Ventralni i dorzalni aspekti koljena

Profil pacijenta

• ~250.000 godišnja incidencija
• Žene 4-6x veći rizik od puknuća u sportovima “visokog rizika”.

Patofiziologija

Mehanizam ozljede
Naglo usporavanje, hiperekstenzija i rotacija na fiksiranom stopalu; Čujna ruptura

Izvor

• Atrofija ili slabost; pliometrijski deficiti
• Oštećenje ili degeneracija kapsule/ligamenta
• Valgus koljena; Addukcija kuka i unutarnja rotacija; vanjska rotacija tibije

 Ocjene

• I. stupanj: Blaga iritacija, bez pucanja
• II stupanj: Pretjerano istezanje s djelomičnim prekidom
• III stupanj: Potpuni raskid

Akutno: Usklađuju se mehanizmi zacjeljivanja boli i tkiva

• Faza upale: Dominantni upalni nociceptivni: znakovi upale, noćna bol, pulsiranje, imobilizacija dovodi do ukočenosti, ponekad se pojačava tijekom mirovanja
• Faza proliferacije: Dominantna mehanička nocicepcija: jasno uključivanje/isključivanje, bol ovisna o opterećenju, lokalna, smanjuje se s odmorom

Kronično: Mehanizmi zacjeljivanja boli i tkiva nisu usklađeni

• Dominantna mehanička nocicepcija: jasno uključivanje/isključivanje, bol ovisna o opterećenju, lokalna, smanjuje se s odmorom

Naravno

Konzervativno liječenje s neobaveznim kirurškim zahvatom rezultiralo je time da 50% pacijenata nije bilo potrebno kirurški zahvat
Kirurški: Stopa rerupture u kontaktnim sportovima (25-30%)8, 6-12 mjeseci do RTP-a

Povijest

Povijest traume koljena; koljeno izloženo velikim opterećenjima na poslu, sportu, ADL nedavna trauma: čuje se "pucketanje" "škljocanje", trenutno oticanje

• "Ustupanje mjesta" a/p i u rotaciji je glavni kriterij
• Osjećaj nestabilnosti u rotatornom ili a/p smjeru
• Akutno: Izraženi hematom i ograničeni ROM; lokalna bol, peckanje, duboko
• Kronično: Osjećaj nestabilnosti; “popuštanje” unatoč zacijeljenim tkivima

Fizikalni pregled

Inspekcija
Akutno: Znakovi upale; moguća hemartroza; intraartikularno oticanje; zaštitnički stav
Kronično: Atrofija kvadricepsa/gastrocnemiusa, jedva ikakva oteklina

Funkcionalno testiranje
Akutno: nije moguće zbog simptoma
Kronično: Duboki čučanj, penjanje uz stepenice, odsječni pokret, "ustupanje" radije opisano nego demonstrirano

Aktivni pregled
Akutno: ograničeni ROM u Flex/Ext/Rot i bol pri malom opterećenju
Kronično: krajnje ograničenje raspona u Flex/Ext/Rot; velika opterećenja u kombinaciji s tim pokretima su bolna; problemi ravnoteže: jednonožni stav, iskorak

Posebno testiranje

Pasivni pregled
Akutno: PROM ograničen, bubrenje maskira strukturnu nestabilnost
Kronično: Ograničen kraj ili raspon ROM-a, očita strukturna nestabilnost

Diferencijalna dijagnoza

1. Subhondralna ozljeda
2. Oštećena hrskavica
3. Gonartroza
4. Avulzijski prijelom bicepsa femorisa
5. Prijelom tibijalnog platoa
6. Nesretna trijada
7. Iritacija pes anserinusa
8. Luksacija patele
9. PFPS
10. Ruptura tetive kvadricepsa
11. Ruptura tetive patele
12. Osgood Schlatter

Strategija

Konzervativno: koper, izolirana ozljeda, >45 godina, linearni sportovi
Kirurški: non-coper, višesmjerna ozljeda, <45 godina, visokorizični sportovi

Intervencije

Nakon operacije
Dosegnite prekretnice svake faze rehabilitacije prije napredovanja. Prilagodite se fazama cijeljenja tkiva

Konzervativno
Identificirati nedostatke u snazi, neuromuskularnoj kontroli, pasivnim strukturama

Načela
Koncentrično prije ekscentričnog, sporo ka brzom, malo opterećenje + veliko ponavljanje do velikog opterećenja + malo ponavljanja, s dvije noge na jednu nogu, obratite pozornost na zahtjeve specifične za sport

1. Adams, D., Logerstedt, D. S., Hunter-Giordano, A., Axe, M. J., Snyder-Mackler, L. (2012). Trenutačni koncepti rekonstrukcije prednjeg križnog ligamenta: progresija rehabilitacije temeljena na kriterijima. J Orthop Sports Phys Ther, 42(7), 601-614. doi:10.2519/jospt.2012.3871
2. Boden, B.P., Sheehan, F.T., Torg, J.S., & Hewett, T.E. (2010). Nekontaktne ozljede prednjeg križnog ligamenta: mehanizmi i čimbenici rizika. J Am Acad Orthop Surg, 18(9), 520-527.
3. Frobell, R. B., Roos, E. M., Roos, H. P., Ranstam, J., Lohmander, L. S. (2010). Randomizirano ispitivanje liječenja akutnog pucanja prednjeg križnog ligamenta. N Engl J Med, 363(4), 331-342. doi: 10.1056/NEJMoa0907797
4. Hewett, T.E., Di Stasi, S.L., Myer, G.D. (2013). Suvremeni koncepti prevencije ozljeda kod sportaša nakon rekonstrukcije prednjeg križnog ligamenta. Am J Sports Med, 41 (1), 216-224. doi: 10.1177/0363546512459638
5. Howell, R., Kumar, N. S., Patel, N. i Tom, J. (2014). Degenerativni meniskus: Patogeneza, dijagnoza i mogućnosti liječenja. World J Orthop, 5(5), 597-602. doi: 10.5312/wjo.v5.i5.597
6. Lange, A.K., Fiatarone Singh, M.A., Smith, R.M., Foroughi, N., Baker, M.K., Shnier, R., Vanwanseele, B. (2007). Degenerativno pucanje meniskusa i oštećenje pokretljivosti u žena s osteoartritisom koljena. Osteoartritis hrskavice, 15(6), 701-708. doi:10.1016/j.joca.2006.11.004
7. Mandelbaum, B. R., Silvers, H. J., Watanabe, D. S., Knarr, J. F., Thomas, S. D., Griffin, L. Y., Garrett, W. (2005). Učinkovitost neuromuskularnog i proprioceptivnog programa treninga u prevenciji ozljeda prednjeg križnog ligamenta kod sportašica: 2-godišnje praćenje. Am J Sports Med, 33(7), 1003-1010. doi: 10.1177/0363546504272261
8. Paterno, M.V., Schmitt, L.C., Ford, K.R., Rauh, M.J., Myer, G.D., Huang, B., Hewett, T.E. (2010). Biomehaničke mjere tijekom doskoka i posturalne stabilnosti predviđaju drugu ozljedu prednjeg križnog ligamenta nakon rekonstrukcije prednjeg križnog ligamenta i povratka sportu. Am J Sports Med, 38(10), 1968-1978. doi: 10.1177/0363546510376053
9. Powers, C. M. (2010). Utjecaj abnormalne mehanike kuka na ozljedu koljena: biomehanička perspektiva. J Orthop Sports Phys Ther, 40(2), 42-51. doi: 10.2519/jospt.2010.3337
10. Shea, K. G., Carey, J. L., Richmond, J., Sandmeier, R., Pitts, R. T., Polousky, J. D., Sevarino, K. (2015). Smjernice Američke akademije ortopedskih kirurga utemeljene na dokazima o liječenju ozljeda prednjeg križnog ligamenta. J Bone Joint Surg Am, 97(8), 672-674.
11. Snyder-Mackler, L., Risberg, M. A. (2011). Kome je potrebna operacija ACL-a? Otvoreno pitanje. J Orthop Sports Phys Ther, 41(10), 706-707. doi: 10.2519/jospt.2011.0108
12. Zazulak, B. T., Hewett, T. E., Reeves, N. P., Goldberg, B., & Cholewicki, J. (2007). Nedostaci u neuromuskularnoj kontroli trupa predviđaju rizik od ozljede koljena: prospektivna biomehaničko-epidemiološka studija. Am J Sports Med, 35(7), 1123-1130. doi: 10.1177/0363546507301585