Uvod

Do sada je mnogo kliničara dobro svjesno da lezije uočene na magnetskoj rezonanciji nisu uvijek u korelaciji s boli. Već u 1994., Jensen i sur. pokazala je da lumbalna kralježnica asimptomatskih osoba često pokazuje izbočine i izboje diska. To su kasnije potvrdili Brinjikji i sur. 2015. U 1998., Matsumoto i sur. uspjeli su pokazati da su i asimptomatski ispitanici imali visoke stope abnormalnosti diskova vratne kralježnice. Godine 2008. pojavila su se slična otkrića za koljeno kada su Englund i sur. ukazali na velik broj slučajnih nalaza oštećenja meniskusa na magnetskoj rezonanciji koljena kod osoba srednje i starije dobi. Kasnije, studija Okade i sur. (2019) je nakon desetogodišnjeg praćenja zaključio da su i u torakalnoj kralježnici promjene na diskovima također česte kod ljudi bez boli. Ovi su nalazi doveli do boljeg razumijevanja utjecaja starenja i razvoja promjena na kralježnici povezanih sa starenjem.

Većina tih studija provedeno je na kralježnici. Mnogo je manje istraživanja provedeno u drugim dijelovima tijela. Na primjer, slične studije o ovoj temi provedene su na ramenu, ali bile su metodološki slabije, što je rezultiralo manjom sigurnošću. Stoga je trenutna studija željela utvrditi prevalenciju slučajnih abnormalnosti rotatorne manšete u općoj skupini asimptomatskih ispitanika, uzimajući u obzir potrebu za čvrstim dokazima.

Metode

Ova presječna opservacijska studija provedena je u Finskoj od 2023. do 2024. godine i uključivala je sudionike iz istraživanja Health 2000, koje je nacionalno reprezentativna longitudinalna studija provodena u Finskoj od 2000. godine. Kohorta ljudi se longitudinalno prati, a njihovi podaci služe kao važan epidemiološki resurs. Kohorta ljudi se longitudinalno prati, a njihovi podaci služe kao važan epidemiološki resurs.

Sudionici uključeni u ovu studiju odabrani su iz istraživanja Health 2000 i morali su imati najviše 75 godina u trenutku uključivanja. Bilo je potrebno da ti sudionici mogu pristupiti jednoj od pet sveučilišnih bolnica radi obavljanja magnetske rezonancije (MRI). 

Sudionici koji su pristali sudjelovati u ovoj studiji podvrgnuti su standardiziranoj procjeni svoje medicinske povijesti i simptoma ramena, putem upitnika i strukturiranog intervjua. Pitali su ih jesu li tijekom proteklog tjedna iskusili simptome u ramenu koji su trajali dulje od 24 sata (bilo neprekidni ili povremeni). Na temelju njihovih odgovora, sudionici su klasificirani kao asimptomatski ili simptomatski. Anamneza prethodnih simptoma u ramenu prikupljena je od svih sudionika.

Nadalje, procjena boli i funkcije ramena provedena je pomoću Indeksa boli i invaliditeta ramena (SPADI), Constant-Murley skale za rame i Subjektivne vrijednosti ramena. Potonje je pitanje kojim se sudionika traži da ocijeni svoju ukupnu funkciju ramena od 0 do 100 %, pri čemu 0 predstavlja "Nema funkcije", a 100 potpuno funkcionalno (normalno) rame. 

Zatim su podvrgnuti kliničkom pregledu kod kirurga za rame i lakat. Tek nakon toga su dobiveni MRI snimci. Ove su slike neovisno ocijenile 2 od 3 radiologa, koristeći standardizirane obrasce za procjenu. Ti su radiolozi bili uskraćeni za demografske podatke i kliničke preglede. 

Svaki od četiri tetive rotatorne manšete (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis i teres minor) ocijenjen je zasebno pomoću Zlatkina klasifikacije. Zlatkinova klasifikacija.

• Kriteriji za klasifikaciju stanja svakog tetive bili su:

1. Tendinopatija: Ukazuje na povećanje signala i/ili nehomogenost na sekvencama magnetske rezonancije osjetljivim na tekućinu.
2. Djelomična -Potezanje na debljinu (PTT): Tumači se kao defekt tetivnog tkiva ispunjen tekućinom koji se proteže do jedne od površina ili do mjesta ušća tetive na više od dvije uzastopne slike.
3. Puna debljinska ruptura (FTT): Potreban je defekt koji se proteže na obje površine tetive, čime se povezuje subakromijalni prostor i glenohumeralni zglob.
4. Normalno: Nisu zabilježene abnormalnosti.

• Opća klasifikacija ramena:
  1. Nalaz MR-a za svako ramena klasificirana je na temelju najtežeg abnormaliteta otkrivene u bilo kojem od četiri pojedinačna tetiva rotatorne manšete.
  2. Jedan redoslijedna skala težine je korištena za utvrđivanje najtežeg nalaza:
     1. Puna debljinska ruptura (FTT) (najteža)
     2. Djelomični presjek (PTT)
     3. tendinopatija
     4. Normalni tetiva

U svrhu izračuna prevalencija po osobi nepravilnosti rotatorne manšete u rezultatima studije, korišteno je rame s težom nepravilnošću.

Za zaključak procjene magnetske rezonancije, također su ispitane abnormalnosti glenohumeralnih i akromioklavikularnih zglobova, kao i tetiva dugog glave bicepsa. 

Rezultati

U studiju je uključeno ukupno 602 sudionika koji su podvrgnuti kliničkom pregledu ramena i bilateralnoj magnetskoj rezonanciji. Uzorak je bio ravnomjerno raspoređen između muškaraca i žena. 110 sudionika (18 %) prijavilo je trenutne simptome ramena, a u asimptomatskoj skupini 294 (60 %) prijavilo je prethodnu povijest simptoma ramena. 

Od 602 uključenih sudionika, MRI je otkrio abnormalnosti rotatorne manšete kod 595 osoba (98,7%). Od toga je 25 % imalo tendinopatiju, 62 % djelomične rupture, a 11 % potpune rupture. 

Abnormalnosti su bile najčešće u tetivi nadlaktice (590 – 98%), zatim u tetivi podlaktice (517 – 86%), podlopatičnoj tetivi (499 – 83%) i tetivi malog okruglog mišića (68 – 11%). Prisutnost djelomičnog ili potpunog suzenja bila je češća u dominantnom ramenu. Od 70 sudionika s rupturama pune debljine, 26 (37%) imalo je bilateralne rupture.

Autori su uspjeli dokazati jasnu progresiju prevalencije abnormalnosti rotatorne manšete s godinama. Mlađi pacijenti imali su blaže nalaze, dok su stariji sudionici imali uznapredovalije abnormalnosti (djelomične ili potpune rupture). Kod mlađih osoba tendinopatija je bila češća, dok su djelomična ili potpuna oštećenja postala češća u dobnoj skupini od 55 godina i starijoj. 

Kada su istraživali populacijsku prevalenciju abnormalnosti rotatorne manšete u simptomatičnim i asimptomatičnim ramenima, autori su otkrili da je od 1204 ramena, 1076 (90,6 %) bilo asimptomatično, a 128 (10,4 %) simptomatično. Abnormalnosti rotatorne manšete zabilježene su u 96 % asimptomatskih ramena i u 98 % simptomatskih ramena. To je dovelo do razlike u prevalenciji od 1,8% (95% CI –2,9% do 4,7%). Prevalencija nalaza tendinopatije i pukotina djelomične debljine bila je slična kod simptomatskih i asimptomatskih osoba. Potezi pune debljine bili su češći kod simptomatskih ramena (14,6%) u usporedbi sa simptomatskim ramenima (6,5%), što je dovelo do značajne razlike u prevalenciji od 8,1% (95% CI 1,8% do 15,1%). 

Devedeset šest potpunih suza zabilježeno je kod 70 osoba. Od njih je 26 sudionika imalo bilateralne rupture pune debljine. Od tih 96 potpunih suza, 75 (78%) identificirano je u asimptomatskim ramenima. Od 26 sudionika s bilateralnim pukotinama pune debljine, 17 (66 %) nije prijavilo simptome ni u jednom ramenu, a 5 (19 %) prijavilo je simptome samo u jednom ramenu. 

Važno je napomenuti da nakon prilagodbe za 2 klinički relevantna potencijalna konfuzna čimbenika (prisutnost abnormalnosti na snimkama u drugim strukturama ramena i pozitivni klinički testovi za rotatornu manžetu) razlika u prevalenciji potpunog oštećenja između asimptomatskih i simptomatskih sudionika više nije uočena (razlika u prevalenciji 0,8 % s 95 %-tnim intervalom pouzdanosti od -3,4 % do 6,0 %). Također, uzimanje u obzir veličine rupture nije promijenilo ovaj rezultat. 

Kod sudionika s prethodnom poviješću simptoma ramena (418) i bez njih (658), prevalencija potpunih suza tetive bila je češća kod onih s prethodnom poviješću.

Pitanja i razmišljanja

U tekstu se pojavljuje očita proturječnost kada autori navode: "Potezi pune debljine bili su češći kod simptomatskih ramena (14,6%) nego kod asimptomatskih ramena (6,5%). Važno je da je 78 % (75 od 96) opaženih puknuća pune debljine identificirano u asimptomatskim ramenima." Međutim, to nije kontradiktorno: 

• Asimptomatska skupina (1076 ramena) je otprilike 8,4 puta veća od simptomatske skupine (128 ramena). Budući da je grupa bez simptoma toliko velika, čak i niska stopa prevalencije (6,5 %) daje veći apsolutni broj potpunih suza tetive nego viša stopa prevalencije (14,6 %) u mnogo manjoj grupi s simptomima.

• Ova druga tvrdnja je ključni nalaz studije: Iako se potpuni rupturi češće otkrivaju ako pacijent ima bol, velika većina potpunih rupturi koje biste mogli pronaći na MRI-ju u općoj populaciji potpuno su slučajne i ne uzrokuju simptome. 
  • Ukupno potezi punog debljina pronađeno: 96
  • apsolutni broj asimptomatskih potezi punog debljine: 75
  • apsolutni broj simptomatskih potezi punog debljine: 21
  • Omjer: 75/96 = otprilike 78%

Gledajući prvu izjavu, ako biste nasumično odabrali 100 osoba s boli i 100 osoba bez boli, pronašli biste dvostruko više rupture pune debljine u skupini s boli. Čini se da su rastrganja pune debljine doista povezana sa simptomima. ALI, apsolutni broj otkriva da je 78 % uočelih puknuća pune debljine identificirano u asimptomatskim ramenima. Kada primite nalaz magnetske rezonancije koji pokazuje rupturu pune debljine, morate se zapitati: "U općoj populaciji, koliko često ovo otkriće postoji bez uzrokovanja simptoma?" Odgovor je "većinu vremena", budući da je 78 % svih rupture pune debljine u ovoj studiji bilo asimptomatsko. 

Iz realistične perspektive, ne iznenađuje što mnogi ljudi na MRI-ju pokazuju slučajne abnormalnosti rotatorne manšete. Samo razmislite o ovome: svi smo učili anatomiju iz udžbenika koja je savršena, ali nitko od nas nije naučio kako starenje mijenja tu "savršenu" anatomiju. Označavanje promjena vidljivih na MRI-ju kao rupture, defekte ili patologiju nije uvijek pouzdano, što dokazuje visoka prevalencija slučajnih abnormalnosti rotatorne manšete u ovom uzorku asimptomatske opće populacije. Samo razmislite o ovom primjeru:

Istraživanje je obuhvatilo skupinu ljudi u dobi od 41 do 76 godina. Baš kao i puknuće rotatorne manžete, sijeda dlaka je znak normalne, s godinama povezane degeneracije. To je očekivano i gotovo zajamčeno kako starite. Pojava sijede vlasi vidljiv je znak da vaše tijelo stari. To ne znači da su vaša vlasi "oštećene" ili da biste se trebali brinuti svaki put kad vidite jednu. To je jednostavno promjena u odnosu na "savršenu" sliku vlasišta iz vaših dvadesetih. Ista stvar koja se događa vašoj kosi događa se i unutar vašeg ramena. Studija pokazuje da kod 50-godišnje osobe šansa da će magnetska rezonancija pokazati neku vrstu abnormalnosti u rotatornoj manžeti je gotovo 99%. To je strukturna promjena koja savršeno objašnjava da vaše tijelo stari, ali to ne znači automatski:

Izvor je vaše boli, vaše rame je "oštećeno" ili "slomljeno", ili trebate prestati koristiti ruku. Otkrivanje rastrganog tkiva na magnetskoj rezonanciji u velikoj je većini slučajeva slučajni nalaz

Kada sijeda kosa nije problem, već je vlasište ispod kose jako nadraženo, krvari ili je inficirano. Boja kose nije bitna; bitan je temeljni problem kože.

• Potezanje pune debljine nije problem, ali je funkcija ramena ozbiljno narušena. Pacijent ima usklađene, pozitivne kliničke testove (npr. izraženu slabost pri određenim pokretima ili intenzivnu bol pri opterećenju tetive). Postupak: Puknina je sada klinički relevantna jer se podudara s funkcionalnim problemom koji možete testirati.

Naravno, ovo vrijedi za nalaze koji se razvijaju sporo. Kada doživite iznenadnu specifičnu visokoenergetsku traumu poput pada, to, naravno, može dovesti do akutnog traumatskog rastrganja. Ali o tome ova studija nije bila. Ukratko, vaša pozornost treba prijeći s slike (MRI-a) na radnju pacijenta (klinički pregled). Puknuće bez boli je sijeda dlaka. Puknuće koje uzrokuje izraženu slabost i bol tijekom pokreta klinički je značajan problem.

Tendinopatija je bila češća kod mlađih osoba, a s napredovanjem dobi prevalencija tendinopatija smanjivala se, dok je s druge strane prevalencija djelomičnih suza debljine porasla. Je li tendinopatija prethodnik lošijih ishoda u budućnosti? To je nešto što ne možemo reći gledajući ovu studiju, budući da je koristila presjeknu metodologiju, gdje je analizirana samo jedna trenutačna slika, a ljudi nisu bili praćeni longitudinalno. Ali to bi, po mom mišljenju, moglo biti relevantno pitanje za buduću studiju praćenja.

Pričaj štreberski sa mnom

Ono što je u ovoj studiji zaista istaknuto bilo je prilagodavanje za konfuzne varijable. Izgradnjom triju hijerarhijskih modela, studija se prilagođava demografskim čimbenicima (poput dobi) i drugim abnormalnostima na snimkama (budući da bol može potjecati i iz drugih izvora osim rotatorne manšete), kao i kliničkim testovima, što dovodi do znatno veće sigurnosti dokaza u usporedbi s ranijim metodološki slabijim studijama.  

Kako bismo trebali protumačiti ove nalaze? Kao fizioterapeut, uvijek biste trebali moći povezati slike s pacijentovom pritužbom i time biste već trebali biti svjesni rizika od abnormalnosti. Na primjer, kod 50-godišnje osobe iz opće populacije, vjerojatnost da postoji neka abnormalnost u rotatornoj manžeti je gotovo 99 % (595 od 602 ramena iz opće populacije u dobi od 41 do 76 godina, što iznosi 98,7 %). To je jednostavno normalno starenje. To je jednostavno normalno starenje.

Kada pacijent ima bol, ne možete jednostavno okriviti MRI-jem otkrivenu rupturu. Studija pokazuje da razlika u teškim rupturama između osoba s bolom i onih bez nje nestaje čim uključite nalaze vlastitog kliničkog pregleda (kao što je bol pri određenim pokretima). Drugim riječima: Vaš klinički pregled važniji je od slike." Isto vrijedi i za prisutnost abnormalnosti u drugim strukturama ramena. Činjenica da razlika u pukotinama pune debljine postaje nesignifikantna nakon prilagodbe snažno sugerira da je početna povezanost pukotina pune debljine s boli zapravo bila konfuzijski učinak. 

• Oni s pukotinama pune debljine koji su također prijavili bol vjerojatnije su imali druge strukturne probleme (poput osteoartritisa akromioklavikularnog zgloba, osteoartritisa glenohumeralnog zgloba ili abnormalnosti superiornog labruma) od onih koji su imali pukotine pune debljine, ali bez boli. Dakle, bol je vjerojatno bio uzrokovan tim drugim strukturama (ili njihovom kombinacijom), a puknuće pune debljine bilo je samo supostojeći, slučajni nalaz. Potezi pune debljine bili su "okrivljeni povezanošću" sve dok istraživači statistički nisu izolirali stvarne krivce.
• Isto je vrijedilo i za pozitivne kliničke testove rotatorne manšete. Pacijent s potpunim rupturom tetive koji je imao bol imao je veću vjerojatnost pozitivnog nalaza na kliničkom testu od pacijenta s potpunim rupturom tetive koji nije imao bol. To znači da je klinički pregled bolji prediktor trenutne boli nego nalaz snimanja. 

Poruke za ponijeti kući

Gotovo svaka osoba starija od 40 godina ima neku vrstu abnormalnosti ili rupture rotatorne manšete. Kod 50-godišnjaka je vjerojatnost da se na magnetskoj rezonanciji nešto pronađe gotovo 99 %. To je jednostavno normalna, s godinama povezana promjena, a ne dijagnoza bolesti. Abnormalnost u rotatornoj manžeti na magnetskoj rezonanciji u većini je slučajeva unutarnji ekvivalent sijede vlasi. Potvrđuje da vaše tijelo stari, ali ne uzrokuje bol. Potrebno je obratiti pažnju na "sivu dlaku" samo ako pacijent ima usklađene, pozitivne kliničke testove koji ukazuju na ozbiljno narušenu funkciju. Puknuće bez boli je sijeda dlaka; puknuće s boli i slabosti je klinički značajan problem. Studija je dokazala da rezultat snimanja gubi svoju povezanost s boli kada se uzmu u obzir nalazi vlastitog kliničkog pregleda. Vaše ruke, vaša opažanja i vaši specifični testovi bolji su prediktor trenutne boli od slike.

Referenca

Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. Incidentalne abnormalnosti rotatorne manžete na magnetskoj rezonanciji. JAMA Intern Med. 2026. veljače 16:e257903. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.7903. Objavljeno u pretpregledu. PMID: 41697693; PMCID: PMC12910452.