 100 000 osoba, što je četiri puta više od incidencije stenoze vratne kralježnice. Među starijim osobama LSS je najčešći razlog za operaciju (Siebert et al. 2009. ).
Jensen i sur. (2020) proveli su sustavni pregled i meta-analizu prevalencije LSS-a u općoj i kliničkoj populaciji. Pronašli su skupnu prevalenciju od 11% kliničkih simptoma LSS-a u općoj populaciji s prosječnom dobi od 62 godine. U bolesnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti s prosječnom dobi od 69 godina, taj je broj porastao na 25%, pa čak i 39% u sekundarnoj zdravstvenoj zaštiti i prosječnoj dobi od 58 godina.
Autori su također otkrili da je 11% zdravih ispitanika prosječne dobi od 45 godina i 38% u općoj populaciji prosječne dobi od 53 godine imalo radiološki dijagnozu LSS-a. Stope prevalencije LSS-a rastu s dobi, a porast počinje već u 40. godini života.

Klinička prezentacija i pregled

Klasični simptomi LSS-a opisani su kao jednostrani ili obostrani (pri naporu) bolovi u leđima i nogama. Bol u leđima lokalizirana je u lumbalnoj kralježnici i može se širiti prema glutealnoj regiji, preponama i nogama, često pokazujući pseudoradikularni uzorak (pogledajte našu jedinicu o specifičnoj boli u donjem dijelu leđa). Zbog neurogene klaudikacije, simptomi nogu mogu uključivati ​​umor, grčeve, težinu, slabost i/ili paresteziju, ataksiju i noćne grčeve u nogama ( Siebert et al. 2009. ).
De Schepper i sur. (2013) proveli su sustavni pregled procjenjujući točnost različitih stavki iz povijesti pacijenta i kliničkih testova za dijagnosticiranje LSS-a. Otkrili su da su za postavljanje dijagnoze najkorisniji zračeći bol u nogama koji se pojačava tijekom ustajanja, odsutnost boli tijekom sjedenja, poboljšanje simptoma kada se saginje prema naprijed i široki hod. Cook i sur. (2019) dodaju da je utrnulost u perinealnoj regiji također bila od dijagnostičke vrijednosti.

Ovi su nalazi vrlo slični pravilu kliničkog predviđanja Cooka i sur. (2011) za dijagnosticiranje LSS-a:

Genevay et al. (2018) definirali su kriterije koji neovisno predviđaju neurogenu klaudikaciju zbog LSS-a koji mogu pomoći u razlikovanju ove dijagnoze od radikularne boli uzrokovane diskus hernijom i aspecifične križobolje. Razvijena je klasifikacijska ocjena korištenjem ponderiranog skupa ovih kriterija. Predloženi N-CLASS rezultat bio je u rasponu od 0 do 19 s graničnom vrijednosti (>10/19) kako bi se dobila specifičnost od >90,0% i osjetljivost od 82,0%. Predmeti koje su autori pronašli su:

Ispitivanje

Cook i sur. (2019) proveli su sustavni pregled dijagnostičke točnosti anamneze bolesnika, kliničkih nalaza i fizikalnih testova u dijagnostici lumbalne spinalne stenoze. Otkrili su da su 3 fizikalna testa korisna u dijagnostici LSS-a:

Liječenje

Slater i sur. (2015.) proučavali su učinkovitost vježbanja za LSS i autori imaju dobre vijesti: Čini se da je tjelovježba učinkovita intervencija za bol, invaliditet i uzimanje analgetika. Osim toga, tjelovježba je uspjela smanjiti depresiju, ljutnju i poremećaje raspoloženja među pacijentima s LSS-om. Daljnja istraživanja pokazuju da je program vježbanja pod nadzorom bolji od programa vježbanja kod kuće i da vježbanje dva puta tjedno daje bolje rezultate u usporedbi sa samo jednom tjedno ( Minemata 2019a , Minemata 2019b ). Macedo i sur. (2013) proveli su pregled intervencija fizikalne terapije za LSS i pronašli dokaze niske kvalitete koji sugeriraju da modaliteti nemaju dodatni učinak na vježbanje.

Schneider i sur. (2019) usporedili su kombinaciju manualne terapije i individualiziranog vježbanja s medicinskom njegom i grupnim vježbama. Otkrili su da je MT/pojedinačna tjelovježba omogućila veće kratkoročno (2 mjeseca) poboljšanje simptoma, fizičke funkcije i sposobnosti hodanja od medicinske skrbi ili grupnih vježbi, iako su sve 3 intervencije bile povezane s poboljšanjima dugotrajnog (6 mjeseci) hodanja kapacitet. U sljedećim karticama prikazat ćemo različite mogućnosti liječenja slične programu vježbanja/MT-a Schneidera i sur. (2019.) .
Kao i uvijek: vaš izbor liječenja za vašeg pojedinačnog pacijenta trebao bi se temeljiti na nalazima uzimanja anamneze i pregleda pacijenta, kao i negativnih prognostičkih čimbenika koji su prisutni kako bi bio specifičan za pacijenta ispred vas.

Iako su savjeti i edukacija uvijek važni, čini se da je razumijevanje patofiziologije LSS-a posebno važno za bolesnika i članove obitelji. Dok položaj savijen prema naprijed možda nije poželjan s kozmetičke točke gledišta, pacijenti i njihovi supružnici trebali bi shvatiti da je ovaj položaj koristan za smanjenje pritiska na caudu equinu i spinalne živce. RCT od Comer i sur. (2019.) zatim su također otkrili da program vježbanja kod kuće opisan od strane fizioterapeuta nije učinkovitiji od savjeta i obrazovanja. Može se postaviti pitanje je li to zbog niske učinkovitosti kućnih vježbi ili zbog činjenice da su savjeti i edukacija toliko važni.

Long i sur. (2004.) istraživali su jesu li vježbe koje su usklađene s preferencijama usmjerenja (DP) superiornije od neusklađenih vježbi. U 74% pacijenata s usmjerenim preferencijama, otkrili su da su vježbe koje odgovaraju DP ispitanika značajno i brzo smanjile bol i upotrebu lijekova te poboljšale sve druge ishode u usporedbi s neusklađenom skupinom.

Longtin i sur. (2018) ispitali imaju li pacijenti s LSS-om usmjerenu preferenciju isključivo za smjer fleksije. Otkrili su da visok udio pacijenata s LSS-om pokazuje usmjerenu preferenciju (88,9%), što potvrđuje mehanički aspekt ove vrste križobolje.  Ne iznenađuje da je većina pacijenata s LSS-om u studiji, oko 80% (19/24), imala DP u fleksiji (ponovljene vježbe lumbalne fleksije smanjile su njihove simptome). Ovi rezultati podržavaju teoretsko biomehaničko načelo: povećanjem lumena spinalnog kanala fleksijom lumbalne kralježnice, vježbe temeljene na fleksiji mogu ublažiti simptome LSS-a smanjenjem "pritiska" na strukture kralježnice. Oni također pružaju djelomične dokaze zašto kliničari često koriste tretmane koji se temelje na fleksiji bez daljnjeg ispitivanja kada liječe pacijente sa znakovima LSS-a, jer većinu vremena pacijenti doista postižu olakšanje boli lumbalnom fleksijom.