Uvod

Bol u donjem dijelu leđa iznimno je čest i ponavljajući mišićno-koštani poremećaj za koji se vjeruje da bi biološki, psihološki i društveni čimbenici doprinosili boli i invaliditetu. Trenutne kliničke preporuke naglašavaju poticanje samoupravljanja pacijenata, osobito kroz edukaciju i intervencije vježbanjem. U tom kontekstu, percepcije bolesti donjeg dijela leđa mogu igrati važnu ulogu u ishodima liječenja pacijenata, budući da mogu utjecati na strategije suočavanja, emocionalne reakcije na stanje i angažman u liječenju. Novija istraživanja ukazuju na to da percepcije bolesti mogu utjecati na ishode kod osoba s bolovima u donjem dijelu leđa. Važno je napomenuti da se percepcije bolesti smatraju modificiranjim čimbenicima kojima bi se potencijalno moglo utjecati odgovarajućim kliničkim upravljanjem. BetterBack model skrbi razvijen je kao fizioterapijski pristup za bol u donjem dijelu leđa, s ciljem, između ostalog, poboljšanja percepcije bolesti kod bolova u donjem dijelu leđa i promicanja osnaživanja pacijenata. Stoga ova studija istražuje kako implementacija ovog modela skrbi utječe na ishode liječenja kod pacijenata s bolovima u donjem dijelu leđa. percepcije bolesti donjeg dijela leđa i promicanje osnaživanja pacijenta. Stoga, ova studija istražuje kako provedba ovog modela skrbi utječe na ishode liječenja kod pacijenata s bolovima u donjem dijelu leđa.

Metode

Dizajn

Ova je studija bila planirana sekundarna analiza podataka iz prethodnog kliničkog ispitivanja. Izvorna studija bila je randomizirano kontrolirano ispitivanje s jednim zasljepljenjem i u koracima unutar klastera koje je procjenjivalo fizikalnu terapiju nakon implementacije BetterBack modela skrbi (MoC), u usporedbi s rutinskom skrbi koja se prethodno pružala. 

Sudionici i okruženje

Ukupno je uzastopno regrutirano 467 pacijenata koji su tražili fizikalnu terapiju zbog bolova u donjem dijelu leđa iz 15 javno financiranih klinika za fizikalnu terapiju primarne zdravstvene zaštite. Klinike su organizirane u tri klastera na temelju geografske i organizacijske strukture. Studija je koristila postupni klaster-randomizirani dizajn, što znači da pacijenti nisu bili pojedinačno randomizirani, već su primili rutinsku skrb ili Model skrbi BetterBack (MoC) ovisno o klasteru klinike i vremenu tijekom ispitivanja kada su potražili skrb. Fizoterapeuti u prvom klasteru obučeni su za BetterBack MoC na početku studije i proveli su intervenciju tijekom cijelog ispitivanja. Fizoterapeuti u drugom klasteru isprva su pružali rutinsku skrb, a kasnije su usred ispitivanja prošli obuku nakon koje su implementirali BetterBack MoC. Fizoterapeuti u trećem klasteru pružali su rutinsku skrb tijekom cijelog razdoblja istraživanja i služili kao kontrolna skupina.

Sekundarne analize također su provedene na temelju stvarne skrbi primljene, pri čemu su sudionici kategorizirani prema tome jesu li primili skrb usklađenu s preporukama ili neusklađenu, bez obzira na njihovu izvorno dodijeljenu grupu. Zbrinjavanje u skladu s preporukama slijedilo je pet ključnih preporuka iz lokalno prilagođenih kliničkih smjernica za bol u donjem dijelu leđa, uključujući izbjegavanje nepotrebnog snimanja i upućivanja specijalistu, pružanje edukacije pacijenta i vježbanja te izbjegavanje tretmana koji nisu utemeljeni na dokazima

Model skrbi BetterBack prilagođen je švedskom zdravstvenom kontekstu i uključivao je nekoliko potpornih alata kao što su alate za kliničko razmišljanje i procjenu, putove skrbi usmjerene na pacijenta, edukativne materijale za pacijente o bolovima u donjem dijelu leđa i samoupravljanju, resurse za grupnu edukaciju i resurse programa funkcionalne rehabilitacije. Cilj je bio promicati upravljanje fizikalnom terapijom u skladu s preporučenom skrbi iz smjernica. Trajanje liječenja i broj sesija prikupljeni su iz medicinske dokumentacije.

Inclusion criteria

• Age between 18 and 65 years
• Tečno govori švedski
• Traženje fizikalne terapije za prvu ili ponovljenu epizodu benigne boli u donjem dijelu leđa (akutna, subakutna ili kronična faza), s radikulopatijom ili bez nje

Exclusion criteria

• Trenutna malignost ili malignost u prethodnih 5 godina
• Puknuće kralježnice
• Infekcija kralježnice
• Cauda equina syndrome
• Ankilozirajući spondilitis ili sistemski reumatski poremećaj
• Kirurški zahvat na kralježnici u posljednje 2 godine
• Trenutna trudnoća ili trudnoća u prethodna 3 mjeseca
• Pravilo za multimodalnu/multiprofesionalnu rehabilitaciju kod složenog dugotrajnog bola
• Teški psihijatrijski poremećaj

Medijacijske analize

Kada su posrednici (percepcija bolesti i osposobljavanje za samonegovanje) i ishodi (invaliditet i bol) kontinuirane varijable, analiza posredovanja može se koristiti za razlaganje ukupnog učinka intervencije na različite putove (Slika 1).

c-put predstavlja ukupni učinak intervencije na ishod, uključujući učinak koji se odvija putem posrednika.

a-put predstavlja učinak intervencije na potencijalnog posrednika. Drugim riječima, prikazuje mijenja li intervencija posrednika.

b-put predstavlja odnos između posrednika i ishoda. Pokazuje utječu li promjene u posredniku na ishod.

Neizravni učinak (ab) predstavlja dio učinka intervencije koji djeluje putem posrednika. Izračunava se množenjem a-puta i b-puta.

Izravni učinak (c′) predstavlja dio učinka intervencije koji utječe na ishod putem drugih mehanizama, isključujući proučavani posrednik 

Neizravni učinak se također može tumačiti koristeći dvije teorijske perspektive. Teorija djelovanja usredotočuje se na to mijenja li intervencija uspješno posrednika (a-put). Konceptualna teorija usredotočuje se na to utječe li posrednik doista na ishod (b-put).

Ako je a-put snažan, to znači da intervencija učinkovito cilja posrednika. Ako je b-put snažan, to sugerira da je posrednik važan čimbenik koji utječe na ishod.

Pacijentom prijavljeni mjerači ishoda 

Pacijentom prijavljivane mjere ishoda (PROMs) prikupljene su na početku liječenja od strane fizioterapeuta tijekom prvog posjeta. Podaci o praćenju nakon 3 i 6 mjeseci prikupljeni su putem poštanskih upitnika poslani pacijentima. 

U ovoj studiji medijatori su procjenjivani na početku i pri tromjesečnom praćenju, dok su ishodi mjereni na početku i pri šestomjesečnom praćenju. Ove su vremenske točke bile planirane kako bi se osigurao ispravan vremenski redoslijed između liječenja, posrednika i ishoda. Karakteristike sudionika i potencijalni konfuzori procijenjeni su prije liječenja.

Outcomes

Primarni ishodi ove sekundarne analize bili su razlike u skupinama u invaliditetu i intenzitetu bolova u donjem dijelu leđa nakon 6 mjeseci od početne točke.

Invaliditet je mjeren Oswestry indeksom invaliditeta (ODI). Intenzitet boli procijenjen je pomoću Numeričke skale ocjenjivanja za bol u donjem dijelu leđa (NRS-LBP), koja se kreće od 0 (nema boli) do 10 (najgora zamisliva bol).

Promjene u ODI i NRS-LBP tijekom 6 mjeseci uobičajeno su preporučene mjere za procjenu poboljšanja boli i funkcionalnosti kod pacijenata s bolovima u donjem dijelu leđa. Oni su dio temeljnih domena ishoda preporučenih za klinička ispitivanja kod nespecifičnog LBP-a.

Potencijalni posrednik

Studija je postavila hipotezu da bi BetterBack model skrbi (MoC) smanjio invaliditet i bol utjecajem na dva potencijalna posrednika: pacijentove percepcije bolesti i osposobljavanje za samonegovanje.

Percepcije bolesti kod bolova u donjem dijelu leđa mjerene su pomoću Kratkog upitnika za percepciju bolesti (BIPQ), koji se temelji na modelu zdravorazumskog samoupravljanja. Upitnik uključuje devet stavki kojima se procjenjuju kognitivne i emocionalne predodžbe o bolesti. Osam stavki boduje se od 0 do 10 i zbraja se u ukupan rezultat koji se kreće od 0 do 80, pri čemu viši rezultati ukazuju na prijetećije percipiranje bolesti.

Osposobljenost za samostalnu njegu procijenjena je pomoću Instrumenta za osposobljavanje pacijenata (PEI), koji mjeri pacijentovu percipiranu sposobnost razumijevanja i nošenja sa svojom bolešću. Rezultati se kreću od 0 do 12, pri čemu viši rezultati ukazuju na veću osposobljenost. PEI je mjera prijelaznog stanja i stoga se ne procjenjuje na početku.

Potencijalni konfuzori 

Za medijacijske analize koje podupiru kauzalno tumačenje moraju se ispuniti određeni pretpostavci, uključujući odsutnost nemjerenih konfuznih čimbenika u odnosima između tretmana, medijatora i ishoda.

U glavnom ispitivanju randomizacija je pomogla osigurati da su grupe za liječenje na početku bile usporedive, što je vjerojatno smanjilo konfuziju u odnosima između liječenja i posrednika te između liječenja i ishoda. Međutim, konfuzija bi i dalje mogla postojati u odnosu između medijatora i ishoda.

Kako bi se to riješilo, nekoliko su kovarijata prije liječenja uzeta kao potencijalni konfuzori na temelju prethodnih istraživanja i konsenzusa unutar istraživačke skupine. To su uključivali dob, spol, komorbiditete, razinu obrazovanja i trajanje boli.

U istraživačkoj analizi usporedbe skrbi usklađene s smjernicama i skrbi neusklađene sa smjernicama, pacijenti nisu bili randomizirani. Stoga u odnosima između liječenja, posrednika i ishoda može postojati konfuzija. Osim karakteristika pacijenata, kao potencijalni konfuzori uzete su u obzir i karakteristike fizioterapeuta (spol, dob i kliničko iskustvo).

Rezultati

Početne procjene dovršilo je 467 sudionika. Održavanje nakon 3 mjeseca iznosilo je 71 % u kontrolnoj skupini i 75 % u interventnoj skupini, dok je održavanje nakon 6 mjeseci iznosilo 56 %, odnosno 62 %. Demografske karakteristike sudionika bile su slične između skupina. Konačno, fizioterapeuti koji su provodili liječenje imali su slične razine kliničkog iskustva među skupinama.

Sveukupno, nije bilo značajnih razlika između interventne i kontrolne skupine u pogledu invaliditeta, intenziteta bolova u leđima, percepcija bolesti ili osposobljenosti za samostalnu njegu. Međutim, analiza je pokazala da su pacijenti koji su u trećem mjesecu imali maladaptivnija uvjerenja o svojoj bolesti imali tendenciju da u šestom mjesecu dožive veću onesposobljenost i veću intenzitet boli. Suprotno tome, veće osposobljavanje za samostalnu njegu nakon tri mjeseca bilo je povezano s manjim invaliditetom i smanjenom boli nakon šest mjeseci. Iako sama intervencija nije izravno nadmašila rutinsku skrb, pacijenti koji su primali skrb u skladu s kliničkim smjernicama pokazali su pozitivnija shvaćanja bolesti i veću osposobljenost za samostalnu njegu. Ti su čimbenici zauzvrat bili povezani s boljim ishodima putem posrednih učinaka, što sugerira da je način na koji skrb utječe na uvjerenja pacijenata i sposobnost samoupravljanja važan za poboljšanje dugoročnih ishoda.

Pitanja i razmišljanja

Rezultati medijacijske analize postavljaju važna pitanja u vezi s mehanizmima putem kojih fizioterapijske intervencije mogu utjecati na ishode kod pacijenata s bolovima u donjem dijelu leđa. Iako su percepcije bolesti i osposobljavanje za samostalnu njegu bili značajno povezani s ishodima invaliditeta i boli, BetterBack model skrbi (MoC) nije značajno izmijenio te posrednike, za razliku od pristupa skrbi usklađenog s smjernicama. To sugerira da, iako se čini da su ti čimbenici relevantni determinanti oporavka, strategije korištene u BetterBack MoC-u — prvenstveno edukacija pacijenata i vježbanje — nisu dovoljne da značajno promijene percepciju bolesti pacijenata i njihove strategije suočavanja. percepcije bolesti donjeg dijela leđa i strategije suočavanja.

Alternativni pristupi mogu ponuditi obećavajuće smjerove. Na primjer, kognitivna funkcionalna terapija (KFT) pokazala je ohrabrujuće rezultate, kako je istaknuto u prethodnom pregledu, u upravljanju bolovima u donjem dijelu leđa ciljajući uvjerenja, ponašanja i obrasce kretanja kroz individualizirano obrazovanje i postupno izlaganje pokretima koji se boje. Smanjenjem kineziofobije i rješavanjem maladaptivnih uvjerenja kroz iskustveno učenje, takvi pristupi mogu učinkovitije modificirati percepcije bolesti lumbalne boli. 

Sveukupno, ovi nalazi naglašavaju važnost nastavka istraživanja i razvoja intervencija posebno osmišljenih za ciljanje psiholoških i bihevioralnih posrednika, kao što su percepcije bolesti i osnaživanje samonegovanja. Buduća istraživanja trebaju istražiti mogu li intervencije koje izravnije rješavaju te mehanizme postići veća poboljšanja u ishodima boli i invaliditeta.

Pričaj štreberski sa mnom

S metodološkog stajališta, studija je koristila strukturno modeliranje jednadžbi (SEM) kako bi istražila mehanizme koji stoje u osnovi učinaka liječenja. Ovaj pristup omogućuje istraživačima istovremeno modeliranje više uzročnih putova i procjenu izravnih učinaka (c′ put) kao i neizravnih učinaka (ab put) putem medijacijske analize. U ovom okviru, a-put predstavlja učinak intervencije na posrednika, dok b-put predstavlja povezanost između posrednika i ishoda.

Svaki put odgovara regresijskoj jednadžbi koja opisuje kako su promjene u jednoj varijabli povezane s promjenama u drugoj varijabli. Rezultati prikazani u Tablici 3 pokazuju da intervencija nije značajno utjecala na posrednike (nesignifikantne a-puteve). Međutim, posrednici su bili značajno povezani s ishodima (značajne b-staze), što ukazuje da su te varijable povezane s ishodima pacijenata, ali nisu bile snažno izmijenjene intervencijom.

Još jedno metodološko razmatranje odnosi se na vjernost intervencije. Važno je utvrditi jesu li fizioterapeuti u skupini BetterBack MoC dosljedno primjenjivali protokol intervencije tijekom konzultacija. Ako model skrbi nije proveden kako je predviđeno, to bi moglo smanjiti uočene učinke intervencije i pridonijeti odsutnosti značajne medijacije.

Prema objavljenom protokolu studije o protokolu BetterBack Modela skrbi, fizioterapeuti su prošli dvodnevni program obuke, dobili pristup internetskoj obrazovnoj platformi i dvajušurnu interaktivnu radionicu tri mjeseca nakon provedbe programa. Iako su ove mjere imale za cilj podržati usvajanje modela skrbi, protokol ne izvještava jasno o kvantitativnim mjerama pridržavanja intervencije, kao što su provjere vjernosti, revizije konzultacija ili standardizirano bodovanje pridržavanja.

Bez sustavnog praćenja vjernosti liječenju, i dalje je teško utvrditi je li intervencija dosljedno provedena među kliničarima.

Poruke za ponijeti kući

• Uvjerenja pacijenata snažno utječu na ishode.Negativne percepcije bolesti donjeg dijela leđa bolova u donjem dijelu leđa povezane su s većim intenzitetom boli i invaliditetom tijekom vremena. Način na koji pacijenti razumiju svoje stanje važan je za oporavak.
• Samopouzdanje u samoupravljanju je ključno.Pacijenti koji se osjećaju sposobnima upravljati svojim stanjem (viša razina osposobljenosti za samonjegovanje) obično prijavljuju manje boli i invaliditeta mjesecima kasnije.
• Zbrinjavanje temeljeno na smjernicama može oblikovati uvjerenja.Pacijenti koji su primali skrb usklađenu s smjernicama pokazali su pozitivnija shvaćanja bolesti i veću osposobljenost za samonjegovanje u usporedbi s onima koji su primali skrb neusklađenu sa smjernicama.
• Obrazovanje samo po sebi možda neće dovoljno promijeniti uvjerenja.Tradicionalni programi edukacije i vježbanja možda neće dovoljno izmijeniti percepcije bolesti donjeg dijela leđa, što upućuje na to da su možda potrebne ciljanije psihološke ili bihevioralne strategije.
• Ciljane uvjerenja kao dio liječenjat.Pristupi poput psihološki informirane fizikalne terapije, bihevioralnog savjetovanja i postupnog izlaganja mogu pomoći u preoblikovanju pacijentovih uvjerenja i poboljšanju dugoročnih ishoda.

Referenca

Fors M, Öberg B, Enthoven P, Schröder K, Hesser H, Hedevik H, Abbott A. Jesu li percepcije bolesti i osnaživanje pacijenta za samonjeg medijatori učinka liječenja u skrbi za bol u donjem dijelu leđa prema najboljoj praksi fizikalne terapije? Sekundarne medijacijske analize u ispitivanju BetterBack. Physiother Theory Pract. 2024 kol;40(8):1753-1766. doi: 10.1080/09593985.2023.2210676. Objavljeno 19. svibnja 2023. PMID: 37204261.