Uvod

Disfagija ili poteškoće s gutanjem mogu biti prisutne u širokom nizu neuroloških stanja (kao što su ALS i Parkinsonova bolest) koja se često susreću u fizioterapijskoj praksi. Uglavnom, te probleme s gutanjem liječi netko specijaliziran za logopediju, ali budući da se ti pacijenti također savjetuju s fizioterapijom za srodne komorbiditete, bilo bi zanimljivo znati može li naša struka biti od vrijednosti u potpori rehabilitacije gutanja na bilo koji način. Ovaj članak imao je za cilj ispitati učinak vježbi kraniocervikalnog fleksora na aktivaciju suprahioidnih mišića tijekom gutanja.

Metode

Osamdeset zdravih sudionika u dobi od 17 do 29 godina bilo je uključeno u ovo randomizirano kontrolirano ispitivanje. Osvojili su manje od 3 boda na Eating Assessment Tool 10, koji je instrument ishoda za disfagiju koji sami primjenjuju, specifičan za simptome. Rezultat veći od 3 boda ukazuje na poremećaj funkcije gutanja. Rezultat ispod 3 potvrdio je da je funkcija gutanja ovih sudionika bila normalna.

Intervencija se sastojala od 4-tjednog treninga vježbi kraniocervikalne fleksije. Ovaj trening se izvodio 5 dana tjedno u trajanju od 20 do 30 minuta. U međuvremenu, kontrolna skupina nije primila nikakvu intervenciju. Trening je zahtijevao od sudionika da kimanjem izvede pokret fleksije gornjeg dijela vratne kralježnice i zadrži ga 10 sekundi. Ovo je ponovljeno 10 puta s pauzom od 3 do 5 sekundi između svakog ponavljanja. Ako je sudionik bio u stanju ispravno držati kontrakciju 10 ponavljanja po 10 sekundi, ostvaren je napredak na sljedeću razinu. Tlak stabilizatora postupno je povećavan od 20-30 mmHg, u koracima od po 2 mmHg. Kao takvi, progresije su se mogle napraviti od 20 mmHg do 22 mmHg, do 24 mmHg, .. itd., dok se ne postigne razina od 30 mmHg.

Mjere ishoda uključivale su:

• Test kraniocervikalne fleksije (CCFT) : CCFT se izvodi za procjenu kontrole i izdržljivosti dubokih cervikalnih mišića: M. Longus Capitis i M. Longus Colli. Senzor pritiska (stabilizator) postavljen je ispod vrata sudionika između ušne školjke i brade, a sudionik je ležao na leđima. Senzor tlaka je postavljen i napuhan na početni tlak od 20 mmHg. Sudionik je zamoljen da izvede pokret kimanjem, a pokret je kontrolirao ispitivač kako bi se osigurala točna izvedba, bez aktivacije površinskih mišića.
• Udaljenost od tragusa do zida: Ovaj test mjeri u kojoj mjeri sudionik ima položaj glave prema naprijed. Ispitanik se postavlja leđima, lopaticama i stražnjicom uz zid s petama 10 centimetara od zida. Iz ovog položaja brada je maksimalno uvučena. Mjeri se udaljenost između tragusa i zida.
• Korištenjem goniometra izmjeren je raspon kretnji vrata maternice za fleksiju, ekstenziju, bočnu fleksiju i rotaciju.
• Snaga cervikalnih mišića procijenjena je Kendall manualnom procjenom mišićne snage. Jačina je ocijenjena od 0-5 pomoću Kendallove metode, koja je usporediva s metodom Medicinskog istraživačkog vijeća (MRC).

• Aktivacija suprahioidnih mišića (M. Digastricus, M.Mylohyoideus, M. Stylohyoideus, M. Geniohyoideus) procijenjen je površinskim EMG-om.
  • Maksimalna voljna izometrijska kontrakcija (MVIC) ovih mišića procijenjena je traženjem od sudionika da otvore čeljust što je jače moguće uz konstantan otpor koji je procjenjivač primijenio tijekom 6 sekundi.
  • Zatim je procijenjena aktivacija suprahioidnih mišića tijekom zadatka gutanja. Sudionici su zamoljeni da progutaju 10 mL vode u jednom gutljaju, kao što se često radi u probiru disfagije. EMG signali tijekom ovog zadatka su snimljeni.

Iz CCFT-a su izračunati rezultat aktivacije i indeks uspješnosti. Aktivacijski rezultat je broj ponavljanja od 10 sekundi koja su pravilno izvedena. Indeks izvedbe se izračunava množenjem povećanja pritiska s brojem točnih izvedenih ponavljanja. Na primjer, kada sudionik dosegne razinu od 24 mmHg i može ga ispravno držati 10 sekundi 6 puta, indeks izvedbe je 4×6=24. Kada se postigne razina tlaka od 30 mmHg za 10 ispravnih ponavljanja od 10 sekundi, indeks izvedbe doseže svoj maksimum od 10×10=100.

Rezultati

Pogledajmo rezultate, mogu li vježbe kraniocervikalne fleksije poboljšati funkciju gutanja? Uključeno je osamdeset zdravih osoba. Sudionici u intervencijskoj i kontrolnoj skupini bili su jednaki na početku.

Aktivacijski rezultat na početku studije bio je 2,15 u kontrolnoj skupini i 2,54 u intervencijskoj skupini. Razlika između skupina u rezultatu aktivacije bila je 3,41 nakon četiri tjedna.

Promatrajući izračunati indeks uspješnosti, otkriveno je da razlika između grupa daje prednost intervencijskoj skupini s povećanjem od 23,7 (95% CI 18,93-28,47) od početne vrijednosti do 4. tjedna.

Stav glave prema naprijed smanjio se u obje skupine, a razlika između skupina bila je -0,89 (95% CI -1,11 do -0,66).

Nisu primijećene razlike između skupina u rasponu pokreta vrata, osim u lijevoj rotaciji. Snaga mišića bila je značajno veća u intervencijskoj skupini za ekstenzore.

Uzimajući u obzir EMG analize, studija je pokazala da se vršna amplituda suprahioidnih mišića smanjila za -8,54 (95% CI -15,17 do -1,91). Prosječna suprahioidna amplituda smanjila se za -6,09 (95% CI -10,01 do -2,17), oba rezultata idu u prilog intervencijskoj skupini.

Pitanja i razmišljanja

Kada se pokret kraniocervikalne fleksije ne izvodi ispravno? Autori su to jasno opisali u svom radu. Autori su ocijenili test kao netočno izveden kada:

• Tlak se u početku povećava za više od 2 mmHg
• Pokret se izvodi prebrzo
• Površinski mišići se kontrahiraju
• Pritisak se ne vraća na početnu točku kada se sudionik opusti
• Lordotični kut se gubi ili osoba podiže glavu

Možete kontrolirati ove netočne načine kada dajete vježbe kraniocervikalne fleksije svojim pacijentima.

Rad je pronašao značajne razlike u korist intervencijske skupine za poboljšanja u izvođenju vježbi kraniocervikalne fleksije (aktivacija i rezultati izvedbe), udaljenosti od tragusa do zida, lijevoj rotaciji i mišićnoj snazi ​​ekstenzora. EMG analiza otkrila je da je tijekom zadatka gutanja potrebna manja aktivacija suprahioidnih mišića. Čini se da vježbe kraniocervikalne fleksije poboljšavaju funkciju gutanja.

Nisu primijećena poboljšanja u opsegu pokreta vratne kralježnice, osim u lijevoj rotaciji, ali kako je to bio jedini rezultat koji se ovdje poboljšao, to je vjerojatno bila pogreška tipa I.

U intervencijskoj skupini primijećeno je lagano poboljšanje držanja glave prema naprijed. Koliko znamo, minimalno klinički važna razlika (MCID) za mjerenje od tragusa do zida nije određena za zdravu populaciju. Većina istraživanja usmjerena je na osobe s ankilozantnim spondilitisom, au ovom se uzorku 1-2 centimetra poboljšanja općenito smatra MCID-om.

Uočeno je povećanje snage cervikalnih ekstenzora, međutim, činjenica da to nije procijenjeno pomoću dinamometrije čini tumačenje donekle nesigurnim. Međutim, odnos između fleksije gornjeg dijela vratne kralježnice i ekstenzije donjeg dijela vratne kralježnice dobro je utvrđen. Činjenica da su ljudi naučili koristiti duboke cervikalne fleksore gornjeg dijela vratne kralježnice, mogla je dovesti do učinkovitijeg korištenja ekstenzora u donjem dijelu vratne kralježnice koji doprinose istezanju. S druge strane, to bi mogao biti nalaz koji ukazuje na to da ljudi nisu uvijek dobro izvodili duboku gornju vratnu fleksiju, već su umjesto toga izvodili vratnu ekstenziju i time također poboljšali svoju snagu u vratnim ekstenzorima. Nije navedeno je li intervencija bila pod nadzorom, pa bi mogla biti odraz nepravilnog načina izvođenja vježbe duboke cervikalne fleksije.

Smanjenje aktivacije suprahioidnih mišića znači da je potrebno manje motoričkih jedinica za obavljanje istog zadatka gutanja. Ovo je važno otkriće za osobe s neurološkim poremećajima.

Pričaj štreberski sa mnom

Kontrolna skupina nije primila nikakvu intervenciju. Jesu li znali svrhu studije i postupke prije randomizacije? Kad bi znali, vjerojatno ne bi očekivali nikakvu korist kad bi bili randomizirani u skupinu koja ne radi ništa. U ovom slučaju, bilo bi logično da intervencijska skupina očekuje da vježbe kraniocervikalne fleksije poboljšaju funkciju gutanja.

U članku nije navedeno je li intervencija bila pod nadzorom ili je obavljena kod kuće. Kao takvi, ne možemo pouzdano tvrditi da su vježbe izvedene ispravno ili ispravljene od strane istraživača.

Nisu dobivena objektivna mjerenja čvrstoće, što može poremetiti rezultate. Isti je istraživač proveo tretmane i procjene i stoga nije bilo zasljepljivanja procjenitelja, što je također moglo uzrokovati pristranost u rezultatima. Uopće nije navedeno mnogo detalja o postupku randomizacije.

Nosi poruke kući

Učinkovitost suprahioidnih mišića, koji pomažu pri gutanju, može se povećati izvođenjem treninga duboke cervikalne fleksije. Ova intervencija može pomoći kod osoba s poremećajima gutanja poput onih koji se često viđaju kod neuroloških poremećaja. Izvedba dubokih cervikalnih mišića pregibača se povećala i to odražava bolju stabilizaciju gornjeg dijela vratne kralježnice tijekom zadatka gutanja, što smanjuje aktivaciju potrebnu od suprahioidnih mišića. Zapravo, ranije studije također su pokazale da je gutanje u položaju s bradom prema dolje učinkovitije i smanjuje rizik od aspiracije. Stoga vježbe kraniocervikalne fleksije poboljšavaju funkciju gutanja u ovoj zdravoj populaciji.

Referenca

Toksal Uçar A, Yalçın AI, Cetin H, Bostan G, Bilgin S. Učinak treninga izdržljivosti kraniocervikalnih fleksora na aktivaciju suprahioidnog mišića u zdravih odraslih osoba: Randomizirano kontrolirano ispitivanje. J Oralna rehabilitacija. 25. travnja 2024. doi: 10.1111/joor.13703. Epub prije ispisa. PMID: 38661347.