Sindrom Cauda Equina | Dijagnoza i liječenje
Klinička slika
Znakovi i simptomi
Mora biti prisutan jedan ili više od sljedećih simptoma.
- Disfunkcija mjehura i/ili crijeva
- Smanjen osjet u području sedla
- Seksualna disfunkcija, s mogućim neurološkim deficitom u donjim udovima (motorički/senzorni gubitak, promjena refleksa).
Ovi simptomi mogu biti povezani s križoboljom, budući da je najčešći uzrok sindroma cauda equina hernija lumbalnog diska.
Na temelju prezentacije pacijenta mogu se uočiti tri vrste pojave sindroma cauda equina:
- Brza pojava simptoma cauda equina uz odsutnost problema s leđima
- Akutna pojava disfunkcije mokraćnog mjehura i/ili simptoma cauda equina zajedno s poviješću problema s leđima i išijasa
- Postupno progresivna pojava simptoma cauda equina s dugotrajnim problemima s leđima. Često je prisutna spinalna stenoza.
Prvi tip prezentacije sindroma cauda equina je rijedak. Tip 2 je najčešći oblik sindroma cauda equina. Posljednji tip, sa sporom progresijom, javlja se češće kod starijih osoba i obično nije hitan. Međutim, potrebno je pažljivo praćenje simptoma, osobito zato što ljudi u ovoj dobnoj skupini mogu biti nesvjesni važnosti promjene funkcije mokraćnog mjehura i crijeva. Često to pripisuju svojoj starosti. Također, mogu biti manje seksualno aktivni, što može prikriti simptome seksualne disfunkcije.
Gornja klasifikacija temelji se na prikazu simptoma. Koliko god korisna i laka za pamćenje, sljedeća klasifikacija je najčešće korištena.
CESI/CESR klasifikacija
Ovaj sustav klasifikacije definira 5 stadija sindroma cauda equina.
- Sumnja na sindrom cauda equina (CESS) je kada postoji bilateralni išijas ili gubitak motoričke ili senzorne funkcije u nogama. U slučaju ovih simptoma, to se naziva klinički CESS. Radiološki CESS je, s druge strane, kada je velika diskus hernija prisutna na MRI, koja komprimira caudu equinu. Ovaj stadij može biti popraćen promjenjivim neurološkim simptomima i znakovima te sugeriranjem poremećaja sfinktera.
- Rani sindrom kaude ekvine (CESE) definiran je kao sindrom samo simptoma caude ekvine. Postoji normalan mjehur, crijeva i spolna funkcija. Može doći do promjene u obrascu mokrenja, ali perinealni osjet je normalan. Ili može doći do promjene perinealnog osjeta uz normalnu funkciju mokraćnog mjehura.
- CESI se definira kao sindrom nepotpune kaude ekvine. Pacijent ima problema s mokrenjem, a oni nastaju zbog neurogenog podrijetla. Ovi simptomi mogu uključivati promijenjeni osjet pri mokrenju, gubitak želje za mokrenjem, slab protok urina, potrebu za naprezanjem i promijenjeni perinealni osjet. Ali ti simptomi ne dovode do gubitka funkcije mjehura. Ti ljudi još uvijek imaju izvršnu kontrolu nad mjehurom i još uvijek mogu mokreti, čak i ako je teže.
- Sindrom cauda equina sa retencijom (CESR) s druge strane odnosi se na sindrom cauda equina s bezbolnom retencijom mjehura. Ti pacijenti više ne kontroliraju svoj mjehur. Urin se zadržava i preljev je prisutan, iako bezbolan. Kada pacijenti dođu u ovu fazu, nemoguće je preokrenuti stvari.
- Potpuni sindrom cauda equina (CESC) odnosi se na potpuni gubitak senzorne i motoričke funkcije
Ispitivanje
Neprimjereno je jednostavno pitati je li pacijent inkontinentan. Inkontinencija je kasni stadij CES-a, au većini slučajeva prije nego što se inkontinencija postigne postoje suptilne promjene urinarnog osjeta, protoka i učestalosti koje se moraju ispitati. Slično, potrebno je procijeniti i subjektivne i objektivne značajke perinealnog, perianalnog i genitalnog osjeta. – Od Lavy et al., Međunarodna ortopedija (2022.)
Subjektivni pregled
Subjektivni pregled je vrlo važan, osobito rano u prezentaciji sindroma cauda equina. Prepoznato je pet karakterističnih obilježja sindroma cauda equina. Međutim, ne postoji kronologija u prezentaciji simptoma.
- Bilateralni neurogeni išijas, percepcija bilateralne slabosti Smanjena perinealna senzacija: senzorni poremećaj u "regiji sedla"
- Urinarna disfunkcija i disfunkcija crijeva
- Disfunkcija mokraćnog mjehura je najčešće prijavljivani simptom i može varirati od povećane učestalosti mokrenja, poteškoća s mokrenjem, promjena u mlazu urina, urinarne inkontinencije i retencije urina.
- Gubitak ili smanjeni analni tonus može biti vidljiv ako pacijent prijavi disfunkciju crijeva.
- Disfunkcija crijeva može uključivati fekalnu inkontinenciju, nemogućnost kontrole pražnjenja crijeva i/ili nemogućnost osjećaja kada je crijevo puno s posljedičnim preljevom.
- Gubitak spolne funkcije
- Sedlo utrnulost
Važno je da redovito propisivani analgetici za bol (u leđima) poput opioida mogu uzrokovati simptome koji se maskiraju kao CES.
Klinički pregled
Sustavni pregled Hoeritzauer et al. (2018.) pronašli su 7 studija dijagnostičke točnosti za sindrom caude equine, ali nijedna nije bila točna u identificiranju prisutnosti patologije.
Potpuni neurološki pregled uključuje testiranje dermatoma , testiranje miotoma kako bi se otkrila slabost mišića i testiranje refleksa . Senzorsko testiranje može se provesti procjenom osjeta laganog dodira i uboda iglom u području sedla uključujući stražnjicu, unutarnju stranu bedara i perianalnu regiju.
Ako sumnjate da je lezija više (središnji živčani sustav), potrebno je provesti testove gornjeg motornog neurona kao što je Babinskijev refleks , testiranje klonusa , testiranje mišićnog tonusa, osjet položaja zgloba i testiranje hoda.
Angus i sur. (2021.) retrospektivno su otkrili da osobe sa sindromom caude equine češće imaju gubitak refleksa Ahilove tetive, jednostrano i obostrano.
Sindrom Cauda equina je klinička dijagnoza, ali treba biti potkrijepljena slikom (MRI) jer mogu postojati različiti uzroci za pojavu simptoma.
Liječenje
Pravovremena i odgovarajuća preporuka
Osobe sa sindromom cauda equina (CES) obično se upućuju kasno u trenutku kada se neurološka oštećenja ne mogu obnoviti. Simptomi i/ili znakovi navedeni u smjernicama za hitno upućivanje, snimanje i liječenje CES-a su simptomi ireverzibilnog CES-a s kasnim početkom. U ovom trenutku može biti prekasno uputiti pacijenta. Todd je 2017. predložio skup pravih crvenih i bijelih zastava. Bijele zastavice odnose se na zastave "poraza i predaje" , što znači da ako pronađete te znakove i simptome, šteta može biti već nepovratna, pa stoga upućivanje tog pacijenta može već biti prekasno. Stoga je bitno provjeriti postoje li jasne crvene zastavice jer upozoravaju na daljnju štetu koja se može izbjeći.
Hitna uputnica
Kada se pacijent žali na bolove u leđima, bolovima u nogama ili oboje, na nedavnu pojavu (unutar dva tjedna) bilo kojeg od sljedećih simptoma, potrebno je hitno upućivanje u najbližu ustanovu s Hitnom MR uslugom.
- Poteškoće u započinjanju mokrenja ili oslabljen osjećaj protoka urina;
- Promijenjen perianalni, perinealni ili genitalni osjet S2-S5 dermatomi – područje može biti malo ili veliko kao konjsko sedlo (subjektivno prijavljeno ili objektivno testirano);
- Teški ili progresivni neurološki deficit obje noge, kao što je velika motorička slabost s ekstenzijom koljena, everzija gležnja ili dorzalna fleksija stopala;
- Gubitak osjećaja rektalne punoće;
- Seksualna disfunkcija – nemogućnost postizanja erekcije ili ejakulacije ili gubitak vaginalnog osjeta.
Hitna uputnica = uputnica unutar 2 tjedna
U slučaju da se kod vašeg pacijenta pojavi iznenadna bilateralna bol u nozi ili jednostrana bol u nozi koja je napredovala do bilateralne boli u nozi bez znakova ili simptoma CES-a, trebate dati hitnu uputnicu, što znači da pacijenta treba pregledati unutar 2 tjedna.
Sigurnosna mreža
U ranim fazama sindroma cauda equina, simptomi mogu biti nejasni. Kako bismo bili sigurni da pacijenti znaju kako i kada potražiti njegu u pravom trenutku, bitne su sigurnosne mreže za pacijente koji imaju bolove u leđima uz druge simptome. Kada dajete hitnu uputnicu, također je važno educirati pacijenta u prepoznavanju mogućih znakova upozorenja. U slučaju napredovanja znakova i simptoma, trebali biste uputiti hitnu pomoć. Kartica pacijenta u nastavku može biti korisna za sigurnosnu mrežu vašeg pacijenta. Ovu karticu možete pronaći na 30 različitih jezika na sljedećoj poveznici .
Reference
