Ahilova tendinopatija / Ahilov tendinitis | Dijagnoza i liječenje

Ahilova tetivopatija je uobičajeno stanje mišićno-koštanog sustava koje karakterizira lokalizirana bol i disfunkcija povezani s opterećenjem Ahilove tetive. Uobičajena je i kod sportaša i kod ljudi koji ne žive, a mnogi pate od dubokih i dugotrajnih oštećenja u aktivnostima kao što su hodanje i trčanje ( Turner et al. 2020. ).

Ahilova tendinopatija pogađa približno 9% rekreativnih trkača i do 5% profesionalnih sportaša, ovo stanje je kraj karijere ( Lysholm et al, 1987 ). Incidencija mid-porcije Ahilove tendinopatije u općoj praksi u odrasloj populaciji iznosi 2,35 na 1000, au 35% slučajeva zabilježena je povezanost sa sportskom aktivnošću ( de Jonge i sur., 2011. ).

Ahilova tendinopatija je stanje koje rezultira gubitkom normalne kolagenske arhitekture, zamijenjene amorfnim, mucinoznim materijalom, hipercelularnošću i povećanim glikozaminoglikanima i neovaskularizacijom ( Cook et al. 2009. ). Tetiva može biti zahvaćena unutar svoje srednje tvari, obično 2 cm do 6 cm od točke umetanja ili na samom mjestu umetanja.

Patomehanizam

Visoka prevalencija među trkačima ukazuje na mehaničko preopterećenje kao važan etiološki čimbenik. Ključni čimbenici rizika su starija dob, muški spol, visok indeks tjelesne mase, hiperkolesterolemija i prisutnost genetskih varijanti gena povezanih s kolagenskim mehanizmima. Pretpostavljeni intrinzični etiološki čimbenici uključuju vaskularnost tetive, slabost, kao i nedostatak fleksibilnosti kompleksa gastrocnemius-soleus, pes cavus i lateralnu nestabilnost gležnja ( Van Der Vlist et al. 2019. ).

Mehaničko preopterećenje rezultira upalom, iako upala nije tipična potpuna upala ( Anderson et al. 2010. ). Tenociti proizvode upalne medijatore kao što su supstanca P i prostaglandin E2. Peritendinozna regija postaje ispunjena fibrinoznim eksudatom (percipira se kao krepitacija) i stvara priraslice. Neravnoteža između degeneracije matriksa i sinteze dovodi do intratendinoznih promjena. Četiri kamena temeljca histopatologije su stanična aktivacija/povećanje broja stanica, povećanje osnovne tvari, poremećaj kolagena i neovaskularizacija ( Alfredson et al. 2007. ).

Također postoje dokazi neurogene upale u prisutnosti neuropeptida kao što je Supstanca P i peptida povezanih s genom kalcitonina. Neuralni put može biti povezan s neovaskularizacijom. Biopsije su pokazale da su živci u bliskoj vezi s neovaskularizacijom u područjima tendinoze ( Bjur et al. 2005.) .

Mehanizmi boli kod tendinopatije nisu jasni, ali se smatra da uključuju lokalnu nocicepciju posredovanu promjenama unutar tenocita ( Rio et al. 2014. ).  Etiologija kronične tendinopatije je složena i multifaktorska. Trenutačno razumijevanje je neravnoteža između zahtjeva opterećenja postavljenih na tetivu i njezine sposobnosti remodeliranja ( Cook et al. 2009. ).

Klinička prezentacija i pregled

Najčešća skupina s neinsercijskom Ahilovom tendinopatijom su sportaši, osobito trkači na srednje do duge staze. Uobičajeni simptom je jutarnja ukočenost ili ukočenost nakon razdoblja neaktivnosti. Kako stanje napreduje, bol se može pojaviti čak i pri manjem naporu i ometati svakodnevne aktivnosti. U teškim slučajevima, bol traje i u mirovanju. U akutnoj fazi, tetiva je difuzno otečena i edematozna, a osjetljivost je obično najveća 2-6 cm proksimalno od insercije tetive. U kroničnim slučajevima može biti prisutna osjetljiva nodularna oteklina.

Postoji više uzroka boli u Ahilovoj tetivi kao što je prikazano na donjoj slici:

Za dodatne informacije o diferencijalnoj dijagnozi Ahilove tendinopatije pogledajte video ispod:

Pacijent se pregledava stojeći i potrbuške s izloženim nogama od koljena prema dolje. Stopalo i petu treba ispitati zbog nepravilnosti, deformiteta, očite asimetrije, veličine tetive, lokaliziranog zadebljanja i prethodnih ožiljaka. Ekskurzija tetive se ispituje kako bi se odredila zategnutost tetive. Oteklina na tetivi zbog čiste tendinopatije pomicat će se s tetivom pri pomicanju gležnja, obrnuto, oteklina paratenona se neće pomicati ( Arc test ).

U testu Royal London Hospital, oteklina koja je najbolnija kada je gležanj u maksimalnoj dorzalnoj fleksiji ukazuje na tendinopatiju. Maffulli i sur. (2003.) proučavali su osjetljivost i specifičnost palpacije, test bolnog luka i test Royal London Hospital 2003. i otkrili da su sva tri testa imala dobro slaganje među promatračima.

Kasnija studija Hutchinsona i sur. (2013) , koji je proučavao deset kliničkih testova, otkrio je da su samo dva testa, lokacija boli i bol na palpaciju, najpouzdaniji i najtočniji. Pregled dijagnostičkih testova za Ahilovu tendinopatiju srednjeg dijela opisan je u ovom videozapisu u nastavku:

Imaging

Tehnike snimanja uključuju ultrazvuk i magnetsku rezonanciju (MRI). Ultrazvuk može biti koristan s power Doppler sonografijom, jer se čini da je Ahilova tendinopatija povezana s područjima neovaskularizacije. Više studija pokazalo je jednaku ili poboljšanu točnost ultrazvuka u usporedbi s MRI skeniranjem u otkrivanju tendinopatije ( Khan et al. 2003. ). Prednost ultrazvuka u odnosu na druge modalitete snimanja je njegova interaktivnost i ekonomičnost.

 

POVEĆAJTE SVOJU DIFERENCIJALNU DIJAGNOZU BOLOVI U KUKOVIMA VEZANIH S TRČANJEM – BESPLATNO!

• • Ime *
• • Email *

Δ

Liječenje

Općenito, neoperativnu skrb treba provoditi najmanje šest mjeseci prije razmatranja operacije.

Intervencije vježbe

Tretmani koji se temelje na vježbanju i vraćaju kapacitet opterećenja tetive postali su primarni alat za liječenje Ahilove tendinopatije i preporučuju se u sustavnim pregledima i smjernicama kliničke prakse ( Malliaras et al. 2013. ).

Pokazalo se da su ekscentrične vježbe najučinkovitije liječenje neinsercijske Ahilove tendinopatije. Specifični oblik vježbe razlikuje se od pokušaja do pokušaja, ali glavni cilj je pružiti jaku, kontroliranu, mehaničku silu Ahilovoj tetivi. To se obično postiže ekscentričnom mišićnom aktivnošću; na primjer, pad pete preko stepenice. Kako se pacijentova tolerancija vježbe poboljšava, opterećenje se može postupno povećavati. U Alfredsonovom protokolu, koji je najčešće korištena neoperativna metoda liječenja, vježbe se izvode u tri serije po 15 ponavljanja, dva puta dnevno, tijekom 12 tjedana ( Scott et al. 2011. ). Protokol Alfredsonove rehabilitacije za Ahilovu tendinopatiju opisan je u nastavku

Drugi protokoli vježbi, kao što su ekscentrično-koncentrični, progresivni u ekscentrični i ekscentrično-koncentrični, te teški-spori trening otpora opisani su sa sličnim uspjehom ( Beyer et al. 2015. ).

Sustavni pregled koji istražuje reakciju vježbanja (tj. ishode prilagodbe kao što je ukočenost tetive) kod zdravih Ahilove i patelarne tetive zaključio je da je intenzitet opterećenja ključna odrednica prilagodbe tkiva tetive na opterećenje, a vrsta kontrakcije (npr. ekscentrična u odnosu na koncentričnu) je ne utječe na prilagodbu ( Bohm et al. 2015. ).

Također postoje dokazi da dugotrajnije kontrakcije pri istom intenzitetu rezultiraju većom prilagodbom Ahilove tetive, najvjerojatnije zato što postoji vremenski ovisan prijenos vanjskog opterećenja na citoskelet tetive i stanice ( Bohm et al. 2014. ).

Općenito, ukupni trend ukazuje na pozitivan učinak progresivnog opterećenja bez prijavljenih većih nuspojava.

S praktičnog stajališta, važno je uskladiti vrstu vježbe i progresiju, na temelju individualne razine boli i iritacije tkiva. Budući da se vježbe ciklusa rastezanja i skraćivanja koje pohranjuju i oslobađaju energiju u tetivi smatraju velikim opterećenjem za pacijente, te aktivnosti također treba trenirati. Sancho i sur. (2019) predložio je sljedeći program skakanja:

Ograničenja vježbi

Unatoč tome što se preporučuje kao prva linija preporučenog liječenja, korist od vježbanja je promjenjiva i nedosljedna. Longitudinalna studija otkrila je da je 60% i dalje imalo bol i invaliditet nakon 5 godina unatoč intervencijama vježbanja, a 48% je tražilo dodatni tretman uključujući injekcije i operaciju ( van der Plas et al. 2012. ).

Jedan potencijalni razlog za različite rezultate vježbanja za Ahilovu tendinopatiju je slabo znanje o tome utječu li parametri vježbanja (tj. različite doze vježbanja) na ishod. Ispitivanje odgovora na dozu vježbanja kod Ahilove tetive je opravdano. Poznavanje poboljšavaju li određeni parametri vježbanja rezultate liječenja Ahilove tendinopatije pomoći će u razvoju učinkovitijih pristupa vježbanju ( Malliaras et al. 2016. )

Na mnoge parametre može se utjecati u propisivanju vježbi, uključujući intenzitet opterećenja (npr. maksimum ponavljanja [RM], maksimalna voljna kontrakcija), volumen (ponavljanja i serije) i vrijeme pod napetošću po kontrakciji.  Međutim, važno je priznati da nije ispitano imaju li ovi parametri koji su važni za prilagodbu tetive, kao što su intenzitet opterećenja i trajanje kontrakcije (ili vrijeme pod napetošću), pozitivan utjecaj na bol i funkciju u bolesnika s tendinopatijom Ahilove tetive , do danas.

ESWT (Izvantjelesna terapija udarnim valom)

Ovo čini drugu liniju liječenja u kroničnoj tendinopatiji Ahilove tetive. RCT studija koja je uspoređivala ESWT s ekscentričnim treningom pokazala je povoljne ishode, pri čemu je 60% pacijenata pokazalo poboljšanje sa sličnim ishodom kao kod ekscentričnih vježbi, a obje su skupine bile bolje od podskupine "pričekaj i vidi" ( Rompe et al. 2007. ).

Rompe i sur. (2007.) pokazali su da je ekscentrično jačanje uz ponavljanu niskoenergetsku terapiju udarnim valom bolje nego samo ekscentrično jačanje. Došlo je do značajnog poboljšanja u kombiniranoj terapiji od samo jačanja skupine. EWST se obično izvodi tri puta, u razmaku od tjedan dana, 2000 impulsa s tlakom od 2,5 bara i učestalošću od osam impulsa u sekundi u području maksimalne osjetljivosti u obodu Klinički odgovor na udarni val povezan je s dva aspekta, jedan je cijeljenje tkiva s povećanom razinom faktora cijeljenja tkiva, a drugi je modulacija prijenosa boli selektivnom disfunkcijom senzornih nemijeliniziranih živčanih vlakana, bilo izravno ili putem neuropeptida ( Chen et al. 2004. ).

Lokalna primjena gliceril trinitrata

U jednom RCT-u utvrđeno je da je topikalni gliceril trinitrat učinkovit, s blagotvornim djelovanjem dulje od tri godine ( Paoloni et al. 2004 ).Međutim, Kane et al. (2008) nisu pronašli nikakvu značajnu superiornost u ishodima pacijenata koji su bili podvrgnuti primjeni flastera u usporedbi s kontrolom u smislu boli i invaliditeta nakon šest mjeseci. Nije pronađena histološka razlika u neovaskularizaciji, sintezi kolagena ili stimuliranim fibroblastima u dvije skupine koje su operirane ( Kane et al. 2008. ).

Zaključak

Kronična Ahilova tendinopatija je bolno, kronično i iscrpljujuće stanje koje pogađa i sportsku populaciju i osobe koje se bave sjedilačkim načinom života. Većina pacijenata s tendinopatijom Ahilove tetive može se liječiti neoperativno. Čini se da su programi progresivnog opterećenja najuspješniji tretman utemeljen na dokazima, s dodacima kao što je ESWT kod određenih pojedinaca.

Reference

Andersson, G. (2010). Utjecaji paratendinozne inervacije i ne-neuronske supstance P u tendinopatiji: studije na tkivu ljudske tetive i eksperimentalni model Ahilove tetive (doktorska disertacija, Sveučilište Umeå).

Alfredson, H., & Cook, J. (2007). Algoritam liječenja za liječenje Ahilove tendinopatije: nove mogućnosti liječenja. Britanski časopis sportske medicine, 41(4), 211-216.

Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). Teški spori otpor nasuprot ekscentričnom treningu kao tretman za Ahilovu tendinopatiju: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Američki časopis sportske medicine, 43(7), 1704-1711.

Bjur, D., Alfredson, H. i Forsgren, S. (2005). Obrazac inervacije ljudske Ahilove tetive: studije normalne i tendinozne tetive s markerima za opću i senzornu inervaciju. Istraživanje stanica i tkiva, 320, 201-206.

Bohm, S., Mersmann, F., Tettke, M., Kraft, M., & Arampatzis, A. (2014). Plastičnost ljudske Ahilove tetive kao odgovor na cikličko naprezanje: učinak brzine i trajanja. Journal of Experimental Biology, 217(22), 4010-4017.

Bohm, S., Mersmann, F. i Arampatzis, A. (2015). Prilagodba ljudske tetive kao odgovor na mehaničko opterećenje: sustavni pregled i meta-analiza studija intervencije vježbanja na zdravim odraslim osobama. Sportska medicina-otvoreno, 1(1), 1-18.

Chen, YJ, Wang, CJ, Yang, KD, Kuo, YR, Huang, HC, Huang, YT, … & Wang, FS (2004). Ekstrakorporalni udarni valovi potiču zacjeljivanje tendinitisa Ahilove tetive izazvanog kolagenazom i povećavaju ekspresiju TGF-β1 i IGF-I. Časopis za ortopedska istraživanja ,22 (4), 854-861.

Cook, J. L. i Purdam, C. R. (2009). Je li patologija tetiva kontinuum? Patološki model za objašnjenje kliničke slike tendinopatije izazvane opterećenjem. Britanski časopis sportske medicine, 43(6), 409-416.

Hutchison, A. M., Evans, R., Bodger, O., Pallister, I., Topliss, C., Williams, P., … i Beard, D. (2013). Koji je najbolji klinički test za Ahilovu tendinopatiju?. Kirurgija stopala i gležnja, 19(2), 112-117.

de Jonge, S., Van den Berg, C., de Vos, R. J., Van Der Heide, H. J. L., Weir, A., Verhaar, J. A. N., … i Tol, J. L. (2011). Učestalost tendinopatije srednjeg dijela Ahilove tetive u općoj populaciji. Britanski časopis sportske medicine, 45(13), 1026-1028.

Kane, TP, Ismail, M. i Calder, JD (2008). Lokalni gliceril trinitrat i neinsercijska Ahilova tendinopatija: kliničko i stanično ispitivanje. Američki časopis sportske medicine ,36 (6), 1160-1163.

Khan, K. M., Forster, B. B., Robinson, J., Cheong, Y., Louis, L., Maclean, L. i Taunton, J. E. (2003). Jesu li ultrazvuk i magnetska rezonancija vrijedni u procjeni poremećaja Ahilove tetive? Dvogodišnja prospektivna studija. Britanski časopis sportske medicine, 37(2), 149-153.

Lysholm, J. i Wiklander, J. (1987). Ozljede kod trkača. Američki časopis sportske medicine, 15(2), 168-171.

Maffulli, N., Kenward, M. G., Testa, V., Capasso, G., Regine, R. i King, J. B. (2003). Klinička dijagnoza Ahilove tendinopatije s tendinozom. Clinical Journal of Sport Medicine, 13(1), 11-15.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Programi opterećenja Ahilove i patelarne tendinopatije: sustavni pregled koji uspoređuje kliničke ishode i identificira potencijalne mehanizme za učinkovitost. Sportska medicina, 43, 267-286.

Malliaras, P. (2017). Razumijevanje mehanizama za poboljšanje intervencija vježbanjem kod tendinopatije. Fizikalna terapija u sportu: službeni časopis Udruge ovlaštenih fizioterapeuta u sportskoj medicini , 27, 50-51.

Paoloni, JA, Appleyard, RC, Nelson, J. i Murrell, GA (2004). Lokalno liječenje kronične neinsercijske Ahilove tendinopatije gliceril trinitratom: randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje. JBJS ,86 (5), 916-922.

Van der Plas, A., de Jonge, S., de Vos, RJ, Van Der Heide, HJL, Verhaar, JAN, Weir, A. i Tol, JL (2012). Petogodišnja studija praćenja Alfredsonovog programa vježbi za spuštanje pete kod kronične tendinopatije srednjeg dijela Ahilove tetive. Britanski časopis sportske medicine ,46 (3), 214-218.

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A. J., … & Cook, J. (2014). Bol tendinopatije: fiziološka ili patofiziološka?. Sportska medicina, 44, 9-23.

Rompe, JD, Nafe, B., Furia, JP, i Maffulli, N. (2007). Ekscentrično opterećenje, liječenje udarnim valom ili politika čekanja za tendinopatiju glavnog tijela Ahilove tetive: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Američki časopis sportske medicine ,35 (3), 374-383.

Sancho, I., Morrissey, D., Willy, R. W., Barton, C. i Malliaras, P. (2019). Edukacija i tjelovježba dopunjeni intervencijom skakanja vođenom bolom za muške rekreativne trkače s tendinopatijom srednje Ahilove tetive: studija izvedivosti jedne kohorte. Fizikalna terapija u sportu, 40, 107-116.

Scott, A., Huisman, E. i Khan, K. (2011). Konzervativno liječenje kronične Ahilove tendinopatije. Cmaj, 183(10), 1159-1165.

Turner, J., Malliaras, P., Goulis, J., & Mc Auliffe, S. (2020). "To je razočaravajuće i prilično frustrirajuće, jer se čini kao da je to nešto što nikada neće nestati." Kvalitativna studija koja istražuje uvjerenja i iskustva pojedinaca o tendinopatiji Ahilove tetive. PLoS One, 15(5), e0233459.

Van der Vlist, AC, Breda, SJ, Oei, EH, Verhaar, JA i de Vos, RJ (2019). Klinički čimbenici rizika za Ahilovu tendinopatiju: sustavni pregled. Britanski časopis sportske medicine ,53 (21), 1352-1361.