Uvod

Manipulacija kralježnicom je opcija liječenja koju manualni terapeuti često koriste kod pacijenata s križoboljom. U smjernicama kliničke prakse primjena manipulacija često se preporučuje kao intervencija druge linije, uz vježbe i edukaciju. Općenito, odabir je pragmatičan kako bi se odredilo mjesto koje će se liječiti spinalnom manipulacijom: najbolniji ili najkrući segment. Prethodne studije već su proučavale ishode nakon manipulacije kralježnicom, ali učinci su bili mali i uglavnom su bili kratkotrajni. Obrazloženje za ovu studiju bilo je da bi normalizacija segmentalne biomehanike i osjetljivosti na bol mogla objasniti ublažavanje boli nakon manipulacije. Međutim, nije bilo sigurno mogu li se učinci manipulacije kralježnicom poboljšati ako se koriste za ciljanje ukočenosti ili boli. Stoga je ovo randomizirano ispitivanje usporedilo je li manipulacija ukočenim ili bolnim segmentima učinkovitija u smanjenju intenziteta boli u donjem dijelu leđa.

Metode

U ovu su studiju bili uključeni pacijenti između 18 i 60 godina s kroničnom boli u donjem dijelu leđa koja je trajala više od 3 mjeseca. Mogući kandidati bili su isključeni u slučaju da je bila potrebna indikacija za kiruršku procjenu boli u donjem dijelu leđa, da su imali manipulaciju kralježnice u 4 tjedna prije početka ove studije, da su uzimali opioide veće od 40 mg morfija ili ekvivalenta, ili da su imali popratna stanja kao što je BMI preko 35.

Intenzitet boli u donjem dijelu leđa mjeren je validiranom skalom za ocjenjivanje boli u donjem dijelu leđa, koja se sastoji od 3 numeričke ljestvice s 11 točaka za mjerenje prosječnog, najgoreg i trenutnog intenziteta boli u donjem dijelu leđa. Segmenti kralježnice označeni su ultrazvukom s pacijentom u ležećem položaju. Ukočenost kralježnice mjerena je pomoću uređaja VerteTrack, koji potenciometrom mjeri vertikalni pomak u tkivima kralježnice. Za prag tlaka boli korišten je tlačni algometar.

Tretman je bio manipulacija ukočenih ili bolnih segmenata. Ovdje su stvorene 2 sljedeće grupe. Za svakog je sudionika na početku određen najukočeniji ili najbolniji segment. Sudionici su zatim kategorizirani u skupinu A gdje je tretiran najteži segment ili u skupinu B gdje su manipulacije bile usmjerene na najbolniji segment. Primarni ishod od interesa bio je intenzitet boli u donjem dijelu leđa nakon liječenja koji su prijavili pacijenti.

Manipulacija ukočenim ili bolnim segmentima bila je standardizirana s pacijentom koji je ležao na boku, a smjer potiska niske amplitude velikom brzinom bio je od stražnjeg prema naprijed. Dopuštena su maksimalno 3 pokušaja manipulacije ukočenim ili bolnim segmentima, a na terapeutu je bilo da utvrdi je li manipulacija bila uspješna ili ne. Zvuk kavitacije nije bio potreban da bi se zaključila uspješna manipulacija.

Rezultati

Uključeno je ukupno 132 sudionika s kroničnom križoboljom, a njih 123 završilo je studiju. Na početku, srednji intenzitet boli u donjem dijelu leđa bio je 6/10. Sudionici su nasumično raspoređeni u skupinu A ili B gdje su tretirani najukočeniji u odnosu na najbolniji segment. Analiza nije pokazala značajnu razliku između skupina u primarnom ishodu nakon manipulacije ukočenim ili bolnim segmentima. Unutar svake skupine primijećene su male značajne razlike, ali one su male i vjerojatno nisu klinički značajne.

Pitanja i razmišljanja

Pacijenti su regrutirani iz specijaliziranog centra za kralježnicu i u njega su ih uputili drugi zdravstveni djelatnici. Stoga možemo pretpostaviti da su pacijenti uključeni u ovu studiju možda bili u većoj mjeri pogođeni bolovima u donjem dijelu leđa nego što biste očekivali od pacijenata koji dolaze u redovitu fizioterapijsku praksu. Ovo može djelomično objasniti zašto nije primijećena klinički značajna razlika. Pacijenti s kroničnom boli često imaju više čimbenika koji utječu na njihove simptome i mogu ne reagirati na liječenje za koje se pretpostavlja da primarno ispravlja biomehaničke abnormalnosti bez rješavanja dodatnih psihosocijalnih komorbiditeta.

Registrirani su neželjeni događaji i zabilježeno je da je "od sudionika koji su završili intervenciju, 69% prijavilo manje nuspojave." Ove manje nuspojave uključivale su povećanje lokalne boli i ukočenosti mišića. Ali nuspojave poput glavobolje, pogoršanja boli u nogama i mučnine koje su također prijavljene postavljaju pitanje mogu li se ti učinci smatrati manjim nuspojavama. Činjenica da se pojavljuju na udaljenom mjestu (u nozi) ili na mjestu koje nije ciljano (glavobolja) tjera nas da u najmanju ruku podignemo obrvu.

Korištenje standardiziranih postupaka i alata bilo je vrlo informativno u ovoj studiji. Međutim, mjerna oprema koja se ovdje koristi nije redovito dostupna u fizioterapijskoj praksi.

Pričaj štreberski sa mnom

Dobre strane koje bilježimo u metodološkom dijelu studije uključuju registraciju protokola i prikaz pregleda protokola u članku. Statističar je bio uključen u analize, a pogreške u podacima o krutosti uklonjene su iz analiza, ali su bile minimalne. Nije bilo lažne intervencije što implicira da se ne može tvrditi da se promatrani ishodi uistinu mogu pripisati samo manipulaciji kralježnice ukočenim ili bolnim segmentima, ali to nije bila svrha ove studije. Veličina uzorka određena je unaprijed na temelju očekivane male, 10%-tne grupne razlike u intenzitetu boli u donjem dijelu leđa između ukočene i bolne skupine. Sekundarni ishodi su opisani, ali nisu pretjerano naglašeni, što je dobro jer se izračun veličine uzorka temelji samo na primarnom ishodu.

S obzirom na mjerenja praga pritiska boli, najprije je testirana udaljena lokacija kako bi se pacijent upoznao s postupkom testiranja, a segmenti su testirani nasumičnim redoslijedom. Korištenje takvih mjerenja praga tlaka boli izvrsna je mjera jer je prethodno pokazano da pokazuje izvrsnu pouzdanost unutar ocjenjivača u populaciji bolova u donjem dijelu leđa. Samo 1 ocjenjivač bio je odgovoran za provođenje testova. Liječnik je bio zaslijepljen za značenje A i B skupina, procjenitelj je bio zaslijepljen za randomizaciju, a pacijent je bio zaslijep za obje.

Nosi poruke kući

Dakle, trebamo li ciljati spinalnu manipulaciju na ukočene ili bolne segmente? Ne samo po sebi. Ova studija nije pokazala razlike u intenzitetu boli u donjem dijelu leđa između skupina koje su primale manipulaciju na najbolnijem ili ukočenom segmentu. Stoga primjena spinalne manipulativne terapije ne bi trebala biti ograničena samo na izazivanje boli ili procjenu ukočenosti. Umjesto toga, budući da smo vidjeli mala smanjenja intenziteta boli u donjem dijelu leđa u obje skupine, može se razmotriti mogućnost korištenja manualne terapije kao dodatnog liječenja.

Referenca

Nim, CG, Kawchuk, GN, Schiøttz-Christensen, B., i O'Neill, S. (2020). Učinak na kliničke ishode pri ciljanju spinalne manipulacije na ukočenost ili osjetljivost na bol: randomizirano ispitivanje. Znanstvena izvješća ,10 (1), 14615.