Osa 2: Kliinisiä helmiä ja neuvoja nuorelta PT:ltä vielä nuoremmille PT:lle

Toivottavasti pidit viime viikon blogiartikkelista "Kliiniset helmet ja neuvot nuorelta PT:ltä vielä nuoremmille PT:lle", jonka kirjoitti tohtori Jarod Hall. Jos teit niin, käy lukemassa hänen artikkelinsa toinen osa!
Löydät Jarodin blogin osoitteesta: http://drjarodhalldpt.blogspot.com.

Pienen aivoriihen ja elämän tarkoituksen pohtimisen jälkeen tulin siihen tulokseen, että jätin ensimmäisestä viestistäni pois muutamia hyviä neuvoja. Tiedän, mitä ajattelet... "Ensimmäinen ei ollut yhtään huono, mutta asiat menevät aina huonompaan suuntaan, kun he tekevät jatko-osan!".

Toivottavasti näin ei ole! Seuraavassa on lyhyt päivitys luetteloon tiedoista, jotka toivoisin tietäväni/ymmärtäväni aloittaessani. Tavoitteeni on ottaa PT:n loistavilta mieliltä oppimani tiedot ja välittää ne eteenpäin ilman vuosien kamppailua, jota se yleensä vaatii, jotta ammatti voi jatkaa etenemistä ja saada ansaitsemansa kunnioituksen. Esittelen teille siis pitemmittä puheitta listani toisen osan:

1. Olen havainnut, että voi olla hyvin vaikuttavaa kysyä potilaalta, mitä hän tarvitsee mielestään parantuakseen. Joskus he sanovat: "Siksi tulin tapaamaan sinua!", jolloin sinulla on mahdollisuus ottaa esiin paras osaamisesi kliinikkona. Joskus he kuitenkin kertovat sinulle, että "tunnen itseni heikoksi ja luulen tarvitsevani X:ää" tai "jos voisin vain keksiä, miten työstää Y:tä, se auttaisi minua". Silloin on hieno tilanne, kun voit antaa potilaalle hoitoa, jonka olet varma, että hän on hyväksynyt, ja samalla voit myydä hänelle muita toimenpiteitä, joista tiedät, että ne ovat fysiologisesti ehkä se, mikä hyödyttäisi häntä eniten.
2. Meidän ei vain ole mahdollista olla supertarkkoja mobilisoinneissamme ja manipuloinneissamme, kuten teille opetettiin koulussa, joten lopettakaa murehtiminen PPIVM:stä ja PAIVM:stä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että kokeneet terapeutit eivät pysty edes tunnustelemaan tarkasti samaa tasoa hyväksyttävällä luotettavuudella, ja manipulaatiotekniikoiden on osoitettu hajauttavan voimaa useille nikamatasoille sekä kavitoivan molemmin puolin. Manuaalisen terapian vaikutukset ovat nykyisten tutkimusten perusteella todennäköisesti paljon yleisempiä kuin erityisiä. Olen kirjoittanut tästä aiheesta postauksen tänne. Joten, kuten viimeisin oppilaani sanoi: "Hitto, olen todella iloinen, että kerroit minulle tämän, koska nyt tiedän, etten ole hullu, kun tunsin itseni huonoimmaksi fysioterapeutiksi ikinä, kun meitä pyydettiin tunnustelemaan kaikki tämä tunnilla, enkä pystynyt!!!".
3. Käytä mahdollisimman paljon kehokontaktia potilaasi kanssa, kun teet manuaalisia tekniikoita, kuten PROM-tekniikkaa, heidän hartioilleen. Liian usein näen terapeuttien, erityisesti nuorten, pitävän potilaan kättä kuin vanhan koulukunnan vesikaivon kampi sen sijaan, että he menisivät lähelle ja saisivat potilaan tuntemaan olonsa turvalliseksi, kun hänen kätensä on käsissäsi.

Mitä järkeä on edes tehdä PROMia, jos potilas vartioi niin pahasti, että et pääse edes lähelle heidän käytettävissä olevaa loppualuettaan, koska he eivät tunne oloaan mukavaksi ja vartioivat. Käytä mahdollisimman monia kosketuspisteitä tukeaksesi heitä ja antaaksesi heidän rentoutua täysin.

4. Olisi luultavasti hyvä ajatus lakata käyttämästä niin paljon aikaa manuaaliseen lihastestaukseen jokaisen oven läpi kävelevän potilaan jokaisen liikkeen testaamiseen. Tiedän, että sinulla on luultavasti ollut kokonainen kurssi goniometriasta ja MMT:stä, mutta todellisuudessa siihen tuhlataan aikaa, jonka voisit käyttää potilaan todellisen liikkumisen arviointiin, terapeuttisen liittouman rakentamiseen tai potilaan kouluttamiseen hänen tilastaan. Onko olemassa aikoja, jolloin MMT on hyvä ajatus? Toki, mutta kokonaisuutena se on ylimitoitettu....ja uskomattoman subjektiivinen 3+:n jälkeen muutenkin.
5. Kokeile käyttää ulkoista ja sisäistä ohjausta. Sen sijaan, että käsket potilasta, jolla on lonkan adduktio ja reisiluun sisäinen rotaatio kyykkyyn/laskeutumisen aikana, pitämään polvet linjassa, yritä käskeä häntä ruuvaamaan jalkansa lattiaan (ulkoinen rotaatio lonkissa) tai jakamaan kuvitteellinen viiva lattiaan kyykyn aikana. Olen käyttänyt useita kertoja hyvin toimivaa temppua, jossa käytetään peiliä ja pisteitä potilaan polvissa ulkoisen visuaalisen palautteen antamiseksi. Ohjeista potilasta estämään pisteitä putoamasta toisiaan kohti. Tai jos kyseessä on 16-vuotias cheerleader, jolla on PFPS ja merkittävä valgus kollapsi hänen R-puolellaan laskeutuessaan cheer-hyppyjen aikana, voisit käyttää hymynaamoja hänen polvissaan ja käskeä häntä olemaan katsomatta niitä toisiinsa laskeutuessaan (tositarina, joka toimi hyvin).
6. Opettele, mitä nocebo tarkoittaa, ja yritä parhaasi mukaan välttää luomasta tilannetta, jossa nocebo-vaikutus on olemassa. Lakkaa käyttämästä sanoja kuten tyrä, pullistuma, lävistetty, kulunut, rappeutunut jne. ja korvaa ne sen sijaan sanoilla ärtynyt, herkkä ja "x" suunnan uhkaama. Nämä korvaavat sanat antavat potilaalle vaikutelman ohimenevästä ongelmasta. Ongelma, joka VOI ja SAA parantua
7. Lopeta kertomasta ihmisille, että heidän ytimensä on epävakaa... Todennäköisesti se ei ole... Ytimen vakauttaminen ei ole osoittanut olevan parempaa kuin yleinen harjoittelu alaselkäkivun hoidossa lukuisissa tutkimuksissa. Puhumattakaan siitä mahdollisesta nocebo-vaikutuksesta, joka aiheutuu siitä, että potilaat kuvittelevat heikon, horjuvan ja nynnyn selkärangan. Yritä sen sijaan miettiä alaselkäkipuihin tarkoitettuja harjoituksia sellaisissa luokissa, jotka vähentävät uhan havaitsemista (toistuvat liikkeet, hermojen liukumiset, asento), jotka tutkivat uusia liikkeitä (kyynärpäiden varassa makuuasennossa, kissa-kameli, lantion kallistukset jne.) ja jotka saavat potilaan liikkumaan ja kuormittavat/haastavat systeemiä (kyykkyjä, kuolleiden nostoja, käänteistä hyperiä, kaapelin vastustaamia kiertoja jne.).
8. Faskia ei ole maaginen - se on mielenkiintoinen kudos ja todennäköisesti sillä on joskus merkitystä kivun tai toimintahäiriön syntymisessä, mutta se ei todellakaan ole ihmelääke, jollaiseksi se on viime vuosina tehty..... Ai niin, etkä voi vapauttaa sitä, kuten sinulle on niin jyrkästi opetettu. Jopa "fascian isä" on kyllästynyt kaikkeen sitä ympäröivään hypeen ja markkinointikikkailuun.

"Olen kyllästynyt sanaan 'fascia'. Olen mainostanut sitä 40 vuoden ajan - minua kutsuttiin jopa "faskian isäksi" New Yorkissa (se oli ystävällisesti tarkoitettu, mutta...) - nyt kun "faskiasta" on tullut muotisana ja sitä käytetään kaikkeen ja kaikkeen, vetäydyn siitä taaksepäin huippunopeudella. Faskia on tietenkin tärkeä, ja ihmisten on ymmärrettävä sen merkitys biomekaniikan kannalta, mutta se ei ole ihmelääke, vastaus kaikkiin kysymyksiin, eikä se tee puoliakaan niistä asioista, joita jopa jotkut ystäväni väittävät sen tekevän."

-Tom Meyers (fascian isä)

9. Jos lihas tuntuu todella "kireältä", se on harvoin se lihas, jonka liikkuvuus on rajoittunut. Useimmiten tämä kireyden tunne johtuu vain keskushermoston käsityksestä, joka perustuu periferiasta saatuihin tietoihin. Kyse voi olla lihasheikkoudesta, vähentyneestä hermoliikkuvuudesta tai uhan havaitsemiseen perustuvasta suojautumisesta, kuten nivelten hypermobiliteetista. Vähennä uhkaa tai vahvista kudosta, niin koettu kireys vähenee. Työskentelen säännöllisesti baletin ammattitanssijoiden kanssa, jotka eivät ole mitenkään tiukkoja. He tulevat kuitenkin säännöllisesti luokseni ja valittavat lonkka-, nilkka-, vasikka-, niska- ym. kireydestä. He kertovat, että heidän liikkeensä tuntuvat ahtailta ja rajoitetuilta, mutta he voivat liikkua kauniisti liikeradoilla, joista useimmat meistä eivät voisi edes uneksia. Neuraaliset mobilisointitekniikat sekä lihaksen asettaminen löysään asentoon lujalla, mutta ei kivuliaalla paineella tekevät yleensä ihmeitä vähentääkseen uhkana koettua uhkaa ja "kireyttä", jonka vuoksi nämä tanssijat tulevat luokseni.
10. Tärkein asia, jonka voit tehdä loukkaantuneelle juoksijapotilaallesi, on saada hänet monipuoliseen vahvistusohjelmaan....period... vahvempi järjestelmä kestää enemmän voimaa vähemmällä hajoamisella.
11. Juoksijoilla, joilla on kroonisia ongelmia, kuten mediaalinen sääriluun rasitusoireyhtymä tai PFPS (ykkös- ja kakkosjuoksuvammat), pelkkä askeleen lyhentäminen ja askeltiheyden lisääminen voi vaikuttaa valtavasti. Tämä saa heidän jalkansa iskeytymään suoremmin alleen ja auttaa vähentämään maan reaktiovoimia distaalisesti ja lisäämään työn kuormitusta proksimaalisesti isommille ja vahvemmille lihaksille. Tavoittele syketaajuutta, joka on yli 160 lyöntiä minuutissa.
12. Etujalkaisku lisää yleensä voiman jakautumista jalkaterään, nilkkaan ja vasikkaan, kun taas keski- tai takajalkateräisku siirtää enemmän voimaa polveen ja lonkkaan. Lyömiskuvioiden vaihtaminen ajoittain voi olla hyväksi, jotta eri kudokset voivat "levätä".
13. Potilaan kokema mukavuus on tällä hetkellä paras neuvo, jonka voimme antaa kengän valinnasta juoksuun liittyvien vammojen vähentämiseksi.

• Mündermann A, Stefanyshyn DJ, Nigg BM. Kengänpohjallisten mukavuuden ja antropometristen ja sensoristen tekijöiden välinen suhde. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(11):1939-45.
• "Erimuotoiset ja -materiaaliset kenkäpehmusteet, jotka ovat mukavia, voivat vähentää vammojen esiintymistiheyttä. Tämän tutkimuksen tulokset osoittivat, että kohdekohtaiset ominaisuudet vaikuttavat kengänpohjallisten mukavuuskäsitykseen."
• Ryan MB, Valiant GA, Mcdonald K, Taunton JE. Kolmen eri jalkineiden vakauden tason vaikutus naisjuoksijoiden kiputuntemuksiin: satunnaistettu kontrollitutkimus. Br J Sports Med. 2011;45(9):715-21.
• "Tämän tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että nykyinen lähestymistapa, jossa kengän pronaation säätöjärjestelmiä määrätään jalkatyypin perusteella, on liian yksinkertainen ja mahdollisesti vahingollinen."
• Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI, et al. Vammoja vähentävä tehokkuus, kun juoksukenkiä jaetaan jalkaterän muodon perusteella merijalkaväen peruskoulutuksessa. Am J Sports Med. 2010;38(9):1759-67.
• "Tämä prospektiivinen tutkimus osoitti, että kenkien määrittäminen jalkapohjan pinnan muodon perusteella ei juurikaan vaikuttanut vammoihin, vaikka muut vammojen riskitekijät otettiin huomioon."
• Nielsen RO, Buist I, Parner ET, et al. Jalkaterän pronaatio ei liity lisääntyneeseen loukkaantumisriskiin neutraalikenkiä käyttävillä aloittelevilla juoksijoilla: 1-vuotinen prospektiivinen kohorttitutkimus. Br J Sports Med. 2014;48(6):440-7.
• "Tämän tutkimuksen tulokset ovat ristiriidassa sen laajalle levinneen käsityksen kanssa, jonka mukaan jalkaterän kohtalainen pronaatio liittyy lisääntyneeseen loukkaantumisriskiin aloittelevilla juoksijoilla, jotka aloittavat juoksun neutraalilla juoksukengällä."
• Lisäksi ilmaantuvuus-aste-ero/1000 juoksukilometriä osoitti, että pronaattoreilla oli huomattavasti vähemmän vammoja/1000 juoksukilometriä, -0,37 (-0,03-0,70), p=0,03, kuin neutraaleilla.

14. Nykyisten tutkimusten mukaan niillä, jotka juostessaan "pronaattivat liikaa", on itse asiassa pienempi riski saada juoksuun liittyviä vammoja....luit kyllä oikein. Ks. edellä mainittu tutkimus numerossa 12.

15. Jos olet kiinnostunut työskentelemään juoksijoiden kanssa, tutustu Chris Johnsoniin ja Tom Goomiin ja seuraa heitä heti. Zeren PT ja runningphysio.
16. Selitä potilaalle kipu kotihälytysjärjestelmän avulla. Hälytys laukeaa, jos se havaitsee vaaran, aivan kuten aivot tuottavat kipua, jos ne havaitsevat uhan. Jatkuvan kivun aikana hälytysjärjestelmän laukaisu voi olla hyvin helppoa. Sen sijaan, että jonkun pitäisi rikkoa ikkuna hälyttimen laukaisemiseksi, tuulen tarvitsee vain puhaltaa etupihan ruohikkoon. Samoin sen sijaan, että kudosvaurio tapahtuisi tai jokin fyysisesti olisi "vialla" ja aiheuttaisi kipua, pienimmätkin liikkeet voivat laukaista hälytysjärjestelmän ja aiheuttaa tarpeetonta kipua. Tämä analogia on yleensä hyvä jäänmurtaja, kun potilaiden kanssa puhutaan syvällisemmin kiputiedeasioista.
17. Hälytysjärjestelmäanalogiaa voidaan viedä vielä pidemmälle, ja sitä voidaan käyttää selittämään kivun leviämistä tai kipua kehon muissa paikoissa. Jos olisit poissa kaupungista ja hälytyslaite laukeaisi, etkä olisi paikalla sammuttamassa sitä, on todennäköistä, että hälytys herättäisi naapurit. Vastaavasti, jos kehon hälytysjärjestelmä soi jatkuvasti, on todennäköistä, että voit "herättää naapurisi" ja alkaa kokea kipua alkuperäistä aluetta laajemmalla alueella tai jopa vanhoilla vamma-alueilla, joille aivot ovat aiemmin kehittäneet neurotunnisteen kivun tuottamiseksi.
18. Selitä piiskaniskuvammat potilaille useina pieninä nilkan nyrjähdyksinä niskassa. Ei mitään erittäin pelottavaa, mistä pitäisi olla huolissaan. Useimmilla potilailla on ollut nilkan nyrjähdys ja he ovat parantuneet siitä hyvin ilman jäännöskipuja. Luottamus ja varmuus paranemisesta ovat tärkeämpiä kuin mikään muu, mitä voit tehdä varhaisessa vaiheessa potilaan hyväksi ruoskaniskuvamman jälkeen.
19. Yritä KAIKKEA, mitä voit saada potilaan kivuttomaksi 3 kuukauden kuluessa piiskaniskuvammasta, sillä niillä, joilla on kipua kolmen kuukauden kuluttua, on melkein aina kipua vielä 2 vuoden kuluttua... kauan sen jälkeen, kun kudos on parantunut. Tutkimukset osoittavat, että 30-40 prosentilla potilaista, joilla on piiskaniskuvamma, kipu on jatkuvaa. Nämä ihmiset tarvitsevat apuamme, ja he tarvitsevat ehdottomasti kipututkimusta, koska voitte olla varmoja siitä, että heidän hermostonsa ovat sekaisin.
20. Nykyisten todisteiden perusteella "triggerpisteitä" voi olla olemassa tai sitten ei (paljon todennäköisemmin ei... ainakaan perinteisen määritelmän mukaan), joten lopeta selittämästä potilaillesi, että heillä kaikilla on miljoona triggerpistettä. Jopa tekijät Travell ja Simons eivät päässeet yksimielisyyteen liipaisupisteen sijainnista, sillä tarkkuus oli 3,3-6,6 cm:n luokitteluvirheitä lähempänä. En sano nyt suoraan, että laukaisupistettä ei ole olemassa, mutta sanon, että jos se on olemassa, se ei ole aivan niin selväpiirteinen kuin meille opetetut perusselvitykset. Jos se on olemassa, sillä on todennäköisesti paljon enemmän tekemistä jonkinlaisen PNS:n ja/tai CNS:n herkistymisen kanssa, joka johtuu uhan havaitsemisesta ja joka johtaa paikallisiin neurofysiologisiin muutoksiin tietyssä perifeeristen hermojen ryhmässä. Jos siis neulominen toimii enemmän kuin vahva lumelääke (ja tämä on suuri jos), neulojen sijoittaminen laukaisupisteeseen ei luultavasti ole tarpeen. Jos neulomisella on vaikutuksia, kyse on todennäköisesti enemmänkin hermoston globaalista muutoksesta kuin paikallisesta hermo-lihasliitoksesta. (Tämä on henkilökohtainen mielipide, joka perustuu nykyiseen käsitykseeni kirjallisuudesta. Voit vapaasti olla eri mieltä!)
21. Haasta potilaasi, erityisesti vanhemmat potilaat. Älä lankea keltaisen therabandan ansaan! Heidän järjestelmänsä pystyvät yhä mukautumaan, ja ne saattavat yllättää sinut sillä, mihin ne pystyvät. Parempi vielä, he voivat yllättää itsensä!
22. Jos haluat tehdä itsellesi nimeä yhteisössäsi, ole erilainen. Älä ole sama vanha väsynyt PT, joka toimii autopilotilla. Ole erilainen kouluttamalla potilaitasi. Koulutus saa potilaat panostamaan kuntoutukseensa, ymmärtämään, miksi he tekevät sitä, mitä olet neuvonut, ja heillä on syy tehdä harjoituksia. Tämä johtaa parempiin parannuksiin ja useampiin lähetteisiin. Sana leviää nopeammin kuin luuletkaan.
23. Tämä saattaa ärsyttää joitakin, mutta suosittelen, että yrität kovasti olla terve ja suhteellisen hyvässä kunnossa. En nyt puhu siitä, että sinun pitäisi saada Arnold tai mitään, mutta tutkimukset osoittavat, että ihmisillä saattaa kestää alle sekunnin tehdä sinusta ensivaikutelma ulkonäön perusteella. Mielenkiintoista on myös se, että on yllättävän vaikeaa muuttaa tehtyä välitöntä johtopäätöstä. Potilaan voi olla paljon helpompaa uskoa määräämiisi harjoituksiin, jos näyttää siltä, että tiedät jotain liikunnasta ja että voit helposti tehdä sen, mitä pyydätkin heiltä. Tämä sama lähtökohta käy ilmi, kun kaikki kysyvät salilla treenineuvoja salilla olevalta, ilmiömäisen geneettisen perimän omaavalta kaverilta, vaikka tämä ei välttämättä tiedä puoliakaan niin paljon kuin nurkassa istuva laiha kaveri, joka tekee töitä pyllyllään. Se näkyy jälleen, kun julkkikset antavat terveysneuvoja. Jenny McCarthy= 'nuff said. Vain siksi, että he näyttävät hyvältä ja että yleisö katsoo heitä, ihmiset pitävät heidän sanomisiaan evankeliumina. Loppujen lopuksi voit ehkä saada potilaasi helpommin kiinni, jos näytät siltä kuin olisit.
24. Ei ole olemassa luetteloa luonnostaan "huonoista" harjoituksista. On olemassa tiettyjä harjoituksia, joita tiettyjen ihmisten ei pitäisi tehdä loukkaantumisen, kyseisen harjoituksen suorittamiseen tarvittavan liikkuvuuden puutteen, anatomisen poikkeavuuden tai harjoituksen huonon hallinnan vuoksi. Se, että jokin harjoitus on huono yhdelle tai muutamalle ihmiselle, ei tarkoita, että se sopii kaikille. Keho on dynaaminen järjestelmä, joka mukautuu ajan mittaan tasaisesti turvalliseen progressiiviseen ylikuormitukseen. Kuolleiden nostot eivät ole huonoja, syväkyykky ei ole huono, olkapääpunnerrus ei ole huono, rutistukset eivät ole pahoja, hyvät aamut eivät revi selkääsi kahtia, eivätkä polven ojennukset ole huonoja. He tarvitsevat vain tarvittavaa liikkuvuutta, hallintaa ja progressiivista kuormitusta.
25. Älä enää pakota potilaitasi tekemään kaikenlaisia harjoituksia ylösalaisin olevalla Bosulla. Se ei lisää EMG:tä, eikä sillä ole mitään erityispiirteitä, jotka siirtyisivät mihinkään "toiminnalliseen" elämään. Vanha niitti koulutuksen spesifisyydestä on edelleen hyvin tärkeä. Kehitä voimaa ja harjoittele varsinaista taitoa suorituskyvyn parantamiseksi.

26. Kun urheilija palaa urheiluun ACL-rekonstruktion jälkeen, yhden jalan hyppy tai Ybalance ei ole tarpeeksi spesifinen suoritettavaksi yksinään. Urheilijat väsyvät, ja väsymys johtaa kontrollin pettämiseen. Väsytä heitä helvetisti simuloidaksesi pelitilannetta ja testaa heidät sitten, jotta saat paremman käsityksen siitä, miltä he todella näyttävät palattuaan urheiluun.
27. Älä luota siihen, että VBI-asentotestaus saa sinut tuntemaan olosi mukavaksi ja että olet tarkistanut kohdunkaulapotilaan laatikon. VBI-asentotestaus on parhaimmillaankin keskinkertainen ja saattaa itse asiassa rasittaa nikamavaltimoa enemmän kuin HVLAT. Vankka oirehistoria ja sydänhistoria ovat paljon tärkeämpiä, kun kaularangan seulonta tehdään ennen toimenpidettä.
28. Jos olet kiinnostunut voimasta ja kunnosta, tutustu Brad Schoenfeldiin, Bret Contrerasiin, Andrew Vigotskyyn ja Chris Beardsleyyn.
29. Jos olet kiinnostunut ravitsemuksesta, etsi Alan Aragon, James Fell ja Spencer Nadolsky.
30. Lopuksi kehotan teitä voimakkaasti oppimaan pitämään hyvästä oluesta. Kaikki tietävät, että kaikki hyvät PT:t pitävät käsityöläisoluesta... ja tiedättehän, verkostoitumisesta ja muusta...

Kiitos vielä kerran lukemisesta! Haluaisin mielelläni kuulla ihmisten palautetta näistä "helmistä".

-Jarod Hall, PT, DPT, CSCS