Uvod

Česta su akutna traumatska iščašenja ramena. Smjernice NICE pokazuju da su pogođeni i mlađi i stariji ljudi. Kod mlađih osoba javlja se uglavnom kod muškaraca u dobi od 16-20 godina i pripisuje se sportskim ozljedama. U starijoj populaciji više su pogođene žene u šezdesetim i sedamdesetim godinama, a kod nas se pojava više odnosi na padove. Rehabilitacija prednjeg iščašenja ramena najčešće je neoperativna. To uključuje držanje ruke u remenu do dva tjedna, a nakon toga može biti potrebno razdoblje intenzivne rehabilitacije do šest mjeseci. Autori navode da je ovo ispitivanje bilo neophodno jer nema mnogo studija koje uspoređuju putove rehabilitacije nakon nošenja remena. Kako bi se utvrdila učinkovitost fizioterapijske rehabilitacije za akutnu traumatsku prednju dislokaciju ramena nakon korištenja remena, uspoređena je sa sesijom savjetovanja.

Metode

Ovo je istraživanje provedeno u sklopu ispitivanja ARTISAN u 41 instituciji NHS-a u Ujedinjenom Kraljevstvu. Sudionici u ispitivanju bili su podobni kada su prvi put imali akutno traumatsko prednje iščašenje ramena, što je potvrđeno na RX. Bili su prihvatljivi u odsutnosti neurovaskularnih komplikacija ili bilateralnih dislokacija.

Svi sudionici dobili su remen i zakazani su za savjetovanje unutar 6 tjedana od iščašenja ramena. Ovdje im je pregledano rame i dobili su jednosatnu sesiju savjeta koji će im pomoći da sami upravljaju stanjem. Sesija savjeta sastojala se od ključnih komponenti o obrazovanju, progresivnim vježbama i planiranju vježbi za poboljšanje ponašanja samoupravljanja.

Nakon ove početne sesije savjetovanja, sudionici su randomizirani da dobiju ili samo ovu sesiju savjetovanja ili da dobiju dodatne sesije fizioterapije povrh sesije savjetovanja.

Oni koji su randomizirani da dobiju savjete imali su mogućnost kontaktirati istraživače da se sami upute na fizioterapiju kada nisu doživjeli oporavak. U ovoj su skupini fizioterapijske sesije bile izborne.

Sudionici koji su nasumično raspoređeni na savjete i fizioterapiju mogli su ući u rehabilitacijske sesije u trajanju od 30 minuta do 4 mjeseca. Nije naveden minimalni ili maksimalni broj sesija, ali je protokol ispitivanja pokazao da su broj i učestalost svih dodatnih sesija zajednički dogovoreni između kliničara i sudionika, u skladu sa standardnom praksom.

Oxfordska ocjena nestabilnosti ramena bila je primarna mjera ishoda. Ovaj upitnik je mjera ishoda koju su prijavili pacijenti i koja ima 12 pitanja. Najmanji rezultat je 0 što znači najlošiju funkciju, a maksimalni rezultat je 48, što predstavlja najbolju funkciju. Pitanja se odnose na dnevne aktivnosti koje su relevantne za osobe s nestabilnošću ramena i osmišljena su za procjenu ishoda liječenja. Ovaj ishod mjeren je 6 mjeseci nakon iščašenja.

Vrijedna razlika između skupina za Oxfordov rezultat nestabilnosti ramena postavljena je na 4 boda.

Rezultati

Četiri stotine osamdeset i dvije osobe nasumično su raspoređene da primaju savjete i fizioterapijsku rehabilitaciju za prednju dislokaciju ramena ili samo savjete. Većina sudionika bili su muškarci (66%) i imali su prosječnu dob od 45 godina. Osnovna obilježja otkrila su da su grupe bile jednake na početku.

Primarna analiza namjere liječenja otkrila je da nije bilo značajne razlike u rezultatu nestabilnosti ramena na Oxfordu između dvije skupine u šestomjesečnom ishodu. Srednja razlika favorizirala je fizioterapiju s 1,5, ali 95%-tni interval pouzdanosti otkrio je da nije bila značajna, niti je dosegla unaprijed određeni prag minimalne vrijedne srednje razlike budući da se kretala od -0,3 do 3,5.

Stopa komplikacija i priroda komplikacija bili su slični među skupinama. Komplikacija koja se najčešće javljala je puknuće rotatorne manšete.

Pitanja i razmišljanja

Osamnaest posto sudionika sami su se uputili na fizioterapijsku rehabilitaciju za prednju dislokaciju ramena. Koje su bile njihove karakteristike: kome će možda odmah trebati fizioterapija? Njihove karakteristike nažalost nisu navedene.

Pukotine rotatorne manžete bile su najčešća komplikacija prijavljena u ovoj studiji, koja se javljala u oko 10%. Ponovna dislokacija ramena bila je relativno rijetka i javljala se u 1-3%. To je prilično nizak broj, a ovaj mali broj može se pripisati relativno kratkom trajanju praćenja: 6 mjeseci.

Prema protokolu, te bi komplikacije bile definirane u tri kategorije:

1. Unaprijed definirane komplikacije izravno povezane s intervencijama.
2. Unaprijed definirane komplikacije izravno uzrokovane događajem primarne dislokacije koje nije identificirao početni kliničar, ali su naknadno identificirane.
3. Komplikacije koje nisu povezane s intervencijom ili događajem dislokacije i kasnije se neće službeno analizirati niti prijaviti.

Nažalost, u studiji nisu navedene kategorije komplikacija, niti dopunski podaci. Ovdje ne možemo stvarati pretpostavke o tome je li jedna skupina imala, na primjer, više komplikacija izravno povezanih s intervencijom, dok su druge mogle imati komplikacije koje su bile uzrokovane početnim iščašenjem.

Donja tablica prikazuje komponente programa fizioterapije. Napominjem da su mnoge vježbe bile vježbe mobilizacije i potpomognuti pokreti.

• Je li intervencija mogla dovesti do boljih rezultata kada je dano više vježbi jačanja i propriocepcije?
• Nadalje, nisu navedeni detalji o tome kada se napreduje: kada je postignuta određena snaga ili više na temelju iskustva i mišljenja kliničara.

Ova zapažanja potiču me da ostanem oprezan u pogledu ishoda. Robusni RCT obično jasno definira kriterije progresije i regresije i da bi se to odredilo, uzorkovao bi ishode snage/indekse simetrije udova (pomoću dinamometra) ili koristio testiranje na terenu. Razumijem da je ovo bilo pragmatično suđenje, ali ono bi ipak imalo barem neke kriterije napredovanja i mjerenja snage po mom mišljenju. Na taj način možemo “ocijeniti” kvalitetu primljene fizioterapije. Moguće je da fizioterapija primijenjena u ovom ispitivanju nije pomaknula pacijentove granice i kao takva je vjerojatno dovela do nedostatka razlike između fizioterapije i jednog savjetovanja.

Pričaj štreberski sa mnom

Glavna analiza podržana je sekundarnim mjerama ishoda, i ovdje opet nije otkrivena razlika između skupina. Analiza po protokolu koja je analizirala sudionike koji su prešli na fakultativni program fizioterapije nije pronašla razlike između skupina. Analiza osjetljivosti na nestanak nije otkrila značajnu razliku. Kada je provedena analiza podskupina na temelju dobi ili dominacije ruke, razlike u ishodima su bile samo malo utjecane. Stoga se čini da su nalazi čvrsti i kao takvi možemo pretpostaviti da savjetovanje zaslužuje uočena poboljšanja.

Gubitak nakon praćenja bio je relativno velik, s 27% koji nisu ispunili Oxford rezultat nakon 6 mjeseci.

Zabilježeno je da je adherencija visoka.

• U skupini koja je primala samo savjete, pridržavanje je bilo 98%, pri čemu je 81% od 240 sudionika primilo samo savjet, a 18% (n=42) sudionika koji su se sami obratili za fizioterapiju. Samo 1% sudionika u skupini koja je primala samo savjete prešlo je na fizioterapiju zbog preporuke kliničara.
• U skupini randomiziranoj za savjetovanje i daljnju fizioterapiju, pridržavanje je bilo 100%, a svim je sudionicima ponuđena fizioterapija. Unutar ove skupine, 69% od 242 sudionika imalo je kompletan program fizioterapije, definiran kao završetak svih sesija planiranih tijekom četiri mjeseca, 10% sudionika nije prisustvovalo nijednom dodatnom terminu, a 12% sudionika nije prisustvovalo nakon jednog termina. Nakon četveromjesečnog razdoblja liječenja, 7% sudionika primalo je kontinuirano liječenje.

Nije mi baš jasno kako pridržavanje može biti 100% kada je samo 69% završilo sesije. Pretpostavio sam da je 100% sudionika ispunilo Oxford rezultat nakon 6 mjeseci i stoga su kategorizirani kao "pristaši", unatoč tome što se nisu pridržavali programa fizioterapije. Međutim, to nije moguće budući da je 73% posto sudionika završilo Oxford rezultat nakon 6 mjeseci. Ovdje stalno nagađam što je dalo ovaj rezultat od 100% pridržavanja.

Nosi poruke kući

Osnaživanje ljudi da sami donose odluke o liječenju dalo je ljudima koji su se oporavljali od prvog iščašenja ramena više slobode u odlučivanju trebaju li ili ne dodatno liječenje pod nadzorom. Čini se da je dobar savjet (1 sat) u kojem se raspravlja o mogućnostima samoliječenja dovoljan u rehabilitaciji prednjeg iščašenja ramena. Ipak, budući da ispitivanje nije razradilo napredak programa fizioterapije, pretpostavljamo da se učinkovitost može dodatno poboljšati.

Referenca

Kearney RS, Ellard DR, Parsons H, Haque A, Mason J, Nwankwo H, Bradley H, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M; Suradnici ARTISAN-a; ARTISAN suradnici. Akutna rehabilitacija nakon traumatskog prednjeg iščašenja ramena (ARTISAN): pragmatično, multicentrično, randomizirano kontrolirano ispitivanje. BMJ. 17. siječnja 2024.; 384: e076925. doi: 10.1136/bmj-2023-076925. PMID: 38233068; PMCID: PMC10792684.

Dodatna referenca

Kearney RS, Dhanjal G, Parsons N, Ellard D, Parsons H, Haque A, Karasouli E, Mason J, Nwankwo H, Brown J, Liew Z, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M. Akutna rehabilitacija slijedeći traumatsku prednju dislokaciju ramena (ARTISAN): protokol za multicentrično randomizirano kontrolirano suđenje. BMJ Open. 19. studenog 2020.;10(11):e040623. doi: 10.1136/bmjopen-2020-040623. PMID: 33444204; PMCID: PMC7678365.