Uvod

Ovaj članak slijedi prošlotjednu objavu. Dok je prethodni članak istraživao biološke i mehaničke temelje prilagodbe tetiva, ovaj članak pomiče fokus na kliničke implikacije. Konkretno, predstavlja kontrolirano kliničko ispitivanje koje istražuje vježbe visokog opterećenja za tetivu readaptaciju.

Da ukratko ponovimo ključne koncepte iz prethodnog članka, tetive nisu inertne strukture; dapače, to su biološki aktivna tkiva u kojima složeni mehanički i stanični mehanizmi međusobno djeluju kako bi potaknuli regeneraciju. Među ključnim regulatorima uključenima u prilagodbu tetive su transkripcijski faktori Scleraxis (Scx) i Mohawk (Mkx), koji igraju ključne uloge u sintezi kolagena tipa I (fibrilogeneza) i zrenju tetive, redom. Međutim, aktivacija tih transkripcijskih faktora ovisi o opterećenju.

U kontekstu ozljede tetive, izmijenjena mehanička svojstva mogu spriječiti adekvatnu prijenos opterećenja na degenerativni dio tkiva. Ovaj fenomen, poznat kao zaštita od naprezanja, događa se jer zdravija, krutija područja tetive upijaju nesrazmjerno velik dio opterećenja, dok elastičnija, degenerirana područja ostaju relativno neopterećena. Kao rezultat toga, nedovoljna mehanička stimulacija ozlijeđenog dijela doprinosi stvaranju ožiljka i dezorganizaciji izvanstanične matrice.

Novi dokazi upućuju na to da pažljivo osmišljeni protokoli vježbanja – osobito oni koji koriste viskoelastična svojstva tetivnog tkiva – mogu pomoći u prevladavanju ovog učinka zaštite od opterećenja. Optimizacijom primjene opterećenja moguće je potaknuti degenerativno područje, čime se potiče reorganizacija matrice i funkcionalni oporavak.

Metode

Ova studija bila je kontrolirano ispitivanje s jednostrukim zasljepljenjem, pri kojem su procjenitelji bili zaslijepljeni, i uključivala je 12-tjedni program intervencije. Dizajn je obuhvaćao trojarmni ispit s paralelnim skupinama, pri čemu su sudionici raspoređeni u jednu od tri interventne skupine.

Predselekciju su proveli medicinski stručnjaci i uključivala je sveobuhvatnu kliničku procjenu i formalnu dijagnozu. Osim evaluacije nakon intervencije, provedena je naknadna procjena online šest mjeseci nakon završetka programa.

Inclusion criteria

• Muški sudionici
• U dobi od 20 do 55 godina
• Kronična Ahilova tendinopatija koja traje dulje od 3 mjeseca

Dijagnozu potvrdio:

• Ultrazvuk (prikazuje barem diskretna hipoekogena područja u tetivi)
• Klinička procjena od strane liječnika
• VISA-A rezultat < 80, što ukazuje na najmanje umjerenu težinu simptoma

Ako su simptomi bili bilateralni, odabrana je teža noga (niži VISA-A rezultat i veća bol). 

Exclusion criteria

• Injekcija kortikosteroida u Ahilovu tetivu u posljednjih 12 mjeseci.
• Upotreba antibiotika (npr. fluorokinoloni kao što su ciprofloksacin, levofloksacin) u posljednjih 12 mjeseci.
• Prethodna operacija nogu.
• Puknuće tetive ili znakovi djelomičnog puknuća.
• Sistemski upalni poremećaji (npr. reumatoidni artritis, dijabetes).
• Spondeoartropatije (npr. ankilozirajući spondilitis).

Raspodjela i maskiranje 

Upisano je četrdeset osam ispitanika koji su ispunjavali uvjete, a koji su prije raspodjele u skupine dovršili sve početne procjene (PRE T1–T3). Redoslijed raspodjele generirao je i čuvao u tajnosti jedan istraživač (G.R.) te je ostao skriven od svih ostalih osoba uključenih u upis, procjenu, nadzor i analizu podataka. Tek nakon dovršetka početnih mjerenja procjenitelj je obaviješten o grupnoj raspodjeli sudionika. Sve su procjene bile standardizirane, hipoteze studije nisu bile otkrivene, a podaci su prikupljani i analizirani anonimno bez informacija o raspodjeli, čime je osigurana slijepost tijekom obrade i analize podataka.

Intervention

Tijekom razdoblja intervencije, naknadno praćenje i nadzor provodili su se u 1., 2., 4., 8. i 11. tjednu putem telefona i/ili e-pošte kako bi se osigurala usklađenost s protokolom. Sudionicima je dostavljen dnevnik treninga za dokumentiranje učestalosti treninga, opterećenja i napredovanja opterećenja. Dnevne razine boli bilježile su se pomoću numeričke skale ocjenjivanja (NRS). Čestoća i sadržaj fizikalnih tretmana također su dokumentirani. Dodatno, ukupne razine tjelesne aktivnosti pratile su se putem dnevnika.

Sudionicima je bilo dopušteno nastaviti sa svojim uobičajenim rutinama tjelesnog treninga, uz jedno ograničenje: bol je morao ostati ispod 3/10 na NRS-u tijekom vježbanja i 24 sata nakon toga. Tijekom razdoblja intervencije nije bilo dopušteno dodatno snage trening usmjeren na fleksore dorzalne stopala.

Grupa za pasivnu terapiju: 

Sudionici u grupi pasivne terapije primili su 12 tretmana pasivne terapije. Tijekom razdoblja intervencije nisu izvođene vježbe koje uključuju plantarnu fleksiju ili aktivno jačanje.

Alfredson grupa: 

Propisana intervencija slijedila je protokol ekscentričnog podizanja pete, izvođen jednostrano na stupiću, s ekscentričnom fazom od 3 sekunde.

Sudionici su po danu odradili dvije sesije. Svaka je sesija sadržavala:

• 3 serije od 15 ponavljanja s ispruženim koljenom
• Zatim slijede 3 serije od 15 ponavljanja s savijenim koljenom
• Promatran je jednogodišnji razmak između serija.

Napredovanje vanjskog opterećenja bilo je neobavezno i sastojalo se od tjednih povećanja od 5 kg, prema podnošenju.

Grupa visokog opterećenja: 

Sudionici u vježbe visokog opterećenja za tetive grupa primila je individualizirani, povratnim informacijama prilagođeni sling uređaj za vježbanje kod kuće.

Za postavljanje vježbe sudionici su dobili upute da sjednu na pod s ispruženim koljenima i da prednji dio stopala postave na podlogu. Uređaj je konfiguriran tako da omogućuje maksimalnu izometrijsku kontrakciju pri 90° fleksije skočnog zgloba.

Kao zagrijavanje, sudionici su izveli 3 serije 3-sekundnih izometrijskih kontrakcija, nakon svake je slijedila 1 minuta odmora.

Kako bi se odredio opterećenje treninga, zabilježeno je pet maksimalnih dobrovoljnih kontrakcija (MVC). Propisani intenzitet treninga postavljen je na 90 % prosječne vrijednosti pet MVC-a.

Glavni protokol vježbanja sastojao se od:

• 3-sekundne izometrijske kontrakcije na 90% MVC-a
• 3 sekunde odmora između ponavljanja
• Pet serija od četiri ponavljanja
• 1 minuta odmora između serija

Trening se izvodio četiri puta tjedno tijekom 12 tjedana. Progresija opterećenja bila je postavljena na 5 % individualnog trening opterećenja tjedno.

Za obje skupine, Alfredsonovu i skupinu s visokim opterećenjem, napredovanje opterećenja nije bilo dopušteno tijekom prva dva tjedna intervencije. Nakon toga je napredak bio dopušten samo ako je bol tijekom vježbanja ostala ispod 6/10 na numeričkoj skali za ocjenjivanje i ako je individualna ocjena percipiranog napora (RPE) bila ispod 3/10.

Preporučilo se smanjenje opterećenja ako je bol premašio 5/10 ili ako je RPE bio veći od 5/10. Kada smanjenje vanjskog opterećenja nije bilo izvedivo, broj ponavljanja, serija ili učestalost treninga su se u skladu s tim prilagodili.

Stopa odustajanja dosegnula je 8,33%, a sudionici su raspoređeni na sljedeći način: Grupa pasivne terapije (n=14), Alfredsonova grupa (n=15) i grupa visokog opterećenja (n=15).

Primary outcomes

Mehanička i materijalna svojstva

Ukočenost, poprečni presjek (CSA) i Youngov modul procijenjeni su dinamometrijom, elektromiografijom (EMG), ultrazvučnom dijagnostikom i magnetskom rezonancom. 

Mjerenje krutosti tetive

Tvrdoća tetive procijenjena je isokinetičkim dinamometrom dok su sudionici sjedili, skočni zglob fiksiran u neutralnom položaju (90°), koljeno ispruženo, kuk savijen (~110°) i zdjelica stabilizirana. Nakon standardiziranog zagrijavanja koje se sastojalo od submaksimalnih kontrakcija fleksora stopala i 1–3 maksimalne dobrovoljne kontrakcije (MDK), sudionici su izveli pet 5-sekundnih MDK-ova s postupno povećanim opterećenjem, uz 2-minutne intervale odmora kako bi se osigurala pouzdanost mjerenja, nakon čega su uslijedile 2–3 dodatne izometrijske MDK kontrakcije fleksora stopala sličnih razdoblja odmora i standardiziranim verbalnim ohrabrenjem. Ukočenost tetive izračunata je kao omjer sile tetive i produljenja tetive. Sila Ahilove tetive procijenjena je dijeljenjem momenta plantarne fleksije s polugom tetive (napomena: autori su pri izračunu sile Ahilove tetive uzeli u obzir moment otpora antagonista), koja je određena metodom izmaknuća tetive povezivanjem pomaka mio-tendinozne spojke medijalnog gastrocnemiusa, izmjerenog ultrazvukom u B-modu, s kutnim izmaknućem skočnog zgloba. Promjene u duljini poluge tijekom kontrakcije uzete su u obzir primjenom korektivnog faktora u izračunima.

Ukočenost Ahilove tetive izračunata je kao nagib odnosa između sile tetive i produljenja tetive, koristeći podatke prikupljene između 50 % i 100 % maksimalne sile tetive.

Modul mladog, mjera unutarnje krutosti materijala, Ahilove tetive izračunat je množenjem krutosti tetive omjerom mirovne duljine tetive i poprečnog presjeka tetive. 

Klinički ishodi

Klinička ozbiljnost procijenjena je pomoću validiranog VISA-A skora kao mjere ishoda koju izvještava pacijent (PROM), a procjena je provedena na početku (PRE, uživo), nakon intervencije (POST, uživo) i pri praćenju (online). Minimalna klinički značajna razlika (MCID) od 15 bodova smatrana je klinički značajnom. Bol se dodatno pratila pomoću dnevne numeričke skale za procjenu boli (NRS, 0–10) zabilježene u dnevniku pacijenta. Početne vrijednosti boli izračunate su kao prosjek prvih 14 dana nakon početne procjene, dok su vrijednosti nakon intervencije dobivene iz prosjeka posljednjih 14 dana intervencijskog razdoblja.

Secondary outcomes

Funkcionalna svojstva 

Funkcionalna svojstva procijenjena su pomoću preskoka s protukretanjem (CMJ) i padajućih preskoka (DJ). Nakon standardiziranog zagrijavanja od najviše 12 skokova niske do umjerene intenziteta, sudionici su izveli pet maksimalnih CMJ i pet drop skokova DJ, bosi, s rukama na bokovima, uz minutu odmora između pokušaja. Drop skokovi su izvedeni s kutije visine 15 cm. Sile reakcije tla su zabilježene radi određivanja visine skoka, izračunate primjenom metode impulsa i momenta za CMJ te metode vremena leta za DJ. Za analizu je korištena sredina tri najviša skoka od pet pokušaja za obje vrste skokova.

Vaskularnost

Intratendinska vaskularnost procijenjena je Doppler ultrazvukom. Snimanja su provedena radi vizualizacije i proksimalnog kalkaneusa i Ahilove tetive. Nakon toga je analiza slike omogućila kvantifikaciju vaskularnosti pretvaranjem obojenih Doppler piksela u mjerenje površine izraženo u mm².

Rezultati

Primary outcomes

Na početku, snaga plantarnog fleksora, sila tetive, krutost tetive, maksimalno istezanje tetive, Youngov modul i mirovna duljina tetive nisu se značajno razlikovali među trima skupinama. 

Od PRE do POST, postojala je značajna interakcija vremena i skupine za mjerenja MVC-a, pri čemu su značajna poboljšanja zabilježena samo u vježbi visokog opterećenja za skupinu tetiva. visokointenzivni trening za tetivu grupe.

Podaci o sili tetive pokazali su značajan glavni učinak vremena od PRE do POST, što ukazuje na sveukupno povećanje sile tetive. Nije zabilježena značajna interakcija između vremena i skupine. U svim skupinama sila tetive se povećala. Nije zabilježena značajna interakcija između vremena i skupine. Kod svih skupina snaga tetive se povećala.

Kod ukočenosti tetive nije zabilježena opća promjena tijekom vremena. Međutim, promjene su se razlikovale među skupinama: ukočenost se povećala u skupini s vježbama visokog opterećenja za tetivu, smanjila se u skupini s pasivnom terapijom i ostala je stabilna u Alfredsonovoj skupini. visokointenzivni trening za tetivu grupi, smanjila se u grupi pasivne terapije i ostala stabilna u Alfredsonovoj grupi.

Maksimalna napetost tetive nije pokazala opću promjenu tijekom vremena. Međutim, grupni su odgovori bili različiti: naprezanje se smanjilo u skupini s visokim opterećenjem, dok u skupinama Alfredson ili pasivne terapije nisu zabilježene značajne promjene.

Nije zabilježen značajan porast stresa tijekom vremena ili među skupinama.

Modul Younga nije pokazao jasnu ukupnu promjenu. Iako je uočena varijabilnost specifična za grupe, u nijednoj grupi nisu otkrivene značajne razlike od početka do kraja.

Duljina mirovanja tetive nije se mijenjala tijekom vremena i nije pokazala značajne razlike između skupina.

Morfološka svojstva 

Prosječna poprečna površina Ahilove tetive (CSA) nije se razlikovala među skupinama na početku. S vremenom su se promjene u CSA razlikovale ovisno o intervenciji: u skupini s visokim opterećenjem zabilježena je hipertrofija tetive duž cijele njezine duljine, dok u skupinama s pasivnom terapijom ili Alfredson metodom nije došlo do značajnih promjena u CSA.

VISA-A rezultati 

Početni rezultati VISA-A bili su usporedivi među skupinama. Sve su skupine pokazale klinički značajna poboljšanja VISA-A bodova od prije do nakon intervencije, a postignuća su se održala i pri naknadnom praćenju. Poboljšanja su zabilježena u svim skupinama i nisu utvrđene značajne razlike u veličini promjene među skupinama. Rezultati VISA-A ostali su stabilni između postintervencijskog razdoblja i praćenja.

Bol 

Početne vrijednosti bolova bile su usporedive među skupinama. Bol se smanjivala tijekom vremena u sve tri skupine, što pokazuje značajno smanjenje prijavljenih simptoma. Nije zabilježena značajna razlika u intenzitetu smanjenja boli između skupina.

Sekundarni ishodi 

Performanse skoka

Početna izvedba bila je usporediva između skupina i za skokove s pripremnim pokretom (CMJ) i za skokove s platforme (DJ). Visina CMJ-a pokazala je blago sveukupno smanjenje tijekom vremena, dok kod visine skokova s padom nije zabilježena značajna promjena.

Vaskularnost 

Intratendinska vaskularnost ozlijeđenog Ahilove tetive bila je usporediva među skupinama na početku i nije pokazala značajne promjene tijekom vremena.

Analize dnevnika treninga 

Usklađenost

Sveukupno pridržavanje intervencija bilo je visoko u svim skupinama, bez značajnih razlika među njima. Dodatna prisutnost na pasivnim terapijskim sesijama varirala je, ali je ostala umjerena. Nisu prijavljeni nikakvi neželjeni događaji povezani s intervencijama.

Razina aktivnosti

Samoprijavljene razine aktivnosti ostale su stabilne tijekom cijelog razdoblja intervencije, bez značajnih razlika između skupina ili promjena tijekom vremena.

Progresija

Obje grupe za vježbanje postupno su povećavale opterećenje tijekom intervencije, ali je intenzitet napredovanja bio sličan među skupinama.

Pasivna terapija

Fizioterapeuti su primijenili niz intervencija koje ne opterećuju donje udove, prilagođenih pojedinačnim pacijentima, uključujući manuelnu terapiju, vježbe za stabilnost trupa, masažu, tehnike mekih tkiva i modalitete elektro- ili termoterapije. Strategije liječenja razlikovale su se među sudionicima, ali su slijedile zajedničke fizioterapeutske pristupe.

Pitanja i razmišljanja

Ishodi u pogledu boli nisu se razlikovali među skupinama, što dodatno dovodi u pitanje odnos između strukturnih poboljšanja tetive i ublažavanja simptoma. Iako vježbe visokog opterećenja za tetive protokola povećao je čvrstoću tetive, proizvodnju sile i izazvao hipertrofiju tetive, te strukturne prilagodbe nisu bile popraćene značajnim smanjenjem boli u skupini s visokim opterećenjem. Ipak, sposobnost treninga visokog opterećenja da poboljša mehanička svojstva tetive ukazuje na potencijalnu vrijednost za prevenciju ozljeda, u skladu s dokazima koji pokazuju smanjenu incidenciju tendinopatije u populacijama tinejdžerskih rukometaša izloženih višim strategijama opterećenja.

S mehanobiološkog stajališta, opažene ograničene strukturne prilagodbe mogu biti povezane s nedovoljnom trajanjem opterećenja. Trodrugečkog izometrijskog držanja korištenog u ovoj vježbe s visokim opterećenjem za tetive protkolu možda nisu stvorili adekvatno opuštanje naprezanja i puzanje kako bi se učinkovito opterećiva ona područja tetive koja su u degenerativnom procesu prema modelu zaštite od naprezanja. Nije utvrđena razlika u vaskularnosti ili kvaliteti tkiva između skupina, što podupire ideju da su mehanički podražaji bili ispod praga potrebnog za poticanje mjerljive remodelacije matrice. Eksperimentalni dokazi iz studije na životinjama i studija na ljudskom kadavaru pokazala su da je izometrijsko opterećenje pri dužim zadržavanjima — otprilike 30 sekundi — nužno za postizanje značajnog mehaničkog naprezanja i aktivacije mehanotransdukcijskih putova na patelarnoj tetivi. S obzirom na to da se napetost tetive u tom vremenskom okviru znatno smanjuje, kraća držanja možda ne uspijevaju prenijeti dovoljan mehanički stimulus na degenerativnu matricu. To bi moglo objasniti smanjenu strukturu prilagodbe uočenu u ovoj studiji u usporedbi s protokolima koji koriste produljeno izometrijsko opterećenje.

Pričaj štreberski sa mnom

U studiju su uključene i insercijska i srednja tendinopatija Ahilove tetive, što je moglo unijeti heterogenost u odgovore pacijenata i potencijalno utjecati na rezultate. Kao što je objašnjeno u članku od prošlog tjedna, tetive nemaju identična mehanička svojstva, jer ona ovise o vrsti opterećenja kojem su kronično izložene. Tetive podvrgnute većim kompresijskim opterećenjima imaju tendenciju razvijati izraženije fibro-hrskavičaste karakteristike. Stoga, istraživanje vježbe visokog opterećenja za tetive protokola mogao je imati koristi od detaljnije fenotipne klasifikacije sudionika.

Iako su istraživači pokušali standardizirati karakteristike skupina na početku (npr. dob, visina, težina, razina aktivnosti), takve varijable mogu biti nedovoljne za adekvatno obuhvaćanje klinički značajnih razlika između pacijenata. Ova razmatranja postavljaju važna pitanja u vezi s fenotipskom prezentacijom i klasifikacijom pojedinaca s tendinopatijom Ahilove tetive.

Dobro je utvrđeno da nalazi snimanja slabo koreliraju s intenzitetom boli i funkcionalnim ograničenjima u ovoj populaciji. Slijedom toga, čisto patološko-anatomski klasifikacijski sustav čini se nedovoljnim. Potrebni su sveobuhvatniji sustavi klasifikacije koji uzimaju u obzir multifaktorsku prirodu Ahilove tendinopatije. Buduća istraživanja trebala bi imati za cilj identificirati biološke, psihološke i socijalne čimbenike koji doprinose boli i funkcionalnom oštećenju. Dublje razumijevanje tih dimenzija moglo bi omogućiti preciznije fenotipiranje pacijenata i na kraju podržati razvoj fizioterapeutskih intervencija temeljenih na preciznoj medicini.

Poruke za ponijeti kući

• Opterećenje je važno — ali simptomi i struktura se ne kreću uvijek zajedno. Vježbe visokog opterećenja za tetive poboljšala mehanička svojstva (krutost, proizvodnja sile, hipertrofija), no bol i VISA-A bodovi poboljšali su se slično u svim skupinama — uključujući pasivnu terapiju. Strukturna adaptacija ne znači automatski bolje ublažavanje simptoma.
• Mehanička adaptacija zahtijeva dovoljan stimulus. Tetive su biološki aktivna tkiva ovisna o opterećenju. Međutim, kratke trosekundne izometrijske kontrakcije možda neće pružiti dovoljno opuštanja pod naprezanjem i puzanja da bi se učinkovito prevladala zaštita od naprezanja i potaknule degenerativne regije. Ako je cilj strukturno preoblikovanje, parametri opterećenja (intenzitet, trajanje kontrakcije, vrijeme pod napetošću) vjerojatno su važniji nego što tradicionalno pretpostavljamo.
• Opterećenje vođeno boli je sigurno i izvedivo. Oba aktivna protokola omogućila su napredak praćen simptomima i postigla visoku pridržljivost bez neželjenih događaja. Korištenje pragova boli (npr. kontrolirana bol <5–6/10) čini se klinički prihvatljivim i praktičnim.
• Pasivna terapija može smanjiti bol — ali ne poboljšava kapacitet tetive. Iako se bol smanjio u svim skupinama, samo je trening s velikim opterećenjem poboljšao mehanička svojstva. Ako je cilj dugoročna otpornost tetive ili prevencija ozljeda, strategije opterećivanja ostaju ključne.
• Ahilova tendinopatija nije jedno homogeno stanje. Vjerojatno se insertionalna i tendinopatija srednjeg dijela mehanički i biološki razlikuju. Čisto strukturna klasifikacija ili ona temeljena na slikovnim pretragama je nedostatna. Buduće kliničko razmišljanje trebalo bi integrirati mehaničke, biološke i psihosocijalne čimbenike kako bi se krenulo prema preciznoj fizikalnoj terapiji.

Referenca

Radovanović, G., Bohm, S., Peper, K.K. et al. Vježbe za tetive s visokim opterećenjem temeljene na dokazima tijekom 12 tjedana dovode do povećanja čvrstoće tetive i poprečnog presjeka kod Ahilove tendinopatije: Kontrolirano kliničko ispitivanje. Sports Med – Open 8, 149 (2022).