Oko talokruralnog zgloba; bilo lateralnije ili medijalnije

Profil pacijenta

• Ranija distorzija gležnja (inverzijska trauma 85%)
• sportaš
• Prevalencija 20-40% nakon akutne distorzije
• Žensko > muško
• Mladi > odrasli

Patofiziologija

Okidač

• Recidivirajuća distorzija gležnja
• Loše tretirana trauma inverzije gležnja

Uzrok

• Mehanička nestabilnost: Opuštenost ligamenata, koštane abnormalnosti tibiotarzalnog kompleksa, ograničeni ROM u dorzalnoj fleksiji
• Funkcionalna nestabilnost
  • Oštećenje mišića: Golgi-tetiva-aparat, mišićno vreteno;
  • Oštećenje zglobova: neuromuskularno vreteno, Ruffinijevi receptori, Pacinijeva tjelešca, kronični sinovitis
• Povratna distorzija: Razvija se zbog mehaničke i/ili funkcionalne nestabilnosti

Mehanizmi boli

• Periferna mehanička nocicepcija: lokalizirana bol, ovisno o opterećenju, ponašanje uključeno/isključeno, ograničenje ROM-a u jednom smjeru
• Periferni neurogeni: Gubitak snage i funkcije, osjećaj nestabilnosti
• Izlaz: Problemi s ravnotežom, "popuštanje", ograničenje ROM-a, oticanje

Mehanizmi tkiva

Mehanizmi cijeljenja tkiva nadilaze faze cijeljenja tkiva. Nestabilnost zbog mehaničkog ili funkcionalnog uzroka. Povratna trauma distorzije može iznova pokrenuti mehanizme zacjeljivanja tkiva što dovodi do nestabilnosti i pojačane boli

Naravno

Dobra prognoza za konzervativno liječenje od šest tjedana kod funkcionalne nestabilnosti, prognoza sve lošija kod mehaničke nestabilnosti, m. slabost peroneusa ili proprioceptivni deficiti, loša dugoročna prognoza bez liječenja.

Povijest

Povijest višestrukih distorzija gležnja: često inverzijska trauma. Duga povijest (mjeseci – 1 godina). Imao je tretman(e) uključujući fizioterapiju

• Lokalizirana bol
• Tup do peckanja
• Duboko
• Krut
• Oteklina
• Nestabilnost
• “Ustupanje mjesta”
• Gubitak snage/funkcije
• Proprioceptivne poteškoće

Fizikalni pregled

Inspekcija i palpacija
Promjene u hodu, pomicanje težine, neusklađenost tijekom nošenja težine, valgus-/varus deformacija ovisno o medijalnoj ili lateralnoj ozljedi, moguće oticanje

Aktivni pregled
Snaga: fibularis longus/brevis, gluteus medius; ograničena dorzalna fleksija AROM

Funkcionalna procjena
Jednonožni stav, skakanje, preskakanje, pokreti specifični za sport, korak gore/dolje, mini-čučanj

Posebno testiranje

Neurološki
Mogući senzorni i motorički poremećaji

Pasivni pregled
Ograničena dorzalna fleksija PROM, subtalarna/talokruralna/tibiofibularna hipermobilnost

Daljnje testiranje
SLR s razlikovanjem za n. peroneus/tibialis može biti pozitivan. Uvijek procijenite kod distorzije gležnja

Diferencijalna dijagnoza

• General
  1. Prijelom: talusa, fibule, tibije, tarzala
  2. Puknuće ligamenta
  3. Tarzalna dislokacija
  4. Ruptura sindezmoze
  5. Osteohondralna lezija
  6. Subhondralno oštećenje
  7. Duboka venska tromboza
• Funkcionalna nestabilnost
  1. CRPS
  2. Ozljede tetive
  3. Artritis
  4. Osteofiti, oštećenje hrskavice
  5. Sindrom sinusa tarsi
  6. Udar mekog tkiva

Strategija

Konzervativno umjesto kirurškog. Edukacija pacijenata. Manualna terapija. Snimanje trake. Ponovno uspostavljanje ravnoteže i poravnanja. Funkcionalni trening. Specifične sportske vježbe.

Intervencije

Edukacija pacijenata: Prognoza, uzrok i izvor problema

Manualna terapija: Pasivne mobilizacije stupnja III u dorzalnoj fleksiji, mobs/manip fibule

Traka/proteza: Stabilizirajte luk na početku, a posebno tijekom aktivnosti

Poravnanje: Trenirajte propriocepciju, intrinzični trening mišića stopala

Stanje: Posturalna kontrola; promjena potporne površine, vizualna kontrola

Funkcionalni/sportski specifičan trening

1. Bonnel, F., Toullec, E., Mabit, C., Tourné, Y.,  Sofcot. (2010). Kronična nestabilnost gležnja: biomehanika i patomehanika ozljede ligamenata i povezanih lezija. Orthop Traumatol Surg Res, 96(4), 424-432.
2. Chan, K. W., Ding, B. C., Mroczek, K. J. (2011). Akutna i kronična lateralna nestabilnost gležnja kod sportaša. Bull NYU Hosp Jt Dis, 69(1), 17-26.
3. Cruz-Díaz, D., Lomas Vega, R., Osuna-Pérez, M. C., Hita-Contreras, F. Martínez-Amat, A. (2014). Učinci mobilizacije zglobova na kroničnu nestabilnost gležnja: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Disabil Rehabil, 1-10.
4. Halasi, T., Kynsburg, A., Tállay, A., Berkes, I. (2004). Razvoj novog rezultata aktivnosti za procjenu nestabilnosti gležnja. Am J Sports Med, 32(4), 899-908.
5. Hertel, J. (2002). Funkcionalna anatomija, patomehanika i patofiziologija lateralne nestabilnosti gležnja. J Athl Train, 37(4), 364-375.
6. Hiller, C. E., Kilbreath, S. L., Refshauge, K. M. (2011). Kronična nestabilnost gležnja: evolucija modela. J Athl Train, 46(2), 133-141.
7. Hintermann, B., Valderrabano, V., Boss, A., Trouillier, H. H., Dick, W. (2004). Medijalna nestabilnost gležnja: eksplorativna, prospektivna studija pedeset i dva slučaja. Am J Sport Med, 32 (1), 183-190.
8. Hoch, M.C., McKeon, P.O. (2011). Mobilizacija zglobova poboljšava prostorno-vremensku posturalnu kontrolu i opseg pokreta kod osoba s kroničnom nestabilnošću gležnja. J Orthop Res, 29(3), 326-332.
9. Valderrabano, V., Leumann, A., Pagenstert, G., Frigg, A., Ebneter, L., Hintermann, B. (2006). Kronična nestabilnost gležnja u sportu — pregled za sportske liječnike. Sportverletz Sportschaden, 20(4), 177-183.
10. Verhagen, E., van der Beek, A., Twisk, J., Bouter, L., Bahr, R., van Mechelen, W. (2004). Učinak proprioceptivnog programa vježbanja na ploči za ravnotežu za prevenciju uganuća gležnja: prospektivna kontrolirana studija. Am J Sports Med, 32(6),1385-1393.