Lateralno uganuće gležnja | Dijagnoza i liječenje

Kao kliničar, vjerojatno ste vidjeli dobar udio pacijenata s bočnim uganućem gležnja. Ali koliko ste uvjereni u svoju sposobnost točne dijagnoze i učinkovitog liječenja ove uobičajene ozljede? U ovom ćemo postu proniknuti u najnovija istraživanja bočnih uganuća gležnja, uključujući čimbenike rizika koji mogu doprinijeti njihovom razvoju, dijagnostičke alate koji pomažu u razlikovanju različitih vrsta ozljeda gležnja i mogućnosti liječenja utemeljene na dokazima koje mogu pospješiti optimalno zacjeljivanje i spriječiti buduća ponavljanja. Bez obzira jeste li iskusni specijalist sportske medicine ili liječnik primarne zdravstvene zaštite koji viđa povremene ozljede gležnja, ovaj će vam post pružiti vrijedne uvide i praktične savjete za upravljanje ovim prečestim stanjem.

Patomehanizam

Iznenadna brza inverzija i unutarnja rotacija koja će opteretiti bočne ligamente gležnja uobičajeni je mehanizam. Druge mogućnosti su medijalno do lateralno usmjerena vanjska sila na nogu dok je podmetnuta ili neposredno prije podizanja, ili prisilna plantarna fleksija u, na primjer, blokiranom udarcu ( Andersen et al. 2004. ). Doskok nakon skoka još je jedan mehanizam koji treba razmotriti. Često se okrivljuje 'loše slijetanje', ali to nije uvijek slučaj ( Bagehorn et al. 2023. ).

Klinička prezentacija i pregled

Faktori rizika

Vuurberg et al (2018) opisali su nekoliko čimbenika rizika:

Intrinzično:

• Ograničena dorzalna fleksija ROM
• Smanjena propriocepcija
• Smanjeni nedostaci pred sezonu u posturalnoj kontroli (pozitivan test ravnoteže jedne noge)
• BMI (visok i/ili nizak, ovisno o izvoru)
• Visoki medijalni plantarni pritisci tijekom trčanja
• Smanjena snaga
• Smanjena koordinacija
• Smanjena kardio respiratorna izdržljivost
• Ograničen ukupni ROM skočnog zgloba
• Smanjeno peronealno vrijeme reakcije
• Žene > muškarci
• Prethodna ozljeda gležnja (iako su rezultati proturječni)

Vanjski:

• Sport: aeroball, košarka, dvoranska odbojka, terenski sportovi, penjanje
• Puno skokova i doskoka u odbojci
• Igranje nogometa na prirodnoj travi
• Nogometni branič
• Visoke pete
• Natjecateljski rizik veći je kod dječaka nego kod djevojčica

Povijest

Ocijenite težinu ozljede i odredite odgovarajući tijek liječenja. Pregled treba započeti s opsežnom poviješću ozljede, uključujući mehanizam ozljede, sve prethodne ozljede ili operacije i sve povezane simptome kao što su bol, oteklina ili nestabilnost ( Delahunt et al 2018 ).

Povijest prethodnih uganuća povezana je s mehaničkim i senzomotoričkim oštećenjima i povećava rizik od ponovne ozljede ( Delahunt et al 2019 ).

Ispitivanje

Zatim treba obaviti fizički pregled kako bi se procijenio opseg ozljede. To bi trebalo uključivati ​​procjenu raspona pokreta, snage i stabilnosti gležnja. Trebalo bi također provesti specifične testove za procjenu integriteta ligamenata, kao što je test prednje ladice, test talarnog nagiba i test stresa vanjske rotacije. One su opisane u nastavku.

Ispitivanje prednje ladice

Najčešće strada prednji talofibularni ligament. Replikacija poznate boli pri palpaciji ili naprezanju ligamenta s pasivnom plantarnom fleksijom i inverzijom ukazuje na ozljedu. Test prednje ladice za procjenu potpunog prekida najbolje je izvesti nakon 4 do 6 dana. Pozitivan test rezultira znakom sulkusa ( van Dijk et al 1996 ).

Talar tilt test

Ovaj test može opteretiti prednji talofibularni ligament i/ili kalkaneofibularni ligament, ovisno o izvedbi.

Ispitivanje naprezanja vanjske rotacije

Ovaj test će naglasiti sindezmozu. Važno je isključiti ili isključiti popratne ili izolirane sindezmotičke ozljede s uganućem gležnja.

Kalkaneofibularni ligament

Procjena kalkaneofibularnog ligamenta moguća je palpacijom ili stresom ligamenta u pasivnoj dorzifleksiji s inverzijom. Imajte na umu da ligament presijecaju peronealne tetive i ovojnice, što ga čini izravno opipljivim otprilike 1 cm. Testovi stresa trebali bi ponoviti poznatu bol da bi bili pozitivni.

Ottawa pravila za gležnjeve

Da bismo isključili moguće prijelome možemo vjerovati Ottawa pravilima za gležanj. Nemogućnost podnošenja težine četiri koraka nakon ozljede ili bol pri palpaciji na stražnjem rubu distalnih 6 cm medijalnog ili lateralnog malleolusa trebali bi povećati vašu sumnju na mogući prijelom. Ako je to slučaj, potrebna je rendgenska snimka ( Gomes et al 2022 ).

 

Osim fizičkog pregleda, validirane mjere ishoda mogu se koristiti za procjenu funkcionalnog statusa gležnja i praćenje napretka tijekom rehabilitacije. Primjeri ovih mjera uključuju mjeru sposobnosti stopala i gležnja (FAAM) i funkcionalnu ljestvicu donjih ekstremiteta (LEFS).

Potpuni popis stvari koje treba procijeniti možete vidjeti u tablici u nastavku:

 

ostalo

Statičku posturalnu ravnotežu, dinamičku posturalnu ravnotežu i hod treba procijeniti, na primjer, testom podizanja stopala i testom ravnoteže zvjezdastim izletom ( Delahunt et al. 2019. ).

Imaging

Ovisno o težini ozljede, mogu se naručiti slikovne studije kao što su rendgenske snimke, ultrazvuk ili magnetska rezonanca kako bi se procijenio opseg oštećenja i isključile druge ozljede poput prijeloma ili iščašenja. Sve u svemu, temeljit pregled koji uzima u obzir i fizičke i funkcionalne aspekte ozljede važan je za točno dijagnosticiranje i liječenje akutnog bočnog uganuća gležnja ( Delahunt et al 2018 ).

Visoko uganuće gležnja/sindezmoza

Prijavljeno je da je učestalost ozljede ligamenta sindezmoze skočnog zgloba, sa ili bez zahvaćanja bočnih ligamenata, 20% ( Roemer et al. 2014. ). Osjetljivost na palpaciju ligamenata sindezmoze je najosjetljiviji test dok je test stiskanja najspecifičniji ( Sman et al 2015 ). Budući da su oba pozitivna, postoji velika vjerojatnost ozljede ligamenata sindesmoze.

Palpacija Sindezmoza Ligamenti

Test stiskanja

Ispitivanje naprezanja vanjske rotacije

 

POVEĆAJTE SVOJE ZNANJE O POREMEĆAJU ROTATORNE MANŽETNE MANŽETE – BESPLATNO!

• • Ime *
• • Email *

Δ

Liječenje

Kvantificiranje boli tijekom rehabilitacije preporučuje se za usmjeravanje napredovanja rehabilitacije temeljene na vježbanju. Druge varijable koje treba uzeti u obzir su oteklina i ROM, mjereni metodom osmice i testom iskoraka s utegom.

Kako biste saznali više o metodi osmice, pogledajte ovaj videozapis:

Odmor, led, kompresija, elevacija (RIŽA)

Učinkovitost leda i kompresije u smanjenju simptoma povezanih s ozljedom nakon akutnog LAS-a nije dobro potkrijepljena ispitivanjima. Iako je krioterapija ispitivana u 33 randomizirana kontrolirana ispitivanja s ukupno 2337 sudionika, ograničeni dostupni dokazi upućuju na to da je njezina učinkovitost za smanjenje akutnih simptoma LAS-a nejasna. Učinkovitost same RICE, same krioterapije ili same kompresijske terapije u poboljšanju boli, otekline ili funkcije pacijenta za akutni LAS nije potkrijepljena dokazima. Stoga bi fizioterapeuti trebali pažljivo procijeniti korištenje krioterapije i razmotriti alternativne metode liječenja za osobe s akutnim LAS-om.  ( Vuurberg et al. 2018. ).

lijekovi

Bolesnici s akutnim LAS-om mogu koristiti nesteroidne protuupalne lijekove za ublažavanje boli i otekline, ali treba biti oprezan jer je njihova uporaba povezana s komplikacijama i može inhibirati ili odgoditi prirodni proces ozdravljenja ( Vuurberg et al. 2018. ).

Trening otpora

Pojedinci s kroničnom nestabilnošću skočnog zgloba imaju manjak snage skočnog zgloba pa se preporučuje procjena toga pomoću ručnih dinamometara ( Delahunt et al. 2019. ). Dokazi upućuju na to da je snaga kuka smanjena i kod osoba s kroničnom nestabilnošću gležnja, pa bi ciljanje na to moglo biti nešto što bi trebalo razmotriti ( McCann et al. 2017. ).

Vježbajte

Fizioterapeutima se preporuča da razmotre pokretanje programa terapije vježbanjem rano nakon akutne LAS ozljede, jer je utvrđeno da ti programi smanjuju prevalenciju ponovljenih ozljeda i funkcionalne nestabilnosti gležnja, kao i da dovode do bržeg oporavka i poboljšanih ishoda. Za pacijente s teškim uganućima gležnja, fizioterapija pod nadzorom može biti učinkovitija od programa vježbanja kod kuće, poboljšavajući snagu gležnja i propriocepciju te omogućujući brži povratak na posao i sport. Međutim, važno je napomenuti da su neke studije proturječile ovim nalazima, pokazujući da nema učinka dodavanja terapije vježbanja pod nadzorom samom konvencionalnom liječenju ili da nema poboljšanja posturalne ravnoteže nakon terapije vježbanjem. Stoga bi programi terapije vježbanjem trebali biti pažljivo individualizirani na temelju potreba pacijenata, uz odgovarajuću razinu nadzora i usmjeravanja ( Vuurberg et al. 2018. ).

Nadalje, procjena razine sudjelovanja pojedinca prije ozljede je najvažnija za specifičnost vašeg programa vježbanja ( Delahunt et al. 2019. ).

Nedavne studije su pokazale da je većina rehabilitacijskih vježbi propisanih u trenutnim RCT-ovima generičke, pojednostavljene i ne bave se u potpunosti patomehanikom bočnog uganuća gležnja bez kontakta, što može ograničiti učinkovitost LAS rehabilitacije. Intervencija vježbanja trebala bi uključivati ​​trening osjeta položaja zgloba, višesmjerne pokrete, faze leta i doskoke s jednim udom na progresivan način ( Wagemans et al. 2022. ).

Ručna terapija

Manuelnu terapiju u obliku mobilizacije zglobova najbolje je kombinirati s programom vježbanja. Čini se da su mobilizacija i tjelovježba bolji od same vježbe kod kuće ( Cleland et al. 2013. ). Čini se da kratkoročno povećavaju ROM dorzalne fleksije i smanjuju bol ( Loudon et al. 2013. ).

Kirurgija

Kirurgija je rijetko potrebna osim ako nisu oštećeni dodatni strukturni integriteti poput fibule. 'Jednostavna' akutna uganuća liječe se konzervativno, eventualna kronična nestabilnost može zahtijevati operaciju ( Al-Mohrej et al. 2016. ).

Reference

Andersen, TE, Floerenes, TW, Arnason, A. i Bahr, R. (2004). Video analiza mehanizama ozljeda gležnja u nogometu. Američki časopis sportske medicine ,32 (1 dodatak), 69S–79S. https://doi.org/10.1177/03635465032620232 –

Bagehorn T , Zee MD , Fong D , et al9 Beskontaktno uganuće gležnja nije uvijek rezultat "lošeg doskoka": sustavna videoanaliza 145 neuzastopnih slučajeva BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2023;9:doi: 10.1136/bmjsem-2023-sportskongres2023.5

Delahunt, E. i Remus, A. (2019). Čimbenici rizika za bočno uganuće gležnja i kroničnu nestabilnost gležnja. Časopis atletskog treninga ,54 (6), 611–616. https://doi.org/10.4085/1062-6050-44-18

Gomes, YE, Chau, M., Banwell, HA i Causby, RS (2022). Dijagnostička točnost Ottawa pravila gležnja za isključivanje prijeloma kod akutnih ozljeda gležnja u odraslih: sustavni pregled i meta-analiza. BMC mišićno-koštani poremećaji ,23 (1), 885.

Delahunt, E., Bleakley, CM, Bossard, DS, Caulfield, BM, Docherty, CL, Doherty, C., Fourchet, F., Fong, DT, Hertel, J., Hiller, CE, Kaminski, TW, McKeon, PO, Refshauge, KM, Remus, A., Verhagen, E., Vicenzino, BT, Wikstrom, EA, & Gribble, PA (2018). Klinička procjena akutnih bočnih ozljeda uganuća gležnja (ROAST): Izjava o konsenzusu iz 2019. i preporuke Međunarodnog konzorcija za gležanj. Britanski časopis sportske medicine ,52 (20), 1304–1310.

van Dijk CN, Lim LS, Bossuyt PM, et al. Fizikalni pregled dovoljan je za dijagnozu uganuća gležnja. J Bone Joint Surg Br 1996;78:958–62.doi:10.1302/0301-620X78B6.12837

Roemer FW, Jomaah N, Niu J, et al. Ozljede ligamenata i rizik od pridruženog oštećenja tkiva kod akutnih uganuća gležnja kod sportaša: MRI studija presjeka. Am J Sports Med 2014;42:1549–57.doi:10.1177/03635465145296438

Sman, AD, Hiller, CE, Rae, K., Linklater, J., Black, DA, Nicholson, LL, Burns, J. i Refshauge, KM (2015). Dijagnostička točnost kliničkih testova za ozljedu sindezmoze gležnja. Britanski časopis sportske medicine ,49 (5), 323–329.

Vuurberg, G., Hoorntje, A., Wink, LM, van der Doelen, BFW, van den Bekerom, MP, Dekker, R., van Dijk, CN, Krips, R., Loogman, MCM, Ridderikhof, ML, Smithuis , FF, Stufkens, SAS, Verhagen, EALM, de Bie, RA i Kerkhoffs, GMMJ (2018). Dijagnoza, liječenje i prevencija uganuća gležnja: ažuriranje kliničkih smjernica utemeljenih na dokazima. Britanski časopis sportske medicine ,52 (15), 956.

McCann, R. S., Crossett, I. D., Terada, M., Kosik, K. B., Bolding, B. A. i Gribble, P. A. (2017). Nedostaci testa snage kuka i ravnoteže zvjezdaste ekskurzije bolesnika s kroničnom nestabilnošću gležnja. Časopis za znanost i medicinu u sportu, 20(11), 992–996.

Wagemans, J., Bleakley, C., Taeymans, J., Kuppens, K., Schurz, AP, Baur, H. i Vissers, D. (2023). Rehabilitacijske strategije za bočno uganuće gležnja ne odražavaju utvrđene mehanizme ponovne ozljede: Sustavni pregled. Fizikalna terapija u sportu : službeno glasilo Udruge ovlaštenih fizioterapeuta u sportskoj medicini ,60 , 75–83.

Al-Mohrej, OA, i Al-Kenani, NS (2017). Akutno uganuće gležnja: konzervativni ili kirurški pristup?. EFORT otvorene recenzije ,1 (2), 34–44. 

Cleland, JA, Mintken, PE, McDevitt, A., Bieniek, ML, Carpenter, KJ, Kulp, K. i Whitman, JM (2013). Ručna fizikalna terapija i tjelovježba naspram nadzirane vježbe kod kuće u liječenju pacijenata s inverzijskim uganućem gležnja: multicentrično randomizirano kliničko ispitivanje. Časopis za ortopedsku i sportsku fizikalnu terapiju ,43 (7), 443–455.

Loudon, JK, Reiman, MP, i Sylvain, J. (2014). Učinkovitost ručne mobilizacije/manipulacije zglobom u liječenju bočnih uganuća gležnja: sustavni pregled. Britanski časopis sportske medicine ,48 (5), 365–370.