Uvod

U ranijoj analizi literature raspravljali smo o randomiziranoj kontroliranoj studiji (RCT) ASTEROID autorâ Neasona i suradnika. (2024.), koja je istraživala sigurnost i djelotvornost trčanja kao tretmana za kroničnu nespecifičnu bol u donjem dijelu leđa (LBP) kod odraslih osoba u dobi od 18 do 45 godina. Usporedio je 12-tjedni progresivni program intervalnog trčanja i hodanja s kontrolnom skupinom na listi čekanja. Studija je otkrila značajna smanjenja intenziteta boli i invaliditeta u trkačkoj skupini u usporedbi s kontrolnom skupinom, iako zabilježena poboljšanja između skupina nisu bila dovoljna da bi se smatrala klinički relevantnima. Ipak, ispitivanje je potvrdilo sigurnost i izvedivost intervencije, uz minimalne neželjene događaje i visoku pridržavanje, čime se osporava stigma da je trčanje nesigurno za osobe s bolovima u leđima. Ovo je pružilo osnovu za buduća istraživanja za optimizaciju intervencija temeljenih na trčanju za osobe s kroničnim bolovima u leđima.

Uglavnom, ljudi misle da trčanje može naštetiti, osobito povećanjem opterećenja kralježnice i međukralježničkih diskova (MKD). Međutim, ispitivanje ASTEROID potvrđuje da se kronična bol u donjem dijelu leđa ne pogoršava kod osoba koje sudjeluju u takvom programu trčanja.

Noviji dokazi iz studija na životinjama i in vitro sugeriraju da mehaničko opterećenje može utjecati na biologiju diska putem mehanotransdukcije. Poprečni podaci pokazuju da trkači imaju sklonost ka zdravijim diskovima. Međutim, do danas su samo dvije randomizirane kontrolirane studije (RCT) ispitivale učinke vježbanja na IVD-ove, a rezultati su nedosljedni, djelomično zbog slabog pridržavanja i heterogenih intervencija.

Budući da je izvodljivost trčanja ranije potvrđena, naknadno pitanje autora iz ispitivanja ASTEROID bilo je je li za svakoga izvedivo sudjelovati. Stoga je ova studija unaprijed planirana sekundarna analiza koja se bavi unaprijed definiranim podskupinama kako bi se ispitalo utječu li čimbenici pacijenta (kao što su početno stanje IVD-a, spol ili indeks tjelesne mase) i čimbenici intervencije (kao što su brzina, opseg i podloga) na učinke programa trčanja na zdravlje IVD-a kod odraslih osoba s nespecifičnim LBP-om. Budući da ne znamo kako dozirati opterećenje (volumen, brzinu, površinu) i budući da također nije jasno mogu li se degenerirani diskovi još uvijek pozitivno prilagoditi, ovo istraživanje rješava ključni nedostatak u razumijevanju prilagodbi diskova uzrokovanih trčanjem. Pitanje je koji čimbenici vezani za pacijenta i vježbanje utječu na to poboljšava li trčanje zdravlje diska? Rezultati će pomoći utvrditi dobivaju li neki pacijenti veću korist od intervencije trčanjem od drugih te usmjeriti način propisivanja vježbanja za zdravlje IVD-a.

Metode

Ovo je bila unaprijed planirana sekundarna analiza randomizirane kontrolirane studije (RCT) ASTEROID (12-tjedna intervencija trčanja i hodanja), koju smo obradili u prethodnom pregledu istraživanja. Randomizirano kontrolirano ispitivanje obuhvatilo je odrasle osobe u dobi od 18 do 45 godina s kroničnom nespecifičnom boli u donjem dijelu leđa (LBP) u trajanju od najmanje 3 mjeseca, koje nisu bile redovite trkačice i nisu imale ozljede donjih ekstremiteta. Slijedili su 12-tjedni progresivni program intervalnog treninga trčanja i hodanja, propisan od strane fiziologa vježbanja i isporučen putem aplikacije Runkeeper. Sudionici su obavljali tri tjedna 30-minutna treninga, s početnim razinama (intervali trčanja od 15, 30 ili 45 sekundi) temeljenima na početnom 2-minutnom testu trčanja na traci za trčanje. Program je bio ne nadziran, ali je uključivao tjedne ili dvotjedne video pozive za podršku i smjernice.

Uspoređeni su s kontrolnom skupinom, koja je bila lista čekanja. Sudionici iz kontrolne skupine trebali su se, kao i obično, nositi sa svojim bolovima u donjem dijelu leđa i izbjegavati trčanje, a program im je ponuđen nakon 12 tjedana. Primarne ishode činili su intenzitet boli i onesposobljenost, procijenjeni na početku, nakon 6 i 12 tjedana. Studija je također ispitala sigurnost intervencije trčanja.

Ova sekundarna analiza imala je za cilj identificirati čimbenike pacijenta i intervencije koji moduliraju učinke programa trčanja na zdravlje međukraljskog diska (MKD) kod odraslih osoba s nespecifičnim kroničnim bolovima u donjem dijelu leđa (KBDL). Zdravlje MKD-a definirano je strukturom i funkcionalnim integritetom diska, što se karakterizira očuvanom hidratacijom, visinom diska i sastavom kolagena. Zdravlje IVD-a definirano je strukturom i funkcionalnim integritetom diska, što se odlikuje očuvanom hidratacijom, visinom diska i sastavom kolagena.

Primarna ishodnica, zdravlje IVD-a, procijenjena je magnetskom rezonancom (MRI) cijelog diska na razinama od T11/T12 do L5/S1. Mjerenja su provedena na početku, nakon 6 i 12 tjedana. Više T2 vrijednosti ukazuju na veću hidrataciju i bolje zdravlje IVD-a. Uobičajena tjelesna aktivnost sudionika procijenjena je pomoću Međunarodnog upitnika o tjelesnoj aktivnosti (IPAQ). Bol je procijenjena pomoću 100-bodovne VAS ljestvice, a invaliditet je zabilježen pomoću Oswestry indeksa invaliditeta (ODI). 

Ispitivani su potencijalni moderatori:

• Čimbenici pacijenta: Početna degeneracija (Pfirrmannov stupanj; agregirani Pfirrmannov rezultat), spol (muški, ženski) i indeks tjelesne mase (ITM). Pfirrmannov stupanj je sustav klasifikacije za vizualnu procjenu stupnja degeneracije (IVD) pomoću magnetske rezonancije. Ocjenjuje se diskove od jedan (zdravo) do pet (teška degeneracija) na temelju promjena u strukturi IVD-a, razlikovanja između jezgre i prstena, svjetline intenziteta signala i visine diska. Pfirrmannova gradacija bila je jedan od čimbenika pacijenata korištenih u studiji za klasifikaciju početnih IVD-a u podskupine (normalno, blago, umjereno, teško i uznapredovalo oštećenje) radi analize.
• Čimbenici intervencije: Kumulativni volumen trčanja, prosječna brzina trčanja i dominantna podloga za trčanje (travnjak, šljunak, pločnik ili staza) procjenjivani su pomoću besplatne aplikacije Runkeeper. Kumulativni volumen trčanja i prosječna brzina trčanja stratificirani su u IVD kvartile za analizu od početne točke do 12. tjedna. Svi moderatori intervencije usporedili su se s kontrolnom skupinom.

Rezultati

Uključeno je četrdeset odraslih osoba s kroničnim nespecifičnim bolovima u donjem dijelu leđa. Uzorak je bio ravnomjerno podijeljen na muškarce i žene.

Analiza čimbenika pacijenata pokazala je da su, kada su IVD-ovi stratificirani prema početnom Pfirrmannovom stupnju, IVD-ovi s blagim degenerativnim promjenama negativno moderirali promjene T2 vrijednosti IVD-a između skupina nakon 6 tjedana, ali ne i nakon 12 tjedana.

Aggregirane Pfirrmannove ocjene također su stratificirane u kvartile, čime su dobivene 4 skupine koje predstavljaju sve veće razine degenerativnih promjena. U 6. tjednu, agregirani Pfirrmann<21 (prvi kvartil) negativno je moderirao međugrupni T2 IVD-a. U 12. tjednu, agregirani Pfirrmann ≥23 (četvrti kvartil) pozitivno je moderirao međugrupni T2 intervertebralnog diska. Nijedan drugi kvartil ili vremenski trenutak nije pokazao promjene između skupina.

Gledajući čimbenike intervencije, kumulativni volumeni trčanja između 28,6 i 46,1 km pozitivno su moderirali međugrupni IVD T2 u 12. tjednu. Dok su kumulativni volumeni trčanja manji od 28,6 km ili između 46,1 i 81,2 km negativno modulirali IVD T2 između skupina, no samo u šest tjedana. Volum trčanja od šest do 12 tjedana manji od 14,8 km pozitivno je moderirao IVD T2 između skupina samo u 12. tjednu. 

Prosječne brzine trčanja od 10,5 do 11,7 km/h pozitivno su moderirale međugrupni IVD T2 nakon 12 tjedana. Dok su prosječne brzine trčanja između 4,4 i 8,5 km/h negativno modulirale IVD T2 samo u šest tjedana. Trčanje po travi pozitivno je moderiralo međugrupni IVD T2 nakon 12 tjedana. 

Pitanja i razmišljanja

Jedno od prvih pitanja koje sam imao čitajući ovaj rad bilo je zašto su se autori usredotočili na međukraljkastu pločicu u ovom uzorku kronične nespecifične boli u donjem dijelu leđa. Sama nespecifična bol u donjem dijelu leđa podrazumijeva da bol ne uzrokuje nikakav ozbiljan temeljni uzrok, poput tumora, infekcije ili prijeloma. Međutim, to ne znači da kralježnica pacijenta nema nikakvih anatomskih varijacija ili promjena. 

Autori su to također istaknuli u svojoj raspravi, ali i dalje navode dva valjana razloga za provođenje ovog istraživanja. 

• Često supratana pojava: Istraživanja pokazuju da osobe s kroničnim bolovima u donjem dijelu leđa (CBDL) – čak i nespecifičnim – imaju veću vjerojatnost promjena na IVD-u (često nazivanih "degeneracija" na magnetskoj rezonanciji) u usporedbi s osobama koje nemaju bolove. Studija istražuje ovu vrlo čestu povezanost i poziva se na sustavni pregled iz 2015.
• Autori postavljaju hipotezu da IVD, kao mehanički opterećeno tkivo, zadržava sposobnost prilagodbe i poboljšanja svoje hidratacije i sastava kao odgovor na fizički podražaj poput trčanja. Istraživanjem toga, istraživači pomiču fokus s IVD-a kao statičkog izvora patologije na dinamičnu strukturu s potencijalom za pozitivnu prilagodbu.

Ukratko, oni ne tvrde da trčanje popravlja uzrok bolova, već da može poboljšati čimbenik strukture koji je u visokoj korelaciji i koji bi mogao doprinositi cjelokupnoj kliničkoj slici, te žele znati optimalnu "dozu" za tu pozitivnu adaptaciju. Stoga žele ispitati djeluju li promjene u IVD-u kao moderator učinka vježbanja. Pitaju se: "Djeluje li ovaj program trčanja bolje, gore ili jednako za pacijenta s teškom degeneracijom u usporedbi s pacijentom s blagom degeneracijom?" Time se fokus premješta s pitanja "Je li IVD uzrok boli?" na "Je li stanje IVD-a ključno za to kako propisujemo vježbanje?"

Pričaj štreberski sa mnom

U studiji su korišteni linearni mješoviti modeli s nasumičnim učincima i za sudionika i za razinu kralježnice, što na odgovarajući način uzima u obzir ponovljena mjerenja i grupiranje više diskova unutar pojedinaca, čime se povećava statistička robusnost. Primijenjen je pristup namjere liječenja, čime je sačuvana randomizacija i smanjen pristranost, iako su analize podgrupa (kvartila) vjerojatno smanjile moć i povećale rizik od I. vrste pogreške. Prilagodba za pojedinačne početne karakteristike nije promijenila rezultate nijedne primarne analize.

Budući da se radilo o sekundarnoj analizi pilot-istraživanja randomizirane kontrolirane studije, trenutačni rezultati mogu pružiti uvid za daljnja istraživanja, ali (još) nisu konačni. Analize moderatora bile su istraživačke, što znači da se značajni nalazi (npr. optimalni volumen ili brzina trčanja) trebaju tumačiti kao poticaj za stvaranje hipoteza, a ne kao konačni. Valja napomenuti da opterećenje unutar diska nije bilo izravno mjereno, stoga zaključci o mehanotransdukciji ostaju inferencijalni. 

Klinički, to postavlja pitanje odražavaju li uočene promjene T2 doista značajnu biološku prilagodbu ili privremene promjene tekućine unutar diska. Autori su definirali bolji zdravstveni status IVD-a, ali to ne znači automatski da je netko riješio svoj kronični lumbalni bol (CLBP). Također, autori priznaju da, iako su u interventnoj skupini zabilježene pozitivne promjene u IVD-u, one nisu dovele do statistički značajnih razlika između trkača i kontrolne skupine. 

Intervencija trčanja i hodanja osmišljena je da bude konzervativna, što je rezultiralo velikom varijacijom u srednjim brzinama trčanja (4,4 do 11,7 km/h) i kumulativnim obujmom trčanja (1,8 do 109,8 km). Iako je to pružilo priliku za analizu podskupina, to odražava visoku varijabilnost u stvarnoj "dozi" trčanja.

BMI se nije činio da moderira promjene u T2 vrijednosti IVD-a ni u jednom vremenskom trenutku, što sugerira da tjelesna masa možda nema značajan utjecaj na to kako diskovi reagiraju na ovu vrstu postupnog trkačkog opterećenja kod osoba s kroničnim bolovima u donjem dijelu leđa. To je donekle iznenađujuće s obzirom na prethodne dokaze koji povezuju viši BMI s povećanim opterećenjem kralježnice i može ukazivati na to da relativno niske količine trčanja u ovoj studiji nisu bile dovoljne da otkriju razlike povezane s BMI-jem. Nasuprot tome, spol je pokazao moderirajući učinak ovisan o vremenu: muškarci su pokazali negativan učinak nakon 6 tjedana, ali pozitivan učinak nakon 12 tjedana u usporedbi s kontrolnom skupinom, dok kod žena nije zabilježen značajan moderirajući učinak. Međutim, autori napominju da su rane negativne promjene kod muškaraca vjerojatno bile potaknute promjenama unutar kontrolne skupine, što otvara mogućnost da ovi nalazi odražavaju varijabilnost, a ne stvarnu fiziološku razliku. Za kliničare, ovo sugerira da specifični spolni odgovori na opterećenje ostaju nejasni i da još ne bi trebali utjecati na različito propisivanje vježbanja, dok BMI sam po sebi možda nije ključni čimbenik pri propisivanju niskih do umjerenih trkačkih intervencija za zdravlje diskova.

Poruke za ponijeti kući

Razina degeneracije je važna: Oni s više degenerativnih promjena u svojim IVD-ovima (najviši kvartil) pokazali su poboljšano zdravlje IVD-a nakon 12 tjedana, dok su oni s blagom degeneracijom pokazali negativan učinak nakon 6 tjedana, koji se nije održao nakon 12 tjedana. Sveukupno, ovo sugerira da više degenerativnih promjena na početku može imati veći potencijal za poboljšanje.

Obujam trčanja pokazuje "zlatnu sredinu": Na temelju trenutne analize, optimalni raspon bi se kretao između 28,6 i 46,1 km u razdoblju od 12 tjedana, što je otprilike 2,4 – 3,8 km/tjedan. Premalo ili previše pokazalo je U-oblikovan odnos između opterećenja i prilagodbe, s negativnim učincima, uglavnom nakon 6 tjedana.

Brzina trčanja i podloga su važni: Najbolji su rezultati postignuti pri brzinama trčanja između 10,5 i 11,7 km/h. Trčanje na travnatom podlozi također je dalo pozitivan učinak na IVD. BMI nije pokazao nikakav moderirajući učinak.

Ovo je bila mala (n=40), sekundarna analiza podskupina s višestrukim usporedbama, što znači da studija nije imala adekvatnu statističku moć za otkrivanje moderatornih učinaka. Upotreba kvartila dodatno je smanjila veličinu podskupina, povećavajući vjerojatnost da su neki statistički značajni nalazi (npr. "optimalni" volumen trčanja ili brzina) posljedica slučaja, a ne stvarnih fizioloških učinaka. Stoga bi zaključke o prilagodbama diska uzrokovanim trčanjem trebalo tumačiti oprezno, budući da ovi nalazi generiraju hipoteze, a ne daju preskriptivne smjernice, te bi bilo prerano temeljiti na njima specifične kliničke smjernice za opterećenje bez potvrde iz većih, adekvatno snage studija.

Referenca

Samanna CL, Neason C, Tagliaferri SD, Belavý DL, Mitchell UH, Nez HR, Buntine P, Miller CT, Scott D, Mundell NL, Clarkson MJ, Owen PJ. Trčanje je povezano s prilagodbama međukršnog diska: unaprijed planirana sekundarna analiza randomizirane kontrolirane studije ASTEROID. Eur Spine J. 5. ožujka 2026. doi: 10.1007/s00586-026-09759-7. Objavljeno u pretpregledu. PMID: 41784643.