Uvod

Mladi sportaši u sportovima iznad glave riskiraju razvoj nestabilnosti ramena zbog ponavljajućih mikrotrauma i ekstremnih pokreta. Ovdje se otvorena operacija Latarjet pokazala obećavajućom u liječenju mladih sportaša s rekurentnom nestabilnošću. Međutim, rehabilitacijski protokoli još nisu uspostavljeni, a to rezultira različitim načinima utvrđivanja uspješnih ishoda, a posljedično i vremena za povratak sportu (RTS). Najčešće se odluka o odobrenju sportaša RTS-u donosi uz poštivanje određenih vremenskih okvira. Ali Rogowski et al. u 2023. pokazalo je da u srednjem vremenu RTS-a – koje je uglavnom postavljeno na 4-5 mjeseci postoperativno-, većina bolesnika s Latarjetom ima neke ostatke snage ili funkcionalne nedostatke. Stoga je potrebno dodatno ispitati pravo vrijeme za ponovno uvođenje sporta. Trenutna studija ispituje testiranje temeljeno na kriterijima i procjenjuje njegove kliničke ishode u podskupini sportaša. Primarni cilj ove studije bio je stoga ispitati RTS testiranje nestabilnosti ramena na temelju kriterija nakon otvorene Latarjet operacije i procijeniti sposobnost sportaša da se vrate u igru.

Metode

Ovo je bila retrospektivna studija serije slučajeva koja je uključivala 10 mladih natjecateljskih sportaša nakon što su bili podvrgnuti primarnoj otvorenoj Latarjet operaciji zbog rekurentne prednje nestabilnosti. Morala je biti prisutna barem jedna od sljedećih indikacija:

1. Ili nisu uspjeli artroskopski Bankartov popravak sa ili bez remplisaže ili
2. Došlo je do kritičnog gubitka glenoidne kosti veće od 20%

Višesmjerna nestabilnost, popratna patologija rotatorne manšete, poremećaji vezivnog tkiva i loše kontrolirana epilepsija bili su kriteriji za isključenje.

Nakon operacije, sportaši su sudjelovali u standardiziranom postoperativnom rehabilitacijskom protokolu koji se sastojao od tri glavne faze

1. Faza 1 tijekom tjedana 0-8 uključivala je imobilizaciju remena tijekom 4 tjedna s uvođenjem njihala i formalne fizikalne terapije s pasivnim opsegom pokreta (PROM) 2 tjedna postoperativno. Tijekom prvih 6 tjedana vanjska rotacija bila je ograničena na 30° u stranu.
2. Faza 2 od 8. do 12. tjedna sastojala se od pokretanja aktivnog opsega pokreta (AROM), s fokusom na dinamičku stabilizaciju i neuromuskularnu kontrolu.
3. Faza 3 trajala je od 12. tjedna do 24. tjedna) i bila je usredotočena na normalizaciju snage i neuromuskularne kontrole kroz progresivno jačanje putem submaksimalnog opterećenja tkiva.

Kada su završili te faze rehabilitacije, kirurg je odlučio kada mogu sudjelovati u RTS testiranju nestabilnosti ramena.

RTS testiranje nakon otvorene Latarjet operacije uključivalo je izometrijsko ispitivanje čvrstoće, izokinetičko ispitivanje čvrstoće, ispitivanje izdržljivosti i funkcionalno testiranje.

Ispitivanje izometrijske čvrstoće provedeno je za vanjsku rotaciju i unutarnju rotaciju pomoću ručnog dinamometra pri 0° i 90° abdukcije ramena. Ispitivanje izokinetičke čvrstoće ER i IR procijenjeno je pomoću Biodex izokinetičkog dinamometra.

Izdržljivost stražnje rotatorne manšete procijenjena je tehnikom od ponavljanja do neuspjeha s 5% tjelesne težine pri 0◦ i 90◦ abdukcije s ciljem 90% neoperativnog ekstremiteta (mjereno u ponavljanjima)

Funkcionalno testiranje sastojalo se od testa stabilnosti gornjih ekstremiteta zatvorenog kinetičkog lanca (CKCUEST) i testa unilateralnog bacanja kugle u sjedećem položaju (USS). Prvi test omogućuje pacijentu da dodirne kontralateralnu ruku iz položaja daske s 3 kruga po 15 aktivnih sekundi s pauzama od 45 s. Ovaj test mjeri broj ponavljanja. Dodiri po 15 sekundi bili su prosječni u tri ispitivanja. Pacijent prolazi CKCUEST izvodeći prosječno ≥22 ponavljanja tijekom 3 pokušaja testa.

Kod USS testa pacijent je sjedio leđima naslonjen na zid ili kutiju. Iz ove pozicije ovaj test zahtijevao je baciti medicinku od 2,72 kg što dalje. Svrha je bila postići 90% (ako je ozljeda bila na dominantnoj strani) ili 80% (ako je ozljeda bila na nedominantnoj strani) zabačaja kontralateralne strane (mjereno u cm). Udaljenost je prosječna u tri pokusa s odmorom od 30 sekundi između pokusa.

Odluku da se sportista izbaci iz RTS-a doneo je hirurg:

• Pacijenti koji su prošli sve dijelove testa dobili su punu dozvolu za povratak u puno sudjelovanje s trenerskim osobljem i atletskim trenerima.
• Pacijenti koji nisu uspjeli samo u jednoj sekciji dobili su 4-6 tjedana odgođenog odobrenja za povratak sportu nakon rehabilitacije vođene deficitom kod fizioterapeuta.
• Pacijenti koji su pali u više dijelova testa prošli su formalnu rehabilitaciju vođenu deficitom tijekom 4-6 tjedana i ponovili test prije konačnog klirensa.

Rezultati

10 pacijenata ispunilo je sve kriterije uključivanja i podvrgnuto je RTS testiranju nestabilnosti ramena nakon otvorene Latarjet operacije uz praćenje od najmanje 2 godine. Sedam od regrutiranih sudionika je operirano jer su imali gubitak glenoidne kosti ≥20%, dok ostali nisu imali prethodnu artroskopsku stabilizaciju.

U prosjeku 5,3 ± 0,33 mjeseca nakon operacije podvrgnuti su RTS testiranju. Troje od deset sudionika položilo je test bez pada niti jednog dijela, dok je jedan sudionik položio testiranje, ali nije pao jedan dio. Ostalih 6 sudionika palo je u dva ili više dijelova RTS testiranja nakon otvorene Latarjet operacije i kao posljedica toga ponovno su pozvani na fizioterapijsku rehabilitaciju temeljenu na nedostatku tijekom najmanje 4-6 tjedana. Ovih 6 sudionika također je moralo ponoviti RTS testiranje prije potpunog odobrenja. Nakon prosjeka od 2,5 ± 1,9 mjeseci nakon početnog testiranja, četiri od ovih šest sudionika ponovno su testirani i prošli su RTS testiranje nakon otvorene operacije Latarjet, dok se 2 pacijenta nisu vratila na ponovno testiranje.

Na konačnom praćenju u prosjeku od 3,6 godina, devet od deset sudionika se vratilo igrati dok je jedan imao ponovljene subluksacije. Autori su naznačili da je pacijent s rekurentnom nestabilnošću bio igrač američkog nogometa bez bacanja koji je pao na tri dijela početnog RTS testa (izometrijska snaga, izokinetička snaga, izdržljivost), ali se nije vratio na ponovno testiranje. Pacijent koji se nije vratio u igru ​​bio je bek američkog nogometa koji je također pao u više dijelova (izokinetička snaga, izometrijska snaga) početnog RTS testa, ali je na kraju prošao na ponovljenom testiranju.

Pitanja i razmišljanja

Na temelju rezultata trenutne studije, možete zaključiti da je odluka koja se temelji na vremenu za dopuštenje sportaša RTS-u zastarjela. Da su se autori držali kriterija koji se temelje na vremenu, sportaši bi se vratili nakon 4-5 mjeseci unatoč tome što su samo 4 prošla sve kriterije testiranja nakon 5,3 mjeseca.

Tablica u nastavku pokazuje da se za većinu pojedinaca ispitivanje izokinetičke snage pri 60° i 180° u sekundi pokazalo najzahtjevnijim za kohortu, sa samo 40% ispunjavanja ciljeva za vanjsku rotaciju i unutarnju rotaciju pri objema kutnim brzinama.

Nadalje, izometrijsko ispitivanje čvrstoće pokazalo je da je 70% postiglo potrebnu snagu unutarnje rotacije, ali samo 50% postiglo je svoje ciljeve za snagu vanjske rotacije. Funkcionalno testiranje pokazalo je da je 9 od 10 sudionika prošlo oba testa. Među 8 pacijenata koji su na kraju prošli svoj početni ili ponovljeni RTS test (budući da se 2 nisu vratila na ponovljeno testiranje), srednje vrijeme do potpunog čišćenja za povratak sportu bilo je 6,4 ± 1,8 mjeseci.

Ovi rezultati pokazuju da se ne možemo osloniti samo na funkcionalno testiranje kako bismo temeljili svoje odobrenje na RTS odluci, budući da su gotovo svi sudionici prošli ovaj dio, unatoč važnim preostalim nedostacima. To ukazuje da se sportaš može činiti spremnim, ali vjerojatno može nadoknaditi svoje nedostatke. Trenutna studija jasno je pokazala da bi se RTS testiranje nestabilnosti ramena trebalo sastojati od mnogo više od pukog mjerenja funkcije sportaša.

Pričaj štreberski sa mnom

Hurley i sur. u 2019. pronašao širok raspon kriterija za povratak u igru. Klirens temeljen na vremenu najviše je korišten za određivanje spremnosti za RTS u dvije trećine istraživanja, zatim CT snimanje (25% studija) i fizički pregled (11,1%).

• Vremenska točka koja se najčešće birala za povratak u igru ​​(35,4% studija) među studijama o vraćanju u igru ​​bila su tri mjeseca, dok se prosječni povratak u igru ​​dogodio 5,8 mjeseci nakon operacije.
• Rezultati ove trenutne studije, međutim, pokazuju da klirens temeljen na vremenu u rasponu od 3 do 6 mjeseci postoperativno možda nije optimalan, budući da većina pacijenata nastavlja pokazivati ​​određenu razinu snage, izdržljivosti ili funkcionalnih nedostataka tijekom tog razdoblja.

Imajući to na umu, ova studija daje zanimljiv uvid u zahtjeve za povratak sportaša sportu, no primarni cilj studije nije bio odrediti pravo vrijeme za RTS. Umjesto toga, promatrao je retrospektivno utjecaj prolaska kriterija RTS-a.

Otkrili su da su oni koji su prošli RTS testiranje nakon otvorene operacije Latarjeta bili uspješni u povratku sportu. Nisu prijavili ponovljene epizode nestabilnosti ramena nakon praćenja od 3,6 godina. Stoga možemo koristiti ovaj protokol testiranja za ispitivanje sportaša koji se podvrgavaju takvoj operaciji ramena i osloniti se na objektivne rezultate kako bismo odredili kada ga osloboditi za RTS. Međutim, treba imati na umu da opseg ovog istraživanja nije bio prospektivno definirati tko je spreman za bavljenje sportom, a mali broj sudionika sprječava nas u donošenju definitivnih zaključaka. Unatoč tome, rezultati ove studije mogu vas uputiti u davanje individualiziranih preporuka za RTS i suzdržavanje od donošenja odluka temeljenih na vremenu. Osobito zbog nedostatka literature koja bi vodila ovu temu, ova studija predstavlja polazište za ovu podskupinu pacijenata.

Dvoje sportaša nije se vratilo na drugo RTS testiranje nakon pada na prvom testiranju. Nisu nam poznati razlozi zbog kojih se sportaši nisu vratili na drugo testiranje RTS-a. Je li to bilo zbog njihova ramena ili nema nikakve veze s tim? To autori nisu precizirali.

U idealnom slučaju, rezultate ove studije treba usporediti s ishodima RTS-a nakon vremenskog odobrenja za RTS. Brzoska i sur. 2023. primijetili su da je, kada je spremnost na RTS utvrđena na temelju radiografskog spoja Latarjet postupka, 8,7% sudionika pokazalo ponovljenu nestabilnost. U ovoj je studiji prijavljen samo 1% rekurentne nestabilnosti, zbog čega se klirens RTS-a temeljen na kriterijima čini povoljnim.

Nosi poruke kući

Korištenje protokola testiranja koji se koristi u ovoj studiji dovodi do izvrsnih rezultata u pogledu sigurnog RTS-a nakon otvorene Latarjet operacije. Pokazalo je da je od onih koji su prošli početno testiranje, RTS bio moguć i siguran budući da ti sportaši nisu prijavili ponovljenu nestabilnost ramena pri prosječnom praćenju od 3,6 godina. Oni koji nisu uspjeli na početnom testiranju, podvrgnuti su fizioterapiji vođenoj deficitom dodatnih 4 do 6 tjedana. Nakon ponovljenog testiranja, odobreni su za RTS. Samo je 1 sudionik imao ponavljajuću nestabilnost ramena, ali ovaj se sportaš nikada nije vratio na ponovno testiranje nakon što je pao na početnom testu. Uvidi koje nam daje ova studija mogu vas voditi da prepišete fizikalni tretman i prilagodite odobrenje za RTS na temelju nalaza pregleda.

Referenca

Reddy RP, Como M, Charles S, Herman ZJ, Nazzal EM, Como CJ, Singh-Varma A, Fails A, Popchak A, Lin A. Povratak na sportsko testiranje temeljen na kriterijima nakon otvorenog Latarjeta otkriva rezidualne nedostatke i može se koristiti za sportski klirens s izvrsnim rezultatima nakon prosječnih 3,6 godina praćenja: Mali niz slučajeva natjecateljskih sportaša. Phys The Sport. 2024. siječnja;65:23-29. doi: 10.1016/j.ptsp.2023.11.002. Epub 2023, 19. studenog. PMID: 37995416.