Uvod

U mladih odraslih osoba, izbor kirurškog zahvata ili liječenja puknuća meniskusa ne dovodi do različitih ishoda u ishodima koljena. Ovo je prethodno potvrdilo ispitivanje DREAM. Provedeno je nekoliko eksplorativnih analiza kako bi se utvrdilo postoje li podskupine za koje bi rezultati mogli biti drugačiji. U tom svjetlu, trenutna studija baca svjetlo na još jednu moguću podskupinu: puknuća meniskusa uslijed traumatskih incidenata ili netraumatskih oštećenja tijekom vremena. Važno je to uzeti u obzir budući da su netraumatska puknuća meniskusa češća u starijih osoba, dok se traumatska puknuća najčešće javljaju kod mladih odraslih osoba koje se bave sportom. Trenutna studija je stoga ispitivala razlike između izbora liječenja pucanja meniskusa za traumatska i netraumatska pucanja.

Metode

U ovom pregledu istraživanja raspravljamo o još jednoj istraživačkoj analizi ispitivanja DREAM. U izvornom ispitivanju autori su analizirali je li rana operacija bolja od vježbanja. U jednom od naših ranijih pregleda istraživanja saželi smo eksplorativnu analizu u kojoj je ispitivano je li postojanje mehaničkih simptoma utjecalo ili ne na ishode izvornog ispitivanja DREAM, a u drugom su autori željeli znati je li izbor liječenja utjecao na progresiju OA.

Danas pregledavamo drugu sekundarnu analizu ispitivanja DREAM, koja je uspoređivala tjelovježbu s artroskopskom operacijom meniska kod mladih osoba koje su pretrpjele puknuće meniskusa. U ovoj studiji, autori su tražili jesu li izbori liječenja puknuća meniskusa operacija ili vježba utjecali na ishode koljena kada su analize uspoređivale etiologiju ozljede meniskusa. Stoga su traumatska puknuća meniskusa uspoređena s netraumatskim pukotinama.

Sudionici su ispunjavali uvjete ako su imali MRI potvrđeno pucanje meniskusa i bili su u dobi od 18 do 40 godina. Kongenitalna puknuća diskoidnog meniskusa ili pogrešno postavljena puknuća drške kante nisu uzeta u obzir. 

Bili su nasumično randomizirani za tjelovježbu ili artroskopiju (ili djelomičnu meniscektomiju ili popravak meniskusa). Oni koji su randomizirani da primaju terapiju vježbanja mogu se odlučiti za kasniju operaciju ako je potrebno. Vježba se sastojala od 12-tjednog režima s dvije nadzirane sesije svaki tjedan. Ovi sudionici su educirani na početku i na kraju programa. U ranijem pregledu istraživanja opisali smo komponente programa vježbanja. Međutim, ukratko, program se sastojao od:

• Zagrijavanje
• Smanjenje otoka i povećanje opsega pokreta
• Neuromuskularne vježbe: senzomotorička kontrola i funkcionalna stabilnost zglobova
  • Pregibi koljena, dizanje zdjelice, plankovi, bočni plankovi, penjanje uz stepenice, vježbe za vanjsku i unutarnju stranu bedara pomoću trake za vježbanje, vježbe klizanja u stranu iskoraci
• Vježbe jačanja: povećanje mišićne snage i mase
  • Jednonožni potisak nogama, jednonožna ekstenzija koljena, jednonožna fleksija koljena i zamasi kettlebellom

Neuromuskularne vježbe prilagođene su individualnim zahtjevima svakog pacijenta, s dvije do šest razina težine i dvije do tri serije od 10-15 ponavljanja. Neuromuskularne vježbe su započele na razini koju je odredio fizikalni terapeut na temelju vizualne procjene kvalitete pokreta i senzomotorne kontrole; dok je minimalni napor, nelagodu tijekom vježbanja i osjećaj kontrole nad pokretom utvrdio pacijent.

Vježbe jačanja započele su s dva seta od 15 ponavljanja, zatim tri seta od 12 ponavljanja, tri seta od 10 ponavljanja i na kraju tri seta od 8 ponavljanja. Vježbe jačanja razvijene su prema principu +2, što znači da je izvedeno manje ponavljanja po seriji i dodana je veća težina kada je pacijent izvršio dva dodatna ponavljanja u završnoj seriji.

U ovoj konkretnoj analizi, autori su željeli znati čine li ljudi s traumatskim ili netraumatskim puknućem meniskusa podskupinu koja reagira na drugačiji način od ljudi analiziranih u izvornoj studiji. Traumatske pukotine definirane su kao pukotine nastale tijekom specifičnog (kao što je klečanje, klizanje i/ili uvijanje koljena ili slično) ili tijekom nasilnog incidenta (kao što je tijekom sporta, sudara, sudara ili slično). Opisano je da su se netraumatska puknuća meniskusa razvijala polako tijekom vremena

Primarni ishod bila je, kao i u izvornom ispitivanju, razlika između skupina u rezultatima ishoda ozljede koljena i osteoartritisa (KOOS), izvedena iz subskala boli, simptoma, funkcije u sportu i rekreaciji te kvalitete života, ali isključujući KOOS podskala aktivnosti svakodnevnog života. Razlika između skupina mjerena je na početku, nakon 3, 6 i 12 mjeseci, pri čemu je potonji bio primarna krajnja točka.

Rezultati

Šezdeset sudionika randomizirano je na operaciju, a 61 na vježbanje i edukaciju, čime je ukupan broj uključenih sudionika iznosio 121. U skupini terapije vježbanjem 42 pacijenta su zadobila traumatska razderotina, dok je 47 sudionika operacije imalo traumatske razderotine. Šesnaest sudionika iz skupine koja je vježbala prešlo je na operaciju, ali je broj traumatskih i netraumatskih poderotina bio jednak. Sedam pacijenata iz kirurške skupine konačno nije operirano.

KOOS nije pokazao razliku između grupa nakon 12 mjeseci kada su sudionici s traumatskim puknućima meniskusa uspoređeni s onima s netraumatskim puknućima. Ovi rezultati su podržani sekundarnim ishodima. Oba sudionika u grupama za operaciju ili vježbanje imala su klinički značajna poboljšanja. Ovi rezultati ukazuju na to da se izbori liječenja pucanja meniskusa ne moraju mijenjati s različitim vrstama etiologije pucanja. 

Pitanja i razmišljanja

Provedena je analiza osjetljivosti kako bi se isključila traumatska puknuća meniskusa nastala tijekom određenog incidenta od onih koja su se razvila postupno. To je učinjeno jer ne postoji konsenzus o definiciji traumatskog puknuća meniskusa, a pukotine nastale tijekom manje traume mogu reagirati drugačije od onih nastale tijekom nasilne traume. Iako je ovo vrijedno za testiranje robusnosti rezultata primarne analize, to zauzvrat smanjuje broj analiziranih sudionika. Ovo može ograničiti zaključke. 

Pored analize namjere liječenja, provedena je analiza po protokolu kako bi se saznalo jesu li se pojavile razlike u rezultatima kada se uzmu u obzir sudionici koji su prešli na operaciju ili nisu sudjelovali u dovoljnom broju vježbi. U analizi po protokolu pacijenti randomizirani za terapiju vježbanja bili su isključeni ako su sudjelovali u 17 ili manje od 24 sesije vježbanja (n=15) ili su prešli na operaciju (n=16), a pacijenti u skupini koja je primala operaciju bili su isključeni ako nisu operirani (n=8). Ova analiza po protokolu nije otkrila razlike u odnosu na analizu namjere liječenja. 

Pričaj štreberski sa mnom

Podskala dnevnih životnih aktivnosti KOOS upitnika nije korištena u ovom ispitivanju, budući da je objavljeno da nije osjetljiva u mladoj populaciji ispitivanih. Minimalno klinički važna razlika (MCID) postavljena je na 10 bodova po subskali za definiranje relevantnog poboljšanja na KOOS upitniku. Važno je da je ova studija definirala relevantne razlike samo kada interval pouzdanosti od 95% nije uključivao vrijednosti ispod MCID-a. Iako je ovo dobar pristup, ne smije se zaboraviti da ovo ostaje istraživačka analiza koja implicira da statistička snaga dobivena iz izvorne studije DREAM nije bila važeća za donošenje zaključaka za ovu studiju. Kao takvi, rezultati mogu dati smjernice budućim istraživanjima, ali ih prvo treba dodatno potvrditi.

Stoga se čini da su dvije podljestvice WOMET i podljestvice sportske i rekreacijske aktivnosti KOOS favorizirale operaciju traumatskih puknuća meniskusa, međutim, intervali pouzdanosti bili su široki i neznačajni, što može imati još jedan rezultat u potpuno pojačanom RCT-u. Kad se stekne moć da se ovo posebno testira, zaključci ove istraživačke analize mogli bi se promijeniti. Stoga rezultati ove studije mogu dati smjernice, ali se ne mogu koristiti kao čvrsti dokazi dok se ne potvrde u budućnosti. S druge strane, rezultati ove eksplorativne analize potvrdili su rezultate ispitivanja STARR gdje je artroskopska parcijalna meniscektomija uspoređena s terapijom vježbanjem u odraslih od 18 do 45 godina. 

Rezultati pokazuju da rasprava o tome hoće li se odlučiti za operaciju može biti korisna. Ipak, u kliničkoj praksi, smatram da mnogi ljudi odmah preferiraju operaciju. Slučaj terapije vježbanjem kao primarnog izbora liječenja možda još nije u potpunosti uvjerljiv, ali rezultati ove studije mogu pomoći u promjeni priče.

Nosi poruke kući

Bilo da puknuće meniskusa potječe od traumatskog događaja ili se razvija postupno tijekom vremena, poboljšanja nakon operacije ili terapije vježbanjem su slična. Stoga je nepotrebno razlikovati liječenje na temelju etiologije puknuća meniskusa. To je rezultat eksplorativne analize ispitivanja DREAM, koja je ranije potvrdila da nije primijećena razlika u ishodima koljena kod mladih pojedinaca bez obzira na to je li im propisana operacija ili vježbanje. Ovo sugerira da su operacija i terapija vježbanjem razumne strategije liječenja za obje vrste puknuća meniskusa, ali isto tako da pojava simptoma ne bi trebala biti glavni pokretač odabira liječenja.