Lumbalni radikularni sindrom | Dijagnoza i liječenje

Uvod i epidemiologija

Lumbalni radikularni sindrom je krovni pojam koji obuhvaća radikularnu bol i/ili znakove radikulopatije u lumbalnoj kralježnici i sakrumu. Iako se "radikularna bol" i "radikulopatija" u literaturi koriste kao sinonimi, oni nisu isto. Radikularna bol se definira kao "bol izazvana ektopičnim iscjetkom koji potječe iz dorzalnog korijena ili njegovog ganglija". Disk hernija (hernia nucleus pulposus, HNP), najčešći uzrok, i upala zahvaćenog živca čini se kritičnim patofiziološkim procesom. Radikulopatija je još jedan, poseban entitet. To je neurološko stanje u kojem je provođenje blokirano duž spinalnog živca ili njegovih korijena ( Bogduk i sur. 2009. ). To dovodi do objektivnih znakova gubitka neurološke funkcije kao što je gubitak osjeta (hipoestezija ili anestezija), gubitak motorike (pareza ili atrofija) ili oslabljeni refleksi (hiporefleksija). Kako su diskus hernije daleko najčešći uzrok lumbosakralne radikularne boli (90%, Koes et al. 2007 ), pogledajmo pobliže činjenice i fikciju oko njih:

Prevalencija hernije diska najveća je na razinama L4-L5 i L5-S1 s obje 45% svih slučajeva. To je zbog činjenice da su statičke i kinetičke sile najveće na ove dvije razine. Nadalje, prijavljeno je da su hernije na razinama L3-L4 manje prevalentne (5%), nakon čega slijedi čak niža prevalencija na razinama L2-L3 i L1-L2 ( Schaafstra et al. 2015. ). U slučaju diskus hernije između L4-L5, korijen živca L5 bit će komprimiran, au slučaju L5-S1, zahvaćen je korijen živca S1. To je zbog činjenice da se većina diskus hernija prezentira kao mediolateralni prolaps:

Epstein i sur. (2002.) detaljno su proučavali lateralne diskus hernije. Prema autorima, udaljene lateralne diskus hernije predstavljaju 7-12% svih lumbalnih diskus hernija i obično uključuju slobodne fragmente koji su migrirali superolateralno u diskovni prostor porijekla. Daleko lateralna diskus hernija komprimira korijen živca koji izlazi na istoj razini; ovo je u suprotnosti s klasičnom mediolateralnom kompresijom diska koja utječe na korijen živca koji odlazi na razini ispod (vidi gornju sliku). Najčešće daleko lateralne hernije diska susreću se na razinama L3-L4 ili L4-L5, a zatim L5-S1.
Pacijenti s udaljenim lateralnim hernijama diska obično su u srednjim pedesetima, u rasponu od 50-78 godina i često prijavljuju ekstremnu radikularnu bol povezanu s oštećenjem ganglija dorzalnog živčanog korijena u lateralnom odjeljku. Bol u nogama je obično neprekidan dok je bol u leđima često minimalan.

Slično vratnoj kralježnici, korijen živca također može postati uklješten između hipertrofiranih fasetnih zglobova, protruzije diska, spondilotičnog izbočenja tijela kralješka ili kombinacije ovih čimbenika. U tim slučajevima govorimo o lateralnoj stenozi, koju ćemo između ostalog obraditi u sljedećoj cjelini. Drugi manje vjerojatni razlozi radikularne boli mogu biti tumori, sinovijalne ciste, infekcije, vaskularne abnormalnosti ili spinalna stenoza, što ćemo pokriti u sljedećoj jedinici. Naučit ćete kako prepoznati neke od ovih crvenih zastavica u dijelu o projekciji.

Klinička prezentacija i pregled

Znakovi i simptomi

Slično drugim patologijama, temeljita povijest pacijenta već vas može uputiti u pravom smjeru kada razmatrate mogućnost lumbosakralnog radikularnog sindroma. Vroomen i sur. (2002.) procijenili su različite stavke tijekom anamneze bolesnika s obzirom na njihovu točnost za dijagnosticiranje lumbosakralnog radikularnog sindroma. Pronašli su sljedeće stavke kao dijagnostičke za lumbosakralni radikularni sindrom uzrokovan diskus hernijom:

Ispitivanje

Nakon uzimanja anamneze pacijenta, možda ste stvorili hipotezu prema ICD-u (Međunarodna klasifikacija bolesti) da vaš pacijent pati od lumbosakralnog radikularnog sindroma.  Zatim možete dodatno smanjiti svoju kliničku nesigurnost provođenjem fizičkih testova kako biste isključili ili potvrdili hipoteze. Prva testna baterija usmjerena je na reprodukciju ili ublažavanje radikularne boli i/ili parestezije:

Specifičniji test za potvrdu prisutnosti lumbosakralnog radikularnog sindroma je ukriženi SLR:

Drugi ortopedski testovi za dijagnosticiranje lumbalnog radikularnog sindroma su:

• Test tetive
• Test pada
• SLR s proksimalnom i distalnom inicijacijom
• Slump test s proksimalnom i distalnom inicijacijom

Tijekom drugog dijela pregleda trebate obaviti neurološki pregled s fokusom na prisutnost i stupanj radikulopatije procjenjujući hiporefleksiju, hipoesteziju i parezu:

Sljedeći video o testiranju dermatoma izveden je iz obrasca Američke udruge za ozljede kralježnice (ASIA):

Lee i sur. (2008.) procijenili su literaturu i izradili kompozitnu mapu dermatoma na temelju objavljenih podataka iz 5 radova koje su smatrali eksperimentalno najpouzdanijima. Njihove karte izgledaju ovako:

Mnogo se raspravlja o pouzdanosti mapa dermatoma. Provjerite naše članke na blogu i recenzije istraživanja ako želite saznati više o tome:

• Zašto Dermatome Maps još uvijek mogu biti korisne
• 3 istine koje vam sveučilište nije reklo o radikularnom sindromu

Možete testirati miotome donjih udova kao što je objašnjeno u sljedećem videu:

Imajte na umu da mogu postojati i drugi razlozi za uklještenje korijena živca osim hernije diska. Povrh toga, bol koja zrači u proksimalnu nogu također se može označiti kao bol umjesto radikularne boli. Za više informacija pogledajte sljedeće videozapise:

• Lumbalna radikularna bol vs. Preporučena bol
• Lumbalni radikularni sindrom vs. Intermitentna neurogena klaudikacija zbog lumbalne spinalne stenoze

5 OSNOVNIH TEHNIKA MOBILIZACIJE/MANIPULACIJE KOJE TREBA SAVLADATI SVAKI FIZIOLOGIJA

• • Ime *
• • Email *

Liječenje

Kao i uvijek, liječenje bi se trebalo temeljiti na vašim nalazima iz uzimanja anamneze i pregleda pacijenta. Cilj je usredotočiti se na promjenjive negativne prognostičke čimbenike na koje se može utjecati terapijom. Čimbenici na koje možemo izravno pozitivno utjecati su visoka razina boli, invaliditet, opseg pokreta i smanjena pokretljivost zglobova. Čimbenici na koje se može utjecati izravno savjetovanjem i edukacijom, ali i neizravno liječenjem su strah od kretanja, katastrofično razmišljanje i pasivno suočavanje.
Ako prođete kroz popis prognostičkih čimbenika, možete vidjeti da ima dosta čimbenika na koje teško ili nećemo moći utjecati. Ako pacijent ima dominantne psihosocijalne čimbenike ili čimbenike povezane s poslom, Zwart et al. (2021) preporučuju razmatranje kontaktiranja drugih medicinskih stručnjaka poput psihologa ili fizioterapeuta specijaliziranog za radnu rehabilitaciju.

Što dokazi govore o učinkovitim tretmanima?
Možda je iznenađenje, ali dokazi o učinkovitosti konzervativnih opcija liječenja lumbosakralnog radikularnog sindroma su izuzetno rijetki. Luijsterburg i sur. (2008.) otkrili su da fizioterapija nije učinkovitija od opće skrbi liječnika opće prakse u smislu boli i invaliditeta u 3, 6, 12 i 52 tjednu. Međutim, bilo je naznaka da je fizioterapija bila posebno učinkovita u pogledu globalnog percipiranog učinka kod pacijenata koji su prijavili teški invaliditet tijekom inicijalnih konzultacija. Nadalje, sustavni pregled Fernandez et al. (2015.) otkrili su da tjelovježba daje male, superiorne učinke na bol u nogama u kratkom roku u usporedbi sa savjetima da ostanu aktivni za pacijente koji pate od išijasa. Međutim, mali učinak je dugoročno nestao. Albert i sur. (2012.) usporedili su vježbe vođene simptomima, informacije i savjete kako ostati aktivan s lažnim vježbama s informacijama i savjetima kako ostati aktivan. Otkrili su da je intervencijska skupina imala klinički značajne superiorne rezultate nakon tretmana 4,8 u usporedbi s lažnom skupinom u smislu opće procjene, funkcionalnog statusa, boli, statusa zanimanja i kliničkog nalaza.

Paatelma i sur. (2008.) usporedili su ortopedsku manualnu terapiju, McKenzie, i savjete da ostanu aktivni kod pacijenata s križoboljom. Dok su se sve tri skupine podjednako popravile nakon 3 mjeseca, McKenzie grupa imala je značajno bolje rezultate od grupe "ostani aktivan" u pogledu bolova u leđima, nogama i invaliditeta nakon 6 mjeseci i 1 godine. Nije bilo razlike između manualne terapije i McKenzie metode.