Cervikalna radikulopatija | Dijagnoza i liječenje fizioloških bolesti

Uvod i epidemiologija

Cervikalni radikularni sindrom je krovni pojam koji obuhvaća cervikalnu radikularnu bol i/ili cervikalnu radikulopatiju. Iako se "radikularna bol" i "radikulopatija" u literaturi koriste kao sinonimi, oni nisu isto. Radikularna bol se definira kao "bol izazvana ektopičnim iscjetkom koji potječe iz dorzalnog korijena ili njegovog ganglija". Disk hernija (hernia nucleus pulposus, HNP), najčešći uzrok, i upala zahvaćenog živca čini se kritičnim patofiziološkim procesom. Radikulopatija je još jedan, zaseban entitet. To je neurološko stanje u kojem je provođenje blokirano duž spinalnog živca ili njegovih korijena ( Bogduk i sur. 2009. ).
To dovodi do objektivnih znakova gubitka neurološke funkcije kao što je gubitak osjeta (hipoestezija ili anestezija), gubitak motorike (pareza ili atrofija) ili oslabljeni refleksi (hiporefleksija).

U vratnoj kralježnici pravi prolaps diska i hernija nucleus pulposusa su rijetki. Neuralni otvor omeđen je ventralno uncovertebralnim zglobom i dorzalno gornjim zglobnim nastavkom kaudalnih kralježaka. Kompresivne radikulopatije nastaju kao posljedica mehaničke distorzije korijena živca bilo hipertrofiranim fasetnim zglobovima ili uncovertebralnim zglobovima, protruzijom diska, spondiloznim izbočenjem tijela kralješka ili kombinacijom ovih čimbenika ( Abbed et al. 2007. ). HNP je odgovoran za oko 20%-25% cervikalnih radikulopatija, a degenerativna bolest diska (DDD) za oko 70%-75% ( Roth et al. 2009. ).
Pregled Van Zunderta i sur. (2010.) izvještava o godišnjoj incidenciji od 82,3 nova slučaja cervikalnog radikularnog sindroma na 100 000 ljudi, s prilagođenom incidencijom od 107 za muškarce i 64 za žene. Studija također izvještava da je najčešće zahvaćeni korijen živca C7 u 45-60% svih slučajeva, zatim C6 (20-25%) te C5 i C8 s oba po 10%.

Klinička prezentacija i pregled

Znakovi i simptomi

Sljedeći znakovi i simptomi mogu ukazivati ​​na bol u vratu stupnja III ( Bono et al. 2011. , Kuijper i sur. 2008. ):

• Bolovi u vratu su manji u usporedbi s bolovima u ruci, dodatno su mogući skapularni i periskapularni bolovi
• Pokreti i manevri vrata povećavaju intraspinalni tlak poput kašlja
  a kihanje pogoršava bol ili trnce u ruci
• Različiti stupnjevi parestezije, gubitak osjeta (hipoestezija) u dermatomalnoj regiji zahvaćenog korijena živca
• Identifikacija ograničenog raspona kretnji vrata maternice, definirana kao rotacija manja od 60 stupnjeva ili ograničena i bolna rotacija
• Različiti stupnjevi motoričke slabosti (pareza) u miotomu zahvaćenog korijena živca
• Različiti stupnjevi smanjenih dubokih tetivnih refleksa (hiporefleksija) odgovarajućeg korijena živca
• Atipični znakovi i simptomi uključuju slabost deltoideusa, krila lopatice, slabost unutarnjih mišića ruke, bol u prsima ili dubokim dojkama i glavobolje

Ispitivanje

Nakon uzimanja anamneze pacijenta, možda ste stvorili hipotezu prema ICD-u (Međunarodna klasifikacija bolesti) da vaš pacijent pati od cervikalnog radikularnog sindroma.  Zatim možete dodatno smanjiti svoju kliničku nesigurnost provođenjem fizičkih testova kako biste isključili ili potvrdili hipoteze. Prva baterija testova usmjerena je na reprodukciju ili ublažavanje radikularne boli i/ili parestezije:

Pozitivan Spurlingov test je vrlo specifičan test koji može potvrditi dijagnozu cervikalnog radikularnog sindroma. Test je pozitivan nakon reprodukcije simptoma poput boli i parestezije u ruci i šaci.

Drugi ortopedski testovi za dijagnosticiranje cervikalnog radikularnog sindroma su:

• Grozd Wainner
• Test cervikalne distrakcije
• Znak otmice ramena
• Valsalvin manevar
• Test stiskanja ruke
• Tornado test na vratu

Tijekom drugog dijela pregleda trebate obaviti neurološki pregled s fokusom na prisutnost i stupanj radikulopatije procjenjujući hiporefleksiju, hipoesteziju i parezu:

Sljedeći video o testiranju dermatoma izveden je iz obrasca Američke udruge za ozljede kralježnice (ASIA):

Lee i sur. (2008.) procijenili su literaturu i izradili kompozitnu mapu dermatoma na temelju objavljenih podataka iz 5 radova koje su smatrali eksperimentalno najpouzdanijima. Njihove karte izgledaju ovako:

Mnogo se raspravlja o pouzdanosti mapa dermatoma. Provjerite naše članke na blogu i recenzije istraživanja ako želite saznati više o tome:

• Određivanje razine cervikalne radikulopatije
• Zašto Dermatome Maps još uvijek mogu biti korisne
• 3 istine koje vam sveučilište nije reklo o radikularnom sindromu

Možete testirati miotome gornjih udova kao što je objašnjeno u sljedećem videu:

Imajte na umu da se cervikalna radikulopatija može oponašati uklještenjem perifernog živca. Za više informacija pogledajte sljedeće videozapise:

• C5 radikulopatija ili uklještenje supraskapularnog živca?
• C6, C7 radikulopatija ili sindrom karpalnog tunela?
• C8 Radikulopatija ili uklještenje ulnarnog živca? 

5 OSNOVNIH TEHNIKA MOBILIZACIJE/MANIPULACIJE KOJE TREBA SAVLADATI SVAKI FIZIOLOGIJA

• • Ime *
• • Email *

Liječenje

Kao i kod specifične boli u vratu, liječenje bi se trebalo temeljiti na vašim nalazima iz uzimanja anamneze i pregleda pacijenta. Cilj je usredotočiti se na promjenjive negativne prognostičke čimbenike na koje se može utjecati terapijom. Čimbenici na koje možemo izravno pozitivno utjecati su visoka razina boli, invaliditet, opseg pokreta i smanjena pokretljivost zglobova. Čimbenici na koje se može utjecati izravno savjetovanjem i edukacijom, ali i neizravno liječenjem su strah od kretanja, katastrofično razmišljanje i pasivno suočavanje.
Ako prođete kroz popis prognostičkih čimbenika, možete vidjeti da ima dosta čimbenika na koje teško ili nećemo moći utjecati. Ako pacijent ima dominantne psihosocijalne čimbenike ili čimbenike povezane s poslom, Bier et al. (2017) preporučuju razmatranje kontaktiranja drugih medicinskih stručnjaka poput psihologa ili fizioterapeuta specijaliziranog za radnu rehabilitaciju.
U slučaju cervikalnog radikularnog sindroma, smjernice Nizozemskog kraljevskog društva fizioterapeuta preporučuju savjetovanje pacijenta o benignom tijeku cervikalnog radikularnog sindroma i da bol u ruci obično nestaje sama od sebe. Nadalje, savjetujte pacijenta da ostane aktivan, ali i da izbjegava pokrete i aktivnosti koje pogoršavaju zračeću bol ili druge tegobe u ruci.

Što dokazi govore o učinkovitim tretmanima?
Thoomes i sur. (2016.) proveli su pregled i spomenuli da su dokazi za manualnu terapiju i fizioterapiju rijetki i da je većina intervencija procijenjena u samo jednom randomiziranom kontroliranom ispitivanju (RCT). Kuijper i sur. (2009.) usporedili su (1) fizioterapiju usmjerenu na vježbe jačanja vrata i gornjih udova s ​​(2) polukrutim vratnim ovratnikom s (3) pristupom čekanja i vidjeti kod pacijenata s akutnom boli u vratu. Njihovi rezultati pokazali su smanjenje boli i onesposobljenosti mjereno Indeksom nesposobnosti vrata (NDI) u sve 3 skupine nakon 6 tjedana praćenja. Grupa s fizioterapijom i grupa s vratnim ovratnikom doživjela je značajno veće smanjenje boli u usporedbi s kontrolnom skupinom, pri čemu je samo skupina s ovratnikom pokazala značajno superiorno smanjenje NDI u usporedbi s kontrolom. Iako je ova visokokvalitetna studija provedena u ambulantnom okruženju bolnice, Keating i sur. (2019) usporedit će multimodalni fizioterapijski pristup sa skupinom čekanja za bolesnike s akutnim cervikalnim radikularnim sindromom u primarnoj praksi.

Iznenađujuće, ne postoji nijedno ispitivanje koje uspoređuje učinkovitost vježbi za vrat za cervikalni radikularni sindrom s kontrolnom skupinom. Iz tog razloga nije moguće procijeniti učinak liječenja vježbi kraniocervikalne fleksije iako se obično propisuju. Sljedeći video daje vam ideju koje vježbe biste mogli koristiti u svom liječenju:

Iako nema dostupnih dokaza za mobilizaciju prsnog koša, Young et al. (2019) otkrili su da je „jedna sesija torakalne manipulacije rezultirala poboljšanjem boli, invaliditeta, cervikalnog ROM-a i izdržljivosti dubokih fleksora vrata kod pacijenata s cervikalnom radikulopatijom . Pacijenti liječeni manipulacijom imali su veću vjerojatnost da će prijaviti barem umjerenu promjenu u simptomima vrata i gornjih ekstremiteta do 48 do 72 sata nakon tretmana.”
Studija niže kvalitete Ragonesea i sur. (2009., nije dostupna izravna poveznica) usporedili su manualnu terapiju s vježbama jačanja s kombinacijom obje intervencije. Rezultati ove studije sugeriraju da je multimodalni pristup liječenju koji koristi kombinaciju manualne terapije i vježbi jačanja bolji od liječenja bilo kojom intervencijom samostalno.

Nee i sur. (2012. ) usporedili su "upravljanje živčanim tkivom", koje je uključivalo tehnike manualne terapije i vježbe klizanja živaca koje su se zagovarale za smanjenje mehanosenzitivnosti živaca, za 4 tretmana unutar 2 tjedna s pristupom čekanja. Ustanovili su poboljšanje koje su prijavili sudionici u pogledu boli u vratu i rukama i invaliditeta u eksperimentalnoj skupini u usporedbi s kontrolnom skupinom.
Kim i sur. (2017.) usporedili su neuronsku mobilizaciju s ručnom trakcijom sa samom ručnom trakcijom. Obje intervencije rađene su 3 puta tjedno tijekom 8 tjedana. Ustanovili su poboljšanu bol, invaliditet, raspon pokreta i izdržljivost mišića dubokih cervikalnih fleksora u kombiniranoj skupini u odnosu na trakcijsku skupinu nakon 4 i 8 tjedana.

U sljedećem videu možete vidjeti primjer klizača i zatezača živaca koje pacijenti mogu izvoditi kao kućne vježbe:

Postoje rasprave o cervikalnoj trakciji kao opciji liječenja cervikalnog radikularnog sindroma. Romeo i sur. (2018) proveli su sustavni pregled i meta-analizu i otkrili da mehanička trakcija – kada se doda fizioterapiji – ima značajan učinak na bol u kratkom i srednjem roku i invaliditet u srednjem roku. Ručna trakcija imala je značajan učinak na bol u kratkom roku. Oni zaključuju da trenutna literatura pruža određenu potporu korištenju mehaničke i ručne trakcije za CR uz druge postupke fizikalne terapije za smanjenje boli, ali daje manje učinke na funkciju/invaliditet.

Kirurško liječenje

Engquist i sur. (2013.) uspoređuju rezultate kirurškog zahvata i fizioterapije sa samom fizioterapijom. Pokazali su da je operacija s fizioterapijom rezultirala bržim poboljšanjem tijekom prve postoperativne godine, sa značajno većim poboljšanjem bolova u vratu i opće procjene pacijenta nego sama fizioterapija, ali su se razlike između skupina smanjile nakon 2 godine. Stoga zaključuju da strukturiranu fizioterapiju treba isprobati prije nego što se odabere operacija .
Drugo istraživanje Peolssona i sur. (2013) također su usporedili operaciju s fizioterapijom sa samom fizioterapijom. Nakon 2 godine praćenja, skupine nisu pokazale nikakvu značajnu razliku u izdržljivosti vratnih mišića, manuelnoj spretnosti i snazi ​​stiska desne ruke. Stoga autori također zaključuju da bi fizioterapija trebala prethoditi odluci za operaciju.
Konačno, starija studija Perssona i sur. (1997) usporedili su operaciju cervikalnog radikularnog sindroma s fizioterapijom ili cervikalnim ovratnikom. Nakon 4 mjeseca, kirurška skupina prijavila je manje boli, manji gubitak osjeta i bolju snagu mišića u usporedbi s 2 konzervativne skupine. Međutim, nakon jednogodišnjeg praćenja, nije bilo značajne razlike između bilo koje od 3 skupine.
Dakle, iako bi operacija mogla poboljšati simptome u srednjem roku, čini se da su rezultati za fizioterapiju i operaciju dugoročno jednaki.
Želite li saznati više o cervikalnoj radikulopatiji? Zatim pogledajte naše članke na blogu i recenzije istraživanja:

• Određivanje razine cervikalne radikulopatije
• Zašto Dermatome Maps još uvijek mogu biti korisne
• 3 istine koje vam sveučilište nije reklo o radikularnom sindromu
• Fizioterapija za bolne radikulopatije

Reference

Abbed, KM i Coumans, JVC (2007). Cervikalna radikulopatija: patofiziologija, prikaz i klinička procjena. neurokirurgija ,60 (dopuna_1), S1-28.

Bogduk, N. (2009). O definicijama i fiziologiji boli u leđima, upućenoj boli i radikularnoj boli. PAIN® ,147 (1-3), 17-19.

Bono, CM, Ghiselli, G., Gilbert, TJ, Kreiner, DS, Reitman, C., Summers, JT, … i Toton, JF (2011). Kliničke smjernice utemeljene na dokazima za dijagnostiku i liječenje cervikalne radikulopatije uzrokovane degenerativnim poremećajima. The Spine Journal ,11 (1), 64-72.

Engquist, M., Löfgren, H., Öberg, B., Holtz, A., Peolsson, A., Söderlund, A., … i Lind, B. (2013). Kirurgija u odnosu na nekirurško liječenje cervikalne radikulopatije: prospektivna, randomizirana studija koja uspoređuje operaciju plus fizioterapiju sa samom fizioterapijom uz dvogodišnje praćenje.

Keating, L., Treanor, C., Sugrue, J., Meldrum, D., Bolger, C. i Doody, C. (2019). Randomizirano kontrolirano ispitivanje multimodalne fizioterapije u odnosu na savjete za nedavno nastalu, bolnu cervikalnu radikulopatiju – protokol ispitivanja PACeR. BMC mišićno-koštani poremećaji , 20, 1-8.

Kim, DG, Chung, SH i Jung, HB (2017). Učinci neuralne mobilizacije na bol, invaliditet, ROM i izdržljivost dubokih fleksora kod pacijenata s cervikalnom radikulopatijom. Časopis za rehabilitaciju leđa i mišićno-koštanog sustava ,30 (5), 951-959.

Kuijper, B., Tans, JTJ, Schimsheimer, RJ, Van Der Kallen, BFW, Beelen, A., Nollet, F. i De Visser, M. (2009). Degenerativna cervikalna radikulopatija: dijagnoza i konzervativno liječenje. pregled. Europski časopis za neurologiju ,16 (1), 15-20.

Lee, MWL, McPhee, RW, & Stringer, MD (2008). Pristup ljudskim dermatomima temeljen na dokazima. Klinička anatomija: Službeni list Američkog udruženja kliničkih anatoma i Britanskog udruženja kliničkih anatoma ,21 (5), 363-373.

Nee, RJ, Vicenzino, B., Jull, GA, Cleland, JA, & Coppieters, MW (2012). Upravljanje živčanim tkivom pruža neposredne klinički značajne koristi bez štetnih učinaka za pacijente s bolovima u vratu i rukama povezanim s živcima: randomizirano ispitivanje. Časopis fizioterapije ,58 (1), 23-31.

Peolsson, A., Söderlund, A., Engquist, M., Lind, B., Löfgren, H., Vavruch, L., … i Öberg, B. (2013). Ishod tjelesne funkcije u bolesnika s cervikalnom radikulopatijom nakon same fizioterapije u usporedbi s prednjom operacijom nakon koje je uslijedila fizioterapija: prospektivna randomizirana studija s dvogodišnjim praćenjem.

Persson, LCG, Moritz, U., Brandt, L. i Carlsson, CA (1997). Cervikalna radikulopatija: Bol, slabost mišića i gubitak osjeta u bolesnika s cervikalnom radikulopatijom liječenih kirurškim zahvatom, fizioterapijom ili cervikalnim ovratnikom. Prospektivna, kontrolirana studija. European Spine Journal , 6, 256-266.

Romeo, A., Vanti, C., Boldrini, V., Ruggeri, M., Guccione, AA, Pillastrini, P. i Bertozzi, L. (2018). Cervikalna radikulopatija: učinkovitost dodavanja trakcije fizikalnoj terapiji - sustavni pregled i meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja. fizikalna terapija ,98 (4), 231-242.

Roth, D., Mukai, A., Thomas, P., Hudgins, TH i Alleva, JT (2009). Cervikalna radikulopatija. Bolest mjesec dana: DM ,55 (12), 737-756.

Thoomes, E. J. (2016). Učinkovitost manualne terapije cervikalne radikulopatije, pregled. Kiropraktika i manualne terapije, 24(1), 1-11.

Young, IA, Pozzi, F., Dunning, J., Linkonis, R. i Michener, LA (2019). Trenutačni i kratkoročni učinci manipulacije torakalnom kralježnicom u bolesnika s cervikalnom radikulopatijom: randomizirano kontrolirano ispitivanje. časopis za ortopedsku i sportsku fizikalnu terapiju ,49 (5), 299-309.

Van Zundert, J., Huntoon, M., Patijn, J., Lataster, A., Mekhail, N. i Van Kleef, M. (2011). Cervikalna radikularna bol. Interventna medicina protiv boli utemeljena na dokazima: Prema kliničkim dijagnozama, 18-30.