Sindrom karpalnog tunela | Dijagnoza i liječenje

Uvod i epidemiologija

Karpalni tunel je prolaz za tetive flexor digitorum profundus & superficialis, flexor policis longus i srednji živac okružen hamate, trapezium, trapezoid i capitate kost kao i flexor retinaculum koji se proteže od trapeziuma do hamata . 

Sindrom karpalnog tunela (CTS) je sindrom ili skupina simptoma koji se odnose na patologiju unutar karpalnog tunela i uključuju bol, neurološke simptome i funkcionalno oštećenje ruke.

Epidemiologija

CTS ili uklještenje srednjeg živca na zglobu je najčešća neuropatija uklještenja gornjeg ekstremiteta. Zabilježena stopa prevalencije među ženama je 3% i 2% među muškarcima. Izvješća o incidenciji variraju od 324-542/100.000 kod žena do 166-303/100.000 kod muškaraca ( Atroshi et al. 1999 , Gelfman et al. 2009. ).

Obično se javlja u dobi između 40-60 godina s vrhunskom prevalencijom u 55. godini ( Atroshi et al. 1999 ). Među trudnicama, prevalencija ide do 62% ( Ablove et al. 2009. ).

Patofiziološki mehanizam

Često su simptomi prisutni kod pacijenata koji rade na poslovima koji uključuju ponavljajuće i snažne zadatke rukama. To može rezultirati oticanjem tetiva koje sužavaju karpalni tunel i kompromitiraju srednji živac. Praktično sve što može uzrokovati takvo suženje može biti mogući uzrok CTS-a ( Bekkelund et al. 2003 , Kamolz i sur. 2004. , Middleton i sur. 2014) :

• Trauma: radijalni prijelom, krvarenje, luksacija karpalne kosti
• Tumori: lipoma, ganglion, osteofiti
• Oticanje tetiva
• Artritis

Nadalje, postoje čimbenici rizika povezani s patologijama perifernih živaca kao što je CTS. To su trudnoća, pretilost, hipotireoza, zatajenje bubrega, dijabetes i reumatoidni artritis ( Geoghegan et al. 2004. ).

Klinička prezentacija i pregled

Znakovi i simptomi

Glavni znakovi CTS-a su bol, parestezija i gubitak motoričke kontrole u distribuciji medijalnog živca. To uključuje bol, trnce, utrnulost u palcu, kažiprstu i srednjem prstu, kao i bočnom dijelu prstenjaka. Nadalje, slabost palca, gubitak snage stiska i različiti stupnjevi gubitka funkcije, koji se pogoršava noću, vidljivi su u CTS-u ( Middleton et al. 2014. ).

Također nije neuobičajeno da se simptomi javljaju obostrano, iako se to ne mora dogoditi istovremeno ( Bagatur et al. 2001. ).

Fizikalni pregled

Sindrom karpalnog tunela može izgledati slično radikulopatiji u distribuciji korijena cervikalnih živaca C6 i C7. Čimbenik razlikovanja nije samo provokativno testiranje vratne kralježnice u odnosu na testove za CTS koje pokrivamo u nastavku, već zahvaćeni srednji živac pokazuje slabost i atrofiju tenara i prva dva lumbrikalna mišića, koje inervira C8-T1.

Najčešći testovi su Phalenov test i Tinelov znak na zapešću. Wainner i sur. (2005) predložili su pravilo kliničkog predviđanja za dijagnozu CTS-a. Pogledajte videozapise u nastavku da biste saznali više.

Ostali uobičajeni ortopedski testovi za procjenu sindroma karpalnog tunela su:

• Test karpalne kompresije
• Pomaknite znak
• Test elevacije ruke

POGLEDAJTE DVA 100% BESPLATNA WEBINARA O BOLOVIMA U RAMENIMA I BOLIMA NA STRANI U ZPEŠĆU U LATNOJ LAKATNOJ UNI

• • Ime *
• • Email *

Δ

Liječenje

Postoje i konzervativni i kirurški tretmani za CTS. Opći je konsenzus da se prvo započinje s konzervativnim liječenjem prije razmatranja operacije ( Middleton et al. 2014. ).
Erickson i sur. (2019) izradili su smjernice utemeljene na dokazima za liječenje sindroma karpalnog tunela:

Pregled Burtona i sur. (2016) pokazalo je da se 28-62% pacijenata oporavi bez intervencije, dok se 32-58% pogorša. U bolesnika nakon konzervativnog liječenja, 57% napreduje do operacije unutar 6 mjeseci, a 62-66% podvrgava se operaciji u roku od 3 godine. Ovo nije baš pozitivna perspektiva za pacijenta koji pati od CTS-a, pa pogledajmo mogućnosti utemeljene na dokazima za poboljšanje konzervativne rehabilitacije. Praktične smjernice Ericksona i sur. (2019) procijenili su različite opcije i pronašli slabe do umjerene dokaze za sljedeće opcije:

1) Izbjegavanje/smanjenje iritacije živaca

Prvi korak u rehabilitaciji za karpalni tunel može biti smanjenje ili izbjegavanje pokreta i aktivnosti koje uzrokuju daljnju kompresiju srednjeg živca u karpalnom tunelu. Za pacijente koji rade uredske poslove to bi moglo značiti pronalaženje načina za smanjenje upotrebe miša. To se može postići korištenjem tipki sa strelicama i dodirnih zaslona za izmjenu ruke miša ili korištenjem tipkovnice sa smanjenom silom udarca za pacijente koji prijavljuju bol pri korištenju tipkovnice.

Postoje i umjereni dokazi o učinkovitosti ortoza za zglob, koji se temelje na nekoliko temeljnih teorija kao što je smanjenje kretanja tetiva i živaca kroz karpalni tunel, imobilizacija zgloba u neutralnom položaju kako bi se postigao najmanji unutarnji pritisak ili povećanje prostora unutar tunel. Cochrane pregled Page et al. (2012.) pokazali su da pacijenti koji koriste ortoze imaju tri puta veću vjerojatnost da će prijaviti poboljšanje od pacijenata koji ne koriste ortoze nakon 4 tjedna. Ortoze za zglob obično se nose noću, ali vrijeme nošenja može se prilagoditi za cjelodnevnu upotrebu kada samo noćna uporaba nije učinkovita u kontroli simptoma.

Dodatno, preporučujemo zdravorazumski pristup smanjenju simptoma CTS-a: Pokušajte otkriti koji položaji, aktivnosti i vježbe dovode do pojačane boli odmah ili do dan kasnije. U idealnom slučaju pokušajte sve podatke zapisati u dnevnik i pokušajte privremeno smanjiti te aktivnosti i pozicije. Obično su to aktivnosti koje stavljaju zglob u maksimalnu fleksiju ili ekstenziju, kao što su sklekovi na primjer. Često aktivnosti koje zahtijevaju snažan stisak, kao što je korištenje alata ili vježbe povlačenja, također mogu pogoršati stanje. Čim su simptomi pod kontrolom i više se ne pogoršavaju, program stupnjevanih aktivnosti može ponovno izložiti pacijente tim aktivnostima.

2) Manuelna terapija

Smjernice su pronašle slabe dokaze koji podupiru upotrebu intervencija manualne terapije u rasponu od mobilizacije do tehnika mekih tkiva i istezanja. Studija Fernandez-de-las-penas i sur. (2017.) otkrili su da su ručna terapija i kirurški zahvati imali sličnu učinkovitost za poboljšanje samo24 prijavljene funkcije, ozbiljnosti simptoma i sile stiskanja vrha stiskanja na simptomatskoj ruci u 25 žena s CTS-om.

Između ostalog, koristili su sljedeće tehnike:

1. Bočno klizi na C5/C6 od simptomatske strane (2 serije po 2 minute s pauzom od 1 minute između)
2. PA klizi na C4 do C6, 30s borbe stupnja III-IV za ukupno vrijeme od 3 minute
3. Istezanje vrata: Istezanje trapeziusa, rastezanje levatora lopatice, rastezanje ljestvice

Iako intervencije nisu dovele do povećanja opsega pokreta vrata maternice, tegobe su se smanjile – vjerojatno zbog stimulacije supraspinalnih inhibicijskih struktura za bol?

3)   Mobilizacija živaca:

Trenutačno postoje samo proturječni dokazi o korištenju neurodinamičke mobilizacije u liječenju blagog do umjerenog CTS-a. Ako biste koristili živčane mobilizacije medijalnog živca, ima smisla prvo koristiti manje provokativan klizač u položajima ULNT1. Procijenite reakciju pacijenta tijekom tretmana i dan nakon njega kako biste saznali ima li on ili ona koristi od mobilizacije živaca. Budite oprezni jer bi neki pacijenti mogli prijaviti pojačanu bol dan nakon tretmana. Ako se simptomi vašeg pacijenta poboljšaju i on to može tolerirati, možete prijeći na provokativniju tehniku ​​zatezanja živaca. Umjesto pomicanja glave prema ipsilateralnom ramenu, pacijent se sada upućuje da pomakne glavu prema kontralateralnom ramenu. Obje tehnike može izvoditi pasivno ispitivač, ali i pacijent kao kućnu vježbu

4) Lumbrikalno istezanje

Baker i sur. (2011.) usporedili su učinkovitost 4 različite kombinacije liječenja ortoza i istezanja. Otkrili su da je opća ortoza na 0° fleksije ručnog zgloba u kombinaciji sa sljedećim lumbrikalnim istezanjem bila učinkovita za poboljšanu funkciju i smanjenje invaliditeta i simptoma nakon 4, 12 i 24 tjedna sa samo 25,5% sudionika koji su napredovali do operacije.

Sljedeća 2 lubrikalna istezanja treba raditi 6 puta dnevno:

1. Za prvo istezanje za lumbrikale, pacijent oslanja ruku na bedra dlanom prema dolje s potpuno savijenim PIP i DIP zglobovima. Sada se od njega traži da pritisne prema dolje MCP zglobove suprotnom rukom, kako bi se postigla puna ekstenzija u MCP zglobovima i puna fleksija PIP i DIP zglobova.
2. Drugo istezanje je usmjereno na flexor digitorum profundus. Za ovo istezanje, MCP, PIP i DIP zglobovi su potpuno ispruženi povlačenjem zgloba suprotnom rukom

Izvodite svako istezanje 7 sekundi, 10 puta po sesiji i 6 puta dnevno.

Sve informacije možete pogledati i u ovom videu:

Želite li saznati više o stanju lakta? Zatim provjerite naše druge resurse:

• Ozljede zgloba i lakta u borilačkim sportovima s Ianom Gattom
• Ozljede zgloba i lakta u sportu s Ianom Gattom (Webinar)
• Gostujući blog o sindromu karpalnog tunela Sian Smale

Reference

Ablove, R.H. i T.S. Ablove, Prevalencija sindroma karpalnog tunela u trudnica. WMJ, 2009. 108(4): str. 194-6 (prikaz, ostalo).

Atroshi I, Gummersson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Ingmar R. Prevalencija sindroma karpalnog tunela u općoj populaciji. JAMA 1999;282:153-8.

Bagatur, AE i G. Zorer. “Sindrom karpalnog tunela obostrani je poremećaj.” Časopis za koštano-zglobnu kirurgiju. Britanski svezak 83.5 (2001.): 655-658 (prikaz, ostalo).

Baker, N. A., Moehling, K. K., Rubinstein, E. N., Wollstein, R., Gustafson, N. P. i Baratz, M. (2012). Komparativna učinkovitost kombiniranih lumbrikalnih mišićnih udlaga i istezanja na simptome i funkciju u sindromu karpalnog tunela. Arhiv za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, 93(1), 1-10.

Bayramoglu, M. (2004). Neuropatije uklještenja gornjeg ekstremiteta. Neuroanatomija, 3(1), 18-24.

Bekkelund, S.I. i C.Pierre-Jerome, Predviđa li stenoza karpalnog kanala ishod kod žena sa sindromom karpalnog tunela? Acta Neurol Scand, 2003. 107(2): str. 102-5 (prikaz, ostalo).

Burton, Claire L. i sur. “Klinički tijek i prognostički čimbenici u konzervativno liječenom sindromu karpalnog tunela: sustavni pregled.” Arhiv za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju 97,5 (2016): 836-852 (prikaz, ostalo).

Erickson M, Lawrence M, Jansen CW, Coker D, Amadio P, Cleary C, Altman R, Beattie P, Boeglin E, Dewitt J, Detullio L. Bol u rukama i senzorni deficiti: Sindrom karpalnog tunela: Smjernice kliničke prakse povezane s međunarodnom klasifikacijom funkcioniranja, invaliditeta i zdravlja Akademije za fizikalnu terapiju ruku i gornjih ekstremiteta i Akademije ortopedske fizikalne terapije Američkog udruženja fizikalne terapije. Časopis za ortopedsku i sportsku fizikalnu terapiju. Svibanj 2019.;49(5):CPG1-85.

Fernandez-De-Las-Penas, C., Cleland, J., Palacios-Ceña, M., Fuensalida-Novo, S., Pareja, JA, & Alonso-Blanco, C. (2017). Učinkovitost manualne terapije u odnosu na kirurški zahvat na samoprijavljenu funkciju, opseg pokreta cerviksa i silu stiskanja u sindromu karpalnog tunela: randomizirano kliničko ispitivanje. časopis za ortopedsku i sportsku fizikalnu terapiju, 47(3), 151-161.

Gelfman R, Melton LJ III, Yawn BP, Wollan PC, Amadio PC, Stevens JC. Dugoročni trendovi u sindromu karpalnog tunela. Neurologija 2009;72:33-41.

Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Čimbenici rizika kod sindroma karpalnog tunela. J Hand Surg Br 2004;29:315-20
Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Čimbenici rizika kod sindroma karpalnog tunela. J Hand Surg Br 2004;29:315-20

Kamolz, L.P., et al., Sindrom karpalnog tunela: pitanje konfiguracije ruke i zgloba? J Hand Surg Br, 2004. 29(4): str. 321-4.

McKeon, Jennifer M. Medina i Kathleen E. Yancosek. “Tehnike neuralnog klizanja za liječenje sindroma karpalnog tunela: sustavni pregled.” Časopis sportske rehabilitacije 17.3 (2008): 324-341 (prikaz, ostalo).

Middleton, S. D. i Anakwe, R. E. (2014). Sindrom karpalnog tunela. BMJ, 349(nov06 1), g6437–g6437. doi:10.1136/bmj.g6437

Page, M. J. Postavljanje udlaga za sindrom karpalnog tunela (2012.) http://www. cochrane. org. CD010003/udlaga-za-sindrom-karpalnog-tunela.

Valdes, K. i LaStayo, P. (2013). Vrijednost provokativnih testova za zglob i lakat: pregled literature. Journal of Hand Therapy ,26 (1), 32-43.

Wainner, Robert S., et al. “Razvoj pravila kliničkog predviđanja za dijagnozu sindroma karpalnog tunela.” Arhiv fizikalne medicine i rehabilitacije 86.4 (2005.): 609-618 (prikaz, ostalo).

Autor ilustracije: Od OpenStax Collegea – Anatomija i fiziologija, web stranica Connexions. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, 19. lipnja 2013., CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30131518